Transcript Casus massale longembolieën

Casus stolling
Onderwijsdag JNVvH zaterdag 27 maart ‘10
Karin van Galen
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Casus: vrouw 66jr
• RvK: acute dyspnoe na opstaan
• VG: DVT, gedilateerde cardiomyopathie
• LO: RR 85/55, p 138, AF 30x, gebruik hulp AHspieren, S 100% met 15 ltr O2, CVD n.t.b.
– Pulm: basaal gedempte percussie en ↓ AG
– Cor: gr III holosyst souffle apex, gallopritme
– Extr: veneuze insufficiëntie
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
DD?
• (Massale) LE
• Decompensatio cordis met FW en BW failure
– Bij progressie cardiomyopathie
– Myocardinfact
Galopritme
-gedecompenseerd (li) hartfalen
– Klepruptuur
•
•
•
•
Harttamponade
Aorta-dissectie
Pulmonale hypertensie
Constrictive pericarditis
Holosystolische souffle apex:
-mitralis insufficiëntie
-tricuspidalis insufficiëntie (4-5L)
-groot VSD (hele precordium)
-AOS, PS, ASD (2-3L cresc-decresc)
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Diagnostiek bij verdenking LE?
•
•
•
•
•
•
•
X-thorax: alternatieve diagnose
E.c.g.: verhoogde rechtsbelasting, alternatieve diagnose
Lab: inclusief troponine, BNP, stolling
Bloedgas: ↓PaO2, P(A-a)O2, acidose
Echo distale extremiteiten
VQ scan
Wells score +/- d-dimeer en/of CTa
– Uitzonderingen?
• Zwangeren, kinderen, nierinsufficiëntie
• Waarde bij verdenking recidief LE?
• Hemodynamisch instabiele patiënt
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Wells score
v
v
v
Longembolie onwaarschijnlijk bij scores < 4.0 en waarschijnlijk bij >4.0
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Verschilt uw diagnostiek in deze
casus?
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Echo cor
• Bij hoge pre-test probability bruikbaar om longembolie
aan te tonen
• Snel beschikbaar, bed-side, mogelijkheid follow-up
• Een normale hartecho zonder RV overbelasting sluit LE
als oorzaak van shock uit
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Echocardiografische bevindingen bij
hemodynamisch belangrijke LE?
– RV-dilatatie > 27 mm, toegenomen RV/LVdiameterratio
– RV (lokale) hypokinesie
– Septum shift, paradoxale septum beweging
– Gedilateerde proximale pulmonale arterieën
– TI-lekstroomsnelheid > 2,7 m/s
– Soms trombus direct te visualiseren in centrale
pulmonale vaten of rechterharthelft
• TEE hogere sensitiviteit
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Vragen aan de cardioloog?
•
•
•
•
Mate van rechtsbelasting
Thrombus zichtbaar ter bewijs diagnose LE
Open foramen ovale, TI
Vergelijk eerdere echo bevindingen
– Follow up na evt thrombolyse
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Massale longembolieën: onderscheid
niet-massaal?
• Anatomisch massaal
– >50% obstructie v/d pulmonale vasculatuur of
occlusie≥2 lobaire arteriën
• Klinisch massaal
– Hemodynamisch significant
• Variërend van hypotensie tot hartstilstand
• Syst RR< 100 mmHg, al dan niet gepaard gaand met
shockverschijnselen
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Behandeling?
• Heparine alvast starten in afwachting van bevestiging
van de diagnose
– NB cave dissectie
• Bij hemodynamische instabiliteit thrombolyse
overwegen
• Bij recidief VTE overwegen gedurende langere, mogelijk
onbepaalde tijd VKA
– Bij recidief VTE> 1jr na staken antistolling VKA gedurende
een jaar overwegen
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Contraïndicaties thrombolyse?
• ‘Absoluut’
– Hemorrhagisch CVA
– Intracraniële/-spinale
pathologie/maligniteit/
OK<2mnd
– Grote interne
bloeding<6mnd
• Relatief
–
–
–
–
–
–
Oncontr. HT>200/110
CVA<2mnd
Hemor diathese, ↓trombo
Acute pancreatitis
Bact. endo-/pericarditis
Recent trauma/OK/
bloeding /art punctie
– Oesophagusvarices
– Zwangerschap
– A/V malformatie
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
Verder onderzoek?
• Indien persisterende dyspnoeklachten na behandeling
– Onderzoek naar chronische tromboembolische pulmonale
hypertensie (CTEPH)
• Onderzoek naar onderliggende maligniteit
– Anamnese, LO, beperkt LAB
– Routine CT en mammografie lijkt niet zinvol
• Stollingsonderzoek alleen bij kinderen
– Overwegen bij sterk belaste FA
– LAC
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands
VU University Medical Center
Amsterdam The Netherlands