Transcript Предавање 9

FIZIOLOGIJA SRCA
SRČANI CIKLUS
AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA
ARTERIJSKI PULS
ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK
Prof. dr Vladimir Jakovljević
Predsednik Društva fiziologa Republike Srbije,
Council Member International Atherosclerosis Society
Sreda, 27. 11. 2013. god
Kardiovaskularni sistem čoveka čine srce i krvni sudovi ( arterije,
arteriole, kapilari, venule i vene)
Srce je organ (pumpa) čija je uloga da pumpa krv u arterije i dalje
krvne sudove.
Sastoji se iz dve pumpe:
- Desne polovine srca – pumpa krv u pluća (mali krvotok)
- Leve polovine srca – pumpa krv kroz periferne organe (veliki
krvotok)
Anatomski, srčani mišić ( miokard ) je sastavljen od mišićnih ćelija.
Spolja = fibrozna membrana (perikard)
Iznutra = sloj endotelnih ćelija (endokard)
Građa srca:
1. Dve pretkomore
2. Dve komore
3. Četiri zalistka
1. Atrioventrikularni
- trikuspidni ( tri kuspisa)
- mitralni ( dva kuspisa)
2. Semilunarni
- zalistak aorte
- zalistak plućne arterije
Uloga zalistaka
- Atrioventrikularni zalisci (AV) sprečavaju vraćanje krvi za
vreme sistole iz komora u pretkomore
- Semilunarni zalisci sprečavaju vraćanje krvi za vreme
dijastole iz aorte i plućne arterije u komore.
Zalisci se pasivno otvaraju i zatvaraju.
Zatvaranje je prema gradijentu pritiska.
Uloga papilarnih mišića = vuku zaliske u komore da se za
vreme sistole komora zalisci ne mogu previše izbočiti u
pretkomore
SRČANI CIKLUS
’’AKO SRCE SVAKODNEVNO MOŽE DA OSTVARI
OKO 100.000 OTKUCAJA ONDA I MI MOŽEMO DA
NAUČIMO OSNOVE SRČANOG CIKLUSA’’
Srčani ciklus – period od početka jedne kontrakcije do
početka druge kontrakcije
Sastoji se od:
sistole (kontrakcije)
dijastole (relaksacije)
-period SISTOLE označava kontrakciju komora,
(izbacivanje krvi u pluća/aortu)
- period DIJASTOLE označava relaksaciju komora,
(punjenje komora krvlju iz pretkomora)
Trajanje srčanog ciklusa – oko 0.8 sekundi (frekvenca 70-80/min)
sistola komora – 1/3 vremena – 0.3 sekundi
dijastola komora – 2/3 vremena – 0.5 sekundi
SISTOLA KOMORA (0.3 s):
1. Faza izovolumetrijske kontrakcije (0.05 s)
2. Faza izbacivanja krvi (0.25 s)
- faza brzog izbacivanja
(brze ejekcije)-0.1 s
-faza sporog izbacivanja-0.15 s
•
Faza izovolumetrijske
kontrakcije:
•
Započinje nakon
pojave QRS
kompleksa (EKG
zapis)
AV zalisci se zatvaraju
Nastanak 1 srčanog
tona
Nagli porast pritiska u
komori
•
•
•
•
Faza izbacivanja
krvi (ejekciona
faza):
•
Pritisak u komori
dostiže maksimalnu
vrednost
Otvaranje aortne
valvule
Zapremina krvi u
komori naglo pada
Pojava T talasa
(EKG zapis)
•
•
•
DIJASTOLA KOMORA (0.5 s):
1.
2.
3.
4.
5.
Protodijastolična faza (0.04 s)
Faza izovolumetrijske relaksacije (0.08 s)
Rana faza brzog punjenja (0.09 s)
Faza laganog punjenja ili dijastaza (0.19 s)
Presistolična faza - kasna faza brzog
punjenja (0.1 s)
•
Protodijastolična
faza:
•
Momenat (40 ms)
promene toka krvi iz
aorte u levu komoru
Započinjanje
nastanka 2 srčanog
tona
•
•
Faza
izovolumetrijske
relaksacije:
•
Zatvaranje
semilunarnih
valvula, a AV valvule
se još nisu otvorile
Nastanak 2 srčanog
tona
Nagli pad krvnog
pritiska u komorama
(najmanji pritisak u
toku srčanog
ciklusa)
Najmanji volumen
krvi u komorama
•
•
•
•
Faza naglog
punjenja:
•
Otvaranje AV
valvula
Krv prelazi iz
pretkomora u
komore
Nastanak 3 srčanog
tona
•
•
•
Faza laganog
punjenja-dijastaza:
•
Najduža faza
srčanog ciklusa
Punjenje komora se
nastavlja, ali sporije
Bitno je uslovljena
srčanoim
frekvencom
•
•
•
Presistolična faza kasna faza brzog
punjenja:
•
Opisana je P
talasom (EKG zapis)
Pojava a talasa na
flebogramu
Punjenje komore
izazvano
kontrakcijom
pretkomora dovodi
do nastanka 4
srčanog tona
•
•
MINUTNI VOLUMEN SRCA (MV)
(Minutni volumen srca je zapremina krvi koju srce ispumpa tokom jednog minuta
(u miru iznosi 4-6 L/min), jednaka je proizvodu udarnog volumena i frekvencije
srca)
Frekvencija srca
Preload
Minutni
volumen
Kontraktilnost
Afterload
Energija srčane kontrakcije:
masne kiseline, glukoza, laktati
Efikasnost srčane kontrakcije:
Tokom kontrakcije srčanog mišića, najveći deo hemijske energije
se pretvara u toplotu, a mnogo manji u sam rad mišića. Odnos
ispoljenog rada i utrošene hemijske energije se zove efikasnost
srčane kontrakcije, ili efikasnost srca. Maksimalna efikasnost
normalnog srca je 20-25 %. Kod srčane insuficijencije
efikasnost srca može pasti čak na 5-10 %.
REGULACIJA RADA SRCA
a) Autoregulacija srčanog rada (Frank-Starlingov zakon)
Otto Frank 1865 - 1944
Ernest Henry Starling 1866 –1927
б) Autonomni nervni sistem (simpatički i parasimpatički nervi)
Autoregulacija srčanog rada
Frank-Starlingov zakon:
U fiziološkim granicama srce će ispumpati svu krv koja u
njega dođe, ne dozvoljavajući da se prevelika količina krvi
nakuplja u venama.
-Kod povećanog dotoka krvi mišić se više istegne a istegnuti mišić (u
fiziološkim granicama) će se kontrahovati jačom silom, zato što su
onda aktinski i miozinski filamenti u optimalnom stepenu preklapanja
za razvoj kontrakcije.
-Istezanje zida desne pretkomore povećava srčanu frekvenciju čak za
10-20%.
Autonomni nervni sistem
(simpatički i parasimpatički nervi)
- kontrola frekvencije i snage srčane kontrakcije
AUSKULTACIJA SRČANIH TONOVA
• Auscultatio – osluškivanje
• Način fizičkog pregleda naročito kod bolesti
respiratornog i KVS
• U početku se vršilo direktno, oslanjanjem uha
na telo – direktna auskultacija
• Kasnije – stetoskop – indirektna auskultacija
• Mirna prostorija, prijatno zagrejana
• Osoba stoji, leži ili sedi
ISTORIJAT
Rene Teofil Laenek 1781.-1826.
• Francuski lekar
• Problem??? Mlada pacijentkinja sa srčanim
problemima
• Inspiracija!!! Deca koja se igraju sa
dugačkom drvenom cevi
• 1816. godine prvi drveni stetoskop
ŠTA SE ČUJE?
• SRČANI TONОVI
• SRČANI ŠUMOVI
ČIME SE SLUŠA?
• Stetoskop (slušalice)
• Zvono – tonovi i šumovi
niže frekvencije
• Membrana – viša
frekvencija
GDE SE SLUŠA?
• Grudni koš –
prekordijum
• Auskultacijske
tačke
Srčani tonovi
• Prvi srčani ton (S1)
• Drugi srčani ton (S2)
• Treći srčani ton (S3)
• Četvrti srčani ton (S4)
Prvi srčani ton – sistolni ton (S1)
•
•
Mišićno-valvularnog porekla
Nastaje na početku kontrakcije komorasignal je početka sistole komora
• U njegovoj manifestaciji particira:
a. Zatvaranje AV valvula-glavna komponenta
b. Vibracije zida komora i krvi
c. Zatezanje horda tendinea i kontrakcija
papilarnih mišića
Drugi srčani ton – dijastolni ton (S2)
• Valvularnog porekla
• Formira se naglim zatvaranjem
semilunarnih valvula
• Nastaje na samom početku dijastole
komora-signal je kraja sistole i početka
dijastole
• Fenomen ‘rascepljenosti S2’ – usled ne
istovremenog zatvaranja aortne i
pulmonalne valvule
Treći srčani ton (S3)
• Nastaje u fazi ranog punjenja- dijastola
• Nastaje vibracijom zida komora usled naglog
brzog ulaske krvi u njih
• Kod odraslih se normalno ne čuje
• Može se čuti u dece koja imaju tanak zid
grudnog koša
Četvrti srčani ton (S4)
• Nastaje u fazi sistole atrija- dijastola
• Uzrokovan je oscilacijama krvi i zidova
komora
Auskultacija i registrovanje srčanih tonova
• Pri auskultaciji srca čuju se (uglavnom)
dva srčana tona: S1 (‘lab’) i S2 (‘dab’)
• Veoma retko se može čuti i S3
• Nastaju prenošenjem zvučnih vibracija
srca, velikih krvnih sudova, kroz okolna
tkiva do zida grudnog koša
• Auskultacija srčanih tonova se vrši na
auskultacijskim tačkama ili mestima
auskultacije srčanih tonova
Auskultacija i registrovanje srčanih
tonova
1. Mitralno ušće se prvo sluša na iktusu
srca, u petom interkostalnom prostoru
na 1 cm medijalno od medioklavikularne
linije (projeksija vrha srca)
2. Aortno ušće se sluša u drugom
desnom interkostalnom prostoru,
parasternalno
3. Pulmonalno ušće se auskultuje u
drugom levom interkostalnom prostoru,
parasternalno
4. Trikuspidalno ušće se na kraju sluša
na anatomskoj projekciji u visini spoja
petog desnog rebra za sternum i/ili na
ksifoidnom nastavku sternuma
5. Erbova tačka-spoj trećeg rebra za levu
ivicu sternuma; važno pri analizi sistolnih
i dijastolnih šumova baze srca
VEŽBA:
ARTERIJSKI PULS
ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK
Arterijski puls
Arterijski puls = ritmičke oscilacije zida arterija
prouzrokovane ritmičkim oscilacijama pritiska u tim
arterijama.
Pulsne oscilacije arterijskog zida započinju u početnom delu
aorte , kako se pritisak širi dalje uzrokuje oscilacije distalnih
krvnih sudova (puls)
Zbog elastičnosti i rastegljivosti k. sudova pritisak se ne
prenosi trenutno na kapilare.
Brzina širenja oscilacija:
Aorta 3-5 m/s
Velike arterije 7-10 m/s
Manje arterije 15-35 m/s
Pulsne oscilacije pritiska u arterijama mogu se
izučavati:
- DIREKTNO – uvlačenjem šuplje igle u arteriju, a ritmičke
promene se registruju pomoću transdjusera
-INDIREKTNO – palpacijom arterija na različitim (tipičnim)
mestima
-A carotis communis – ispod donjeg kraja tireoidne
hrskavice,na medijalnoj ivici m. sternokleidomastoideus -a
-A. Brachialis – sulcus bicipitalis medialis u sredini nadlaktice
-A. Radialis – sulcus a.radialis
-A. Femoralis – ispod lig.inguinale,na sredini između spinae
iliaca – e i simfize
-A. Poplitea – fossa poplitea
-A. Tibialis posterior – na sredini između maleolus medialis
tibiae i Ahilove tetive
-A. Dorsalis pedis – na grebenu stopala
Shematski
prikaz
određivanja
pulsa na
najznačajnijim
mestima
Fiziološki opseg pulsa 60 -100 / minut
< 60 – bradikardija
>100 – tahikardija
Kvaliteti pulsa:
1. Frekvenca ( pulsus rarus / frequentum)
2. Ritam ( p. irregularis / regularis)
3. Veličina ( p. magnus / parvus)
4. Tvrdoća ( p. durus / mollis)
5. Brzina ( p. celer / tardus)
Klinički značaj!!!
Arterijski krvni pritisak (TA)
Arterijski krvni pritisak = sila kojom krv deluje na jedinicu
površine zida arterije (mmHg ili Pa)
Krv se kreće kroz sistem krvnih sudova pod uticajem pritiska
kojim srce kao pumpa istiskuje krv u cirkulaciju
Pritisak je najveći u aorti i opada do arteriola, kapilara, dok je u
venama skoro jednak nuli ili negativan.
Arterijski krvni pritisak (TA)
Dva glavna faktora uzrokuju arterijski krvni pritisak:
1.Mehanička aktivnost leve komore srca,čiji je učinak
MINUTNI VOLUMEN SRCA (MV)
2.PERIFERNI OTPOR proticanju krvi, naročito otpor arteriola
(PO)
TA = MV* x PO
* Potrebna je normalna količina krvi u cirkulacijskom sistemu
Za određivanje MV potrebna je:
-Normalna pumpna sposobnost srca
-Normalna količina krvi
-FIZIOLOŠKA VREDNOST MV – oko 5 L/min
Za određivanje normalnog PO potrebni su:
-Normalan nervni vazokonstriktorni tonus arteriola
-Normalna viskoznost krvi
Promena bilo kog faktora dovodi dopromena TA (hipotenzija /
hipertenzija)
Sistolni pritisak –
vrednost krvnog pritiska koja nastaje u arterijama u trenutku sistole,
prilikom izbacivanja udarnog volumena iz leve komore u cirkulaciju
(vrednost pritiska pri kojoj se pojavljuje prvi ton nad brahijalnom
arterijom tokom merenja krvnog pritiska)
Dijastolni pritisak –
krvni pritisak u arterijama tokom dijastole (vrednost pritiska pri kojoj
iščezavaju tonovi nad brahijalnom arterijom)
Povećanje dijastolnog pritiska je (skoro) uvek posledica
povećanja PO.
Tabela 1. Klasifikacija krvnog pritiska za odrasle osobe (od 18 godina i starije)
Kategorija
Sistolni pritisak
(mmHg)
Dijastolni pritisak
(mmHg)
< 130
< 85
130-139
85-89
Prvi stadijum
140-159
90-99
Drugi stadijum
160-179
100-109
Treći stadijum
180-209
110-119
≥ 210
≥ 120
Normalan krvni pritisak
Visok normalan krvni
pritisak
Hipertenzija
Četvrti stadijum
Merenje arterijskog pritiska
1. Direktno
2. Indirektno:
- Sfingmomanometar sa manžetnom
- Palpacioni metod
- Auskultacioni metod- Korotkovljevi
tonovi (1905. g.)
HVALA NA PAŽNJI !