Transcript T. Fait - Intrapartální monitoring plodu

Intrauterinní sledování plodu v
průběhu porodu
MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Peripartální hypoxie
• Hypoxicko - ischemická encefalopatie
-
Edukační problémy
- Abnormální vývoj
- Těžký handicap – azylový pobyt
• Smrt plodu
Prevence hypoxie
plodů/novorozenců
•
•
•
•
Centralizace porodů
Zvláštní pozornost rizikovým stavům
Ohrožené plody - systém „ transport in utero“
Postupy v porodnické praxi
• Intrapartální monitoring
Uteroplacentární cirkulace
za kontrakce
Intrapartální monitoring
1) KARDIOTOKOGRAFIE (CTG)
2) FETÁLNÍ PULSNÍ OXYMETRIE (FPO)
3) FETÁLNÍ ELEKTROKARDIOGRAM (STAN)
4) SALING – stanovení pH z hlavičky plodu
Kardiotokografie
Sledování frekvence ozev
a) UZ b mode
b) Skalpová elektroda
Tokometrie
• Přímá - intrauterinní
• Zevní
FPO
PRINCIP : světlo o vlnové délce 660 mm a 920 mm proniká tkání.
•
redukovaný hemoglobin a oxidovaný hemoglobin absorbují odlišně
•
z rozdílu absorpce lze vypočítat saturaci O2 v % (SpO2 ).
•
SpO2 nesmí klesnout pod 30% / 10 min. (hypoxie v 50 %).
•
Při saturaci < 10 % jde jistě o hypoxii.
•
FPO může snížit počet císařských řezů
STAN
• ST úsek vyjadřuje změny schopnosti myokardu reagovat na hypoxii
• Vzestup ST - odpověď myokardu na hypoxii přísunem katecholaminů,
aktivaci betareceptorů a glykolyzu v myokardu.
• Deprese ST – myokard nemůže odpovědět na stress a hypoxii.
• Deprese ST více jak 10 min = vždy patologický CTG a pH < 7,1
• CTG a STAN sníží o 60% výskyt metabol. acidózy a o 25% počet operací pro
fetální tíseň.
SALING
Provedení: Branka min. 2 – 3 cm, odteklá plodová voda, zastavení
v zrcadlech, incise, parafin, odběr do heparinizované kapiláry.
Hodnoty pH:
7,24 – normální pH
> 7.20 – 7,10 – počínající hypoxémie
< 7,10 – hypoxie
Těžká metabolická acidóza = pH < 7,00 a BE > 12 mmol/l
Fetální EKG
• Nejnovější metoda (1999)
• Systém STAN (analýza úseku ST) na EKG plodu
• Úsek ST citlivě reaguje na stres a hypoxii
Fetální EKG
Hypoxémie – těžká forma hypoxie
deprese úseku ST
nebo
deprese ST úseku a elevace T vlny
nebo
bifazický tvar úseku ST
Kardiotokografie
Nejčastější metoda intrapartálního monitoringu
Elektronické monitorování srdeční frekvence
Hodnocení změn:
samostatně
nebo
v korelaci s děložní aktivitou
Kardiotokografie
• Kardiotachogram
Srdeční frekvence plodu + akustický výstup
• Tokogram
Děložní činnost
Kardiotokografie
• Vysoká senzitivita
• Nízká specificita
CTG - typy frekvenčních změn
• Dlouhodobé
• Středně dlouhé
• Krátkodobé
Dlouhodobé frekvenční jevy
• Charakterizují změny bazální srdeční
frekvence (BF)
• BF=stabilní, střední úroveň ozev plodu
- trvající 5-10 minut
- údery za minutu (tep/min.)
Typy bazální frekvence (BF)
• Normokardie
BF 110-150 ú/min
• Lehká tachykardie
• Těžká tachykardie
BF
BF
150-170
nad 170
• Lehká bradykardie BF
• Těžká bradykardie BF
110-100
pod 100
Středně dlouhé frekvenční jevy
přechodné zrychlení – akcelerace
přechodná zpomalení- decelerace
Akcelerace
• přechodná zvýšení frekvence OP o 15 ú/min
trvající 10 s a více
• Sporadické akcelerace – pohyby, akustické a
mechanické podněty (mírná stresová reakce a
výdej katecholaminů)
• Periodické akcelarace - zrychlení současně s
minimálně 3 za sebou jdoucími kontrakcemi
Periodické akcelerace
• Zaoblené(souhlasně s kontrakcí)
(snížení uteroplacentráního průtoku)
• Strmé
(komprese pupečníkové vény)
• Periodické v kombinacemi s deceleracemi
(pupečníková příhoda)
Decelerace
• přechodné zpomalení frekvence OP
pod úroveň bazální linie o 15 ú/min v trvání 10s a
více
• Sporadické decelerace
• Periodické decelerace
Sporadické decelerace
nezávislost na kontrakcích
• Hrot (spike,DIP 0) délka méně než 30 s
(podráždění vagu-krátkodobá komprese při pohybu plodu
• Prolongované decelerace
– při poklesu TK snížení uteroplacentárního průtoku
( syndrom aortokavální komprese, krevní ztráta, šok)
Variabilní decelerace
Periodické decelerace
závislost na kontrakcích
• Rané decelerace DIP I - Zrcadlový
obraz kontrakce
Susp. 1-3 dec/20 min X Patol. více
4dec/20 min.
Etiologie: komprese hlavičky plodu
• Pozdní decelerace DIP II - Fázový posun o
20-60s za vrcholem kontrakce
Etiologie: uteroplacentární insuficience
Periodické decelerace
závislost na kontrakcích
• Variabilní decelerace
• Časová korelace ke kontrakci je rozdílná
DIP II
DIP II
Krátkodobé frekvenční jevy
• oscilace frekvence OP okolo střední úrovně
• 4 oscilační pásma
- Pásmo undulatorní - 10-25 (norma)
- Pásmo zúžené - 5-10 (spánek, léky)
- Pásmo silentní „mlčící,ticho“ - 5 (hypoxie)
- Pásmo saltatorní „skákavé“ – nad 25
(parciální komprese pupečníku)
SALTACE
Silence
Zvláštní druh variability
• Sinusoidní průběh oscilací
– patologie
• Amplituda 5-15 ú/min.
• Trvání déle než 20 min.
Chronická hypoxie plodu
Sinusoida
Interpretace
fetálního kardiotokogramu
Těhotenské stáří
• Koordinace a vyjádření fetální aktivity
• Pohybové, respirační a frekvence ozev
plodu = funkce zralosti, těhotenského stáří
plodu
Těhotenské stáří
• CTG záznam 24.-32. týden těhotenství
• Odlišná kritéria
- vyšší bazální frekvence (BF)
- nižší počet reaktivních akcelerací
(v 16% méně než 2 akcelerace/60 min.)
Léky podané matce
Zúžení oscilací
aplikace prostaglandinů, oxytocinu,
kortikoidů
Tachykardie
peridurální analgezie a následná
hypertermie, neznamená hypoxii
Intrapartální CTG
Fyziologický obraz
• Více než 2 akcelerace/20 min. (reaktivní záznam)
• BF 110-150 ú/min.
• Amplituda oscilací 5-25 ú/min.
Intrapartální CTG -
Suspektní obraz
• Chybění akcelerací více 40 min.
• BF 150-170, BF 110 – 100 při nepřítomnosti decelerací
• Amplituda oscilací - 5-10 déle 40 min (při nepřítomnosti decelerací)
• Zvýšená amplituda oscilací (OP více 25)
• Přechodná krátkodobá bradykardie
• (méně 100 – 3 min, méně 80 - 2 min)
• Variabilní decelerace (pokles o méně než 60 – méně než 60
sec)
Intrapartální CTG
Patologický obraz
• BF méně 100, 170
• Amplituda oscilací 5 déle než 40 min
• Závažné opakující se rané, pozdní či variabilní
decelerace
• Nepohyblivá BF bez oscilací s malými deceleracemi
po kontrakci (DIP I)
• Sinusoidní oscilace
Zvýšená pozornost
• Partus praematurus ( zejména před 34.týdnem)
• Hypoxie /acidóza zvyšuje pravděpodobnost vzniku
RDS a krvácení do CNS.
Kontinuální CTG
•
•
•
•
•
•
Abnormita BF
Oligohydramnion
Postmaturita
Suspektní záznam
Aplikace oxytocinu nebo prostaglandinů
Abnormální polohy
Kontinuální CTG
• Interní choroby matky – diabetes mellitus
• Infekce, chorionamniitis
• II. doba porodní
Kardiotokografie
• „ falešná pozitivita“ – patologický
výsledek u fyziologického porodu –
zbytečná intervence
• „ falešná negativita“ – normální výsledek
u patologického porodu – zvýšená
peroinatální morbidita a mortalita
Fetální pulzní oxymetrie
•
•
•
•
Přímé intrauterinní měření
Kontinuální monitorování
Neinvazivní monitorování
Vysoká specifická detekce intrauterinní hypoxie
Fetální pulzní oxymetrie
Vyhodnocení poměru koncentrace
oxyhemoglobinu (O2Hb) k součtu
oxyhemoglobinu a deoxyhemoglobinu (Hb)
Fetální pulzní oxymetrie
• Měření frakce světla, které prochází
tkáněmi se dvěma rozdílnými vlnovými
délkami.
• Oxyhemoglobin absorbuje relativně více
infračerveného světla okolo 920 nm
• Deoxyhemoglobin absorbuje relativně více
červeného světla okolo 650 nm
Fetální pulzní oxymetrie
Kontakt s kůží plodu
Dnes volně umístěný senzor, jehož tvar
respektuje zakřivení hlavičky plodu
Zhoršená kvalita signálu
Porodní nádor, mekónium
Fetální pulzní oxymetrie
• I. doba porodní SpO2 59% ± 10%
• II. doba porodní SpO2 53% ± 10%
• Výhoda: výsledky i při srdečních arytmiích plodu,
kdy CTG lze obtížně interpretovat
+
Fetální pulzní oxymetrie
• Vysoká specificita při diagnóze hypoxie plodu
• Snížení frekvence císařských řezů (dle CTG dg.)
• Bezpečnost
• Činnost při pokročilém porodním nálezu
• Cena přístroje
• Cena senzorů – jednorázové použití
Děkuji za pozornost