Análisis y gestión de incidentes

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Diciembre, 2010

Índice

01 Objetivos del análisis y gestión de incidentes ............................................ 3 02 Identificación de incidentes a analizar ...................................................... 4 03 Procesos de análisis ................................................................................ 9

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01 Objetivos del análisis y gestión de incidentes

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01 Objetivos

Objetivos de la sesión

• Revisar la información que se ha registrado en el sistema hasta la fecha • Hacer una puesta en común de los problemas detectados con el registro y el

análisis de la información y con la implantación del sistema

• Puesta al día en la metodología de análisis de incidentes • Proponer líneas de actuación futuras en el marco del análisis de riesgos

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01 Objetivos

Objetivos del sistema

• Conocer los incidentes que se producen y se notifican • Analizar el contexto y las circunstancias bajo las que se producen los incidentes • Conocer los riesgos que existen en la organización • Identificar las causas y los factores que han contribuido a que se produjeran

estos incidentes

• Definir y poner en marcha cambios en la organización, los procesos y las

actividades que permitan eliminar o reducir los incidentes, o disminuir los resultados/impacto de los mismos

• Contribuir, mediante la implantación de mejoras y la retroalimentación y

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02 Identificación de incidentes a analizar

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02 Identificación de incidentes a analizar

¿Qué incidentes tenemos que analizar?

En primer lugar, los incidentes que, de acuerdo con la matriz de riesgo, tienen mayores probabilidades de recurrencia y gravedad; es decir, tienen un riesgo mayor.

En nuestro caso,

Riesgo intolerable Riesgo importante

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02 Identificación de incidentes a analizar

¿Y qué hacemos con los otros?

Dado que, por suerte, la mayor parte de los incidentes tienen una gravedad y una recurrencia menor, si sólo analizáramos aquellos con riesgo intolerable o importante, se tomarían pocas medidas de mejora.

Así, algo hay que hacer con los incidentes con…

Riesgo moderado Riesgo bajo

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02 Identificación de incidentes a analizar

¿Qué análisis realizar en cada caso?

En función de estos dos grupos de incidentes, hay que seguir unos procesos de análisis diferentes.

Riesgo intolerable Riesgo importante

Análisis detallado de cada incidente

Riesgo moderado Riesgo bajo

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03 Procesos de análisis

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03 Procesos de análisis

Proceso de análisis de los incidentes con riesgo intolerable o importante

Selección del equipo de análisis 2.

Búsqueda y recopilación de información relevante 3.

Establecimiento del cronograma temporal de los hechos 4.

Identificación de las causas y factores contribuyentes 5.

Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción

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03 Procesos de análisis

Selección del equipo de análisis

El equipo de análisis de un incidente debe estar acorde con la gravedad de los hechos. Para un incidente grave, es deseable que el equipo cuente con profesionales con conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, con conocimiento y experiencia clínica específica, y con miembros del equipo directivo del hospital.

Idealmente, en estos casos, un equipo investigador debe estar integrado por 3 o 4 personas lideradas por el gestor de incidentes.

Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con: • • • • Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.

Punto de vista externo (miembro del equipo directivo).

Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Servicio, Jefe de Sección, especialista reconocido, etc).

Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.

Para investigar un incidente menor, una persona con competencias múltiples (investigador, autoridad administrativa y clínica) puede resultar suficiente.

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Hay múltiples formas de recabar información relevante del incidente: 1.

Entrevistas personales o en pequeños grupos con profesionales relacionados directa o indirectamente con el incidente.

• Directamente: profesionales involucrados en el incidente (el que lo ha detectado, el que lo ha sufrido, el que estaba presente,…) • Indirectamente: otros profesionales que pueden tener datos e información de interés (Farmacia, Mantenimiento, Limpieza,…) 2.

Declaraciones y observaciones inmediatas.

Procedimientos, protocolos, guías de actuación o normativas existentes relacionados con el proceso o actividad.

Historia clínica del paciente.

Evidencia física: planos, listas de turnos, hojas de mantenimiento de los equipos involucrados, etc.

Otros aspectos relevantes (por ejemplo, índice de rotación de los profesionales, formación,…)

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas, siempre y cuando se orienten a obtener el tipo de información que se desea tener.

Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas: • • De la percepción individual acerca de lo ocurrido.

De la secuencia de eventos que antecedieron el incidente.

• • De la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente.

De aquellas circunstancias y dificultades que se dieron –por ejemplo, equipo defectuoso y no están descritas en la historia clínica o en otros registros.

Esta información debe recolectarse lo más pronto posible, después de ocurrido el incidente. Una de la mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador debe decidir a quién entrevistar y debe ser el responsable de llevarlas a cabo lo más rápido posible.

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)

Protocolo de entrevista: 1.

Lugar: • • Privado y relajado; nunca en el lugar donde ocurrió el incidente.

El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.

Explicar el propósito de la entrevista: • • Evitar las confrontaciones y los juicios de valor.

Garantizar que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.

Establecer la cronología del incidente: • • Identificar el papel del entrevistado en el incidente y registrar el límite de su participación.

Establecer la secuencia de hechos que llevaron al incidente, tal como él la vivió.

• Comparar esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Protocolo de entrevista (cont): 4.

Identificar acciones inseguras: • • Invitar al entrevistado a identificar acciones inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es o no culpable.

Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no adherencia a recomendaciones específicas. En la práctica diaria es aceptable algún grado de variación.

Identificar factores contribuyentes: • Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo pregúntele si es específico para la situación actual o si se trata de un problema general de la unidad asistencial.

Cierre: • • Permitir que el entrevistado haga todas las preguntas que tenga. Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)

Acción insegura.

Conducta que ocurre durante el proceso de atención, habitualmente por acción u omisión de los profesionales. En un incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras.

Las acciones inseguras tienen dos características esenciales: • • La atención se aparta de los límites de una práctica segura.

La desviación tiene al menos el potencial directo o indirecto de causar un evento adverso para el paciente.

Ejemplos de acciones inseguras: • No monitorizar, observar o actuar.

• • Tomar una decisión incorrecta.

No buscar ayuda cuando se necesita.

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03 Procesos de análisis

Búsqueda y recopilación de información relevante (cont.)

Factor contribuyente.

Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura: • • Paciente muy angustiado que le impide entender instrucciones.

Ausencia de protocolos.

• • • Falta de conocimiento o experiencia.

Mala comunicación entre los miembros del equipo asistencial.

Carga de trabajo inusualmente alta o personal insuficiente.

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03 Procesos de análisis

Establecimiento del cronograma temporal de los hechos

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Se trata de establecer una secuencia temporal que abarque un período suficiente para explicar las causas del incidente. Se debe utilizar como fuente primaria la descripción del incidente que realiza la persona que lo ha comunicado. Además, cuando sea posible, se debe además contrastar con la documentación clínica disponible y la información obtenida en las entrevistas con el personal implicado.

Toda esta información debería ser suficiente para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Para establecer la cronología se pueden utilizar diferentes metodologías: • Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades que se encontraron los involucrados.

• Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse mediante un dibujo esquemático. Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se presentó el incidente.

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03 Procesos de análisis

Identificación de las causas y factores contribuyentes

1 / 2 / 3 / 4 / 5 El paso siguiente es analizar toda la información disponible para identificar las causas y factores contribuyentes asociados al incidente.

• Causa: • • Produjo el evento adverso. Su ausencia prevendrá o reducirá este incidente en circunstancias parecidas en el futuro.

• Factor contribuyente: • No hubieran impedido el incidente pero contribuyen (tierra abonada).

• Su ausencia mejora la seguridad del sistema.

Las herramientas más utilizadas para identificar las causas y los factores contribuyentes son: • • • Diagrama de Ishikawa Análisis Causa-Raíz: preguntas “por qué” en cascada Análisis de barreras, cambios, procesos.

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03 Procesos de análisis 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Las dos principales herramientas de análisis son el Diagrama de Ishikawa y el análisis Causa-Raíz (preguntas “Por qué”)

Diagrama de Ishikawa

Herramienta para el análisis de problemas creada en 1943 por el Ishikawa.

ingeniero japonés Kaoru El diagrama causa-efecto es una herramienta que permite ordenar, de forma muy concentrada, todas las causas y factores que pueden contribuir a que se produzca un determinado incidente.

Su representación gráfica hace que sea conocido como espina de pescado y se utiliza en las fases de Identificación y Definición de mejoras.

Análisis Causa-Raíz (preguntas “Por qué”)

Esta herramienta de análisis sirve para investigar de forma sistemática las causas subyacentes y el entorno en que se produjo un incidente.

Objetivos: • Identificar las causas por la que se produjo un incidente.

• Investigar retrospectivamente: • QUÉ ocurrió • CÓMO ocurrió • POR QUÉ ocurrió

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03 Procesos de análisis

Diagrama de Ishikawa o diagrama Causa-Efecto

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Centra la atención de todos los componentes del grupo en un problema especifico de forma estructurada y sistemática (impacto visual y capacidad de comunicación).

Un diagrama por cada incidente.

Otros Factores relacionados con la organización / servicio Protocolos/ procedimientos/ procesos Factores relacionados con el paciente Incumplimiento de las normas Factores externos Imprudencia Infraestructura/ entorno físico Factores del entorno / trabajo Error técnico en la ejecución Factores relacionados con el personal

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03 Procesos de análisis

Análisis Causa-Raíz (preguntas “Por qué”)

1 / 2 / 3 / 4 / 5 Este tipo de análisis permite identificar, mediante clasificaciones predeterminados y de uso validado, las causas básicas de un incidente.

Error medicación: dosis incorrecta Etiqueta ilegible No se ha preguntado segunda opinión Escrita a mano Falta de personal

Causas básicas:

Impresora estropeada Técnica: Material Reorganización Organizativa: Prioridades Dirección

¿Por qué?

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03 Procesos de análisis

La clasificación Eindhoven establece 4 tipos de causas básicas:

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CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA Técnica

TEX TD TC TM Externa Diseño Construcción Material

SUB-CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

Los fallos técnicos que escapan al control y la responsabilidad de la organización que investiga.

Fallos debidos a las deficiencias en el diseño, el software, las etiquetas y formas.

Diseño correcto, que no fue correctamente ejecutado o puesto en un lugares inaccesibles.

Defectos de materiales no clasificados en TD o TC.

CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA

OEX Externa OK Transferencia de Conocimiento

SUB-CATEGORÍA

Protocolos

Organización

OP OM OC Prioridades de la Gerencia Cultura

DESCRIPCIÓN

Fallos a nivel organizativo fuera del control y la responsabilidad de la organización que investiga.

Fallos por el incumplimiento de medidas adecuadas para garantizar la tranferencia de los conocimientos específicos o la información a todo el nuevo personal o personal sin experiencia. Fallos relacionados con la calidad y la disponibilidad de protocolos dentro de un departamento (demasiado complicado, inexacto, poco realista, ausente o mal presentado). (Nota: no es la no aplicación de protocolos).

Decisiones de la gerencia interna en la que a la seguridad se le concede un papel subordinado. Hay un conflicto entre la productividad y la seguridad. Un ejemplo es la reducciónen de personal.

Fallo como resultado de un enfoque común y comportamiento de riesgo correspondente en la organización que investiga.

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03 Procesos de análisis

La clasificación Eindhoven establece 4 tipos de causas básicas (cont.):

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CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA Humanas

HEX HSS HST HRQ HRC Externa Basada en la Habilidad Basada en la Habilidad Basada en las Normas Basada en las Normas HRV HRI HRM HKK Basada en las Normas Basada en las Normas Basada en las Normas Basadas en el Conocimiento

SUB-CATEGORÍA

Motora Fina Motora Bruta Clasificaciones Coordinación Verificación Intervención Vigilancia Razonamiento

DESCRIPCIÓN

Fallos humanos que originan fuera del control y la responsabilidad de la organización investigante. Esto puede aplicarse a las personas dentro de otro departamento.

Fallo en la aplicación de técnicas muy desarrolladas. Por ejemplo: error mecanografico.

Fallo debido a los movimientos de todo el cuerpo. Tropezar sobre un cable de electricidad en una sala de operaciones.

Insuficiente coordinación entre la cualificaciones, la formación de un profesional y una determinada tarea.

Insuficiente alineación en la coordinación de tareas dentro de un equipo. Por ejemplo: todos pensaban que alguien había realizado la tarea.

Incorrecta e incompleta evaluación de una situación con respecto a la condición del paciente y los materiales que se utilizan antes de iniciar una actividad. Fallo debido a la inadecuada planificación o ejecución de tareas.

Fallo debido a la falta de seguimiento o observación de un proceso o la condición del paciente.

La incapacidad de un individuo de aplicar su conocimiento existente a una nueva situación.

CLASIFICACIÓN CÓDIGO CATEGORÍA Otros factores

PRF X Factores relacionados con el paciente Otros

SUB-CATEGORÍA DESCRIPCIÓN

Fallo debido a las características del paciente o la condición, que están fuera del control del personal y que efectan el tratamiento. Por ejemplo: alergia desconocida, trauma, la infección epidemia, sepsis, enfermedad grave del sistema.

Fallos que no se pueden clasificar en una de las otras categorías.

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03 Procesos de análisis 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción

El paso siguiente es definir e implantar una serie de recomendaciones y mejoras cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas para que el incidente no se vuelva a repetir o para controlar o mitigar sus consecuencias en el caso de que ocurra de nuevo.

El plan de acción debe incluir la siguiente información: • Priorización de los factores contribuyentes de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes.

• • Lista de acciones para hacer frente a cada factor contributivo identificado.

Asignar un responsable de implantar las acciones.

• • • • • Definir tiempo de implantación de las acciones.

Identificar y asignar los recursos necesarios.

Hacer seguimiento a la ejecución del plan.

Cierre formal cuando la implantación se haya efectuado.

Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción.

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03 Procesos de análisis 1 / 2 / 3 / 4 / 5

Definición e implantación de mejoras, recomendaciones y planes de acción

Cambio propuesto para reducir riesgo ¿Dónde? ¿En qué procesos?

¿Introduce este cambio alguna nueva vulnerabilidad a la que entender?

¿Se debe extender la mejora a algún otro área o ámbito?

¿Quiénes van a llevarlo a cabo?

Modo de introducir el cambio (en fases) Fecha revisión Resultado objetivo y método de medida de la efectividad del cambio Fecha prevista – Introducción del cambio

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03 Procesos de análisis

Proceso de análisis de los incidentes con riesgo moderado o bajo

Para este tipo de incidentes no es necesario ni aconsejable realizar análisis detallados de cada incidente.

En cambio, si que es aconsejable realizar análisis de datos agregados para identificar tendencias, patrones, problemas, deficiencias, factores contribuyentes y causas que ocasionan los incidentes.

Por tanto, el proceso consiste en el análisis de información a partir de gráficos, tablas o bases de datos.

• ¿Qué tipo de incidentes se producen con mayor frecuencia?

• • • • • • ¿En qué áreas o servicios?, ¿En qué tipo de procesos?

¿En qué disciplinas?

¿En qué fase del proceso?

¿A qué horas?, ¿día de la semana?

…

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03 Procesos de análisis

Proceso de análisis de los incidentes con riesgo moderado o bajo (cont.)

Con este análisis identificaremos procesos, actividades, conductas, o causas que deben ser revisadas y mejoradas para que no se produzcan incidentes.

Cuando las hayamos identificado, deberemos realizar un análisis detallado de esos procesos, actividades o causas para conocerlas y proponer mejoras y cambios.

Para analizarlas con detalle, podemos utilizar diferentes herramientas como: • • • Diagrama de Ishikawa Análisis Causa-Raíz: preguntas “por qué” en cascada Análisis de barreras, cambios, procesos.

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