Transcript Le suivi de nos patients surexposés

Gilles Wilhelm
Manipulateur radio
Hôpital Schweitzer - Colmar
Qu’est-ce qu’un effet
déterministe ?
 C’est un effet délétère dont la survenue
est inéluctable à partir
d’un certain seuil d’irradiation
En cardiologie interventionnelle...

Aucune limitation de dose
Le bénéfice attendu étant supérieur aux risques
ATTENTION!
 L’absence d’une limite de dose ne signifie pas pour
autant l’absence de complications radiques
 Lésions cutanées au point d’entrée
= Radiodermite
Niveaux d’irradiations
et lésions cutanées
 Radiodermite aigüe
Epidermite sèche ( j 20)
(Erythème + desquamation)
3 Gy < Dose < 5 Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Niveaux d’irradiations
et lésions cutanées
 Radiodermite aigüe
Erythème précoce
(régressif dans la semaine)
puis épidermite sèche (j 20)
Dose > 5Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Niveaux d’irradiations
et lésions cutanées
 Radiodermite aigüe
Epidermite exsudative
(guérison complexe)
Dose > 20 Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Niveaux d’irradiations
et lésions cutanées
 Radiodermite aigüe
Nécrose cutanée
(Seule solution : la greffe)
Dose > 30 Gy
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Niveaux d’irradiations
et lésions cutanées
 Radiodermite chronique
Séquelle tardive due à des expositions répétées au fil du temps
- Atrophie du derme
- Perte d’élasticité
- Télangiectasies
Fragilisation de la peau
Complication :
=> Carcinome cutané
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Les procédures itératives
 Problème
L’exploration de l’arbre coronaire nécessite des incidences
stéréotypées
 Cumul de doses
 Chaque nouvelle irradiation abaisse le seuil déterministe
 Conséquence
 L’accumulation de doses même infraliminaires peut
aboutir à terme à une radiodermite chronique voire aigüe
(malgré les mécanismes de réparations cellulaires)
Source : radioprotection en milieu médical. MASSON
Déclaration à l’ASN
 Tout événement significatif doit être déclaré à l’ASN
(code de la santé publique art. L.1333-3)
Critère 2.2 (Exposition des patients à visée diagnostique)
Pratique inadaptée ou dysfonctionnement lors de l’utilisation
de générateurs de rayons X à visée diagnostique ayant entraîné
ou susceptibles d’entraîner :
- des expositions significativement supérieures aux niveaux
de référence diagnostiques ;
ou
- des erreurs dans la réalisation de l’examen.
 Radiodermite
Source: ASN
Déclaration à l’ASN
 Le formulaire:
Source: ASN
Déclaration à l’ASN
 Le but :
 Analyser l’événement pour faire progresser
la radioprotection
=> Amélioration générale des pratiques
Mais aussi
 Veiller à la mise en place de mesures correctives
« Enquête radiodermite » auprès des
dermatologues (2004)
 218 réponses => 7 cas de radiodermite rapportés après
cathétérisme cardiaque (médiane : 2,5 procédures)
 1ère consultation 2 mois (médiane) après la procédure
 Diagnostic posé 7,5 mois (médiane) après l’acte (max 42 mois)
Diagnostic difficile => symptômes apparaissent à distance du cathétérisme
Comment améliorer cette prise en charge?
Source: institut de veille sanitaire
Par une surveillance des patients
susceptibles de présenter
un effet déterministe
Mise en place d’un suivi
 C’est avant tout, la mobilisation d’une équipe :
Radio physicien, cardiologues, paramédicaux
Autour et avec le patient
Mise en place d’un suivi
 Définir des seuils :
 Nos références
Temps de scopie
(mn)
PDS (Gy.cm2)
Dose à la peau
(Gy)
ACT +/- coro
45
250
3
Rythmologie
interventionnelle
60
250
3
Mise en place d’un suivi
 Lors d’un dépassement de seuil :
Faxer sans délai :
Une fiche de signalement accompagnée du rapport dosimétrique
RADIO PHYSICIEN
Mise en place d’un suivi
 Évaluer le risque déterministe induit
par le dépassement de seuil
On ne peut présumer de la gravité d’une irradiation
en ne considérant que les grandeurs relevées
en fin d’examen (PDS, air kerma, tps scopie)
Mise en place d’un suivi
Analyse de l’exposition:
=> Evaluation de la répartition de l’irradiation sur les
différents points d’entrée
Pour la graphie => rapport dosimétrique
Pour la scopie
Plus difficile => pas de relevé de dose / incidence
Estimer la répartition de l’irradiation / à la graphie
Tenir compte:
Précision des mesures: contrôle qualité de la chambre ionisation
Rayonnement rétro diffusé
Procédures itératives: cumul de doses
Mise en place d’un suivi
En fonction de cette expertise
le suivi sera plus ou moins strict
RADIO PHYSICIEN
SUIVI DE NIVEAU 1
Risque déterministe faible
Erythème + :
Consultation médicale
SUIVI DE NIVEAU 2
Risque déterministe élevé
SALLE DE CATHE
Consultation médicale
+ photos J1, J15, J30, J60
J 40: Contact
Téléphonique
DERMATOLOGUE
Evolution défavorable
SPECIALISTE LESIONS RADIQUES
Mise en place d’un suivi
 L’information du patient
 Avant la procédure : le consentement éclairé
Mise en place d’un suivi
 L’information du patient
 Suivi de niveau 1
 Suivi de niveau 2
Expliquer le déroulement du suivi
Encourager le patient à maintenir le lien avec le service
Tracer la remise de l’information
Mise en place d’un suivi
Une base de données dosimétriques
logiciel cardio
Exportation hebdomadaire
Données dosimétriques
Radio physicien
Base de données
 Intérêts :
 Contrôle qualité => dépassement seuils
 Lister les’‘patients multi procédures’’ : cumul de doses
 Dépister dérive du tube
 Permettre une exploitation statistique des données
De la base de données à l’évaluation des pratiques
 Niveaux de Référence Diagnostiques
Base de données
dosimétriques
Médecin: Dr Y
Type examen: ACT
Paramètre: PDS
(NDR)
3ème quartile
= NRD
Source: Carlo Maccia /CAATS
Genèse de ce suivi: le cas de M. S
 Diagnostic : trouble rythmique supra ventriculaire => flutter
Janvier 2009:
Ablation => PDS = 11807cGy.cm2 scopie = 16 min
 Récidive du flutter
Février 2009
 2éme ablation
 Procédure très longue => dose supposée ++
 Dysfonctionnement du compteur dosimétrique
PDS = ?
Tps = ?
 Mesures prises:
 Surveillance patient
 Matériovigilance (AFSSAPS)
J 7
 1er symptôme => démangeaisons
 J 15
 Erythème+
 Déclaration ASN
 Transmission dossier pour avis => IRSN
 Dermatologue
 J 30
 Erythème++ + desquamation+
= Epidermite sèche
 J 60
 Régression de l’épidermite
 J 90
 Fin de la phase inflammatoire
Zone hâlée => évolution favorable
Janvier 2012
M. S ne présente aucune séquelle.
Que retenir de ce suivi
 Pourcentage de dépassement de seuils
4%
Que retenir de ce suivi
 Répartition des patients par plage d’air kerma
57
24
20
Que retenir de ce suivi
 Répartition des patients par type de suivi
67
23
11
Aucune radiodermite n’a été mise en évidence!
Un suivi patients va de pair avec une démarche
d’optimisation
 Varier les incidences de travail :
- Répartir la dose reçue par le patient
sur différents points d’entrées.
Ex : Air kerma = 5 Gy
=> 3 incidences
Comment expliquer ce résultat?
 Diaphragmer et filtrer :
- Diminuer la dose totale
- Limiter les zones de chevauchement
 Eviter les incidences ‘’extrêmes’’ (ACT) :
- 1 minute de scopie = 10 mGy à 100 mGy
en fonction de l’épaisseur

…
1.4 Gy
1.9 Gy
1.7 Gy
Evolution de la dose moyenne depuis
la mise en place du suivi
- 15%
Mise en place du suivi
Surexposition : le profil à risque
 Age: 65 ans
 IMC moyen: 31,6 !!
Surexposition: le profil à risque
 IMC
= débit de dose
=> atteinte rapide des seuils
Temps de procédure disponible avant dépassement de seuil :
FRCV multiples présagent des lésions complexes
=> angioplasties difficiles
Temps de procédure nécessaire pour réaliser le geste :
IRRADIATION ++
Surexposition : le profil à risque
 Pour notre centre :
- Un homme
- 65 ans
- Obèse
- Facteurs de risque CV multiples
Conclusion
 Un suivi patients
 Diagnostic plus rapide
 Une meilleure prise en charge
à l’initiative de la salle de cathé
 Catalyser l’optimisation des pratiques
=> amélioration de la radioprotection du patient
et par conséquent du personnel
Faciliter l’évaluation des pratiques à partir de la base
de données dosimétriques
Conclusion
Plus généralement,
dans la démarche qualité d’un établissement,
un suivi patients donne une image positive du service
Aujourd'hui le personnel est soumis à
une surveillance dosimétrique,
demain peut être, en sera-t-il de même pour le patient
Merci de votre attention