Transcript Vechten of hechten (2)

Vechten of hechten
Hechten, behandeling en onderzoek van de
Antisociale Persoonlijkheidsstoornis
NIFP Rotterdam 6 november 2008
Anne van den Berg
klinisch psycholoog/psychotherapeut
FPC de Rooyse Wissel
Welke gehechtheidstijl of
kenmerken zien we in dit filmpje?
Indeling presentatie
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Gehechtheidtheorie
Reflecteren en mentaliseren (MBT)
Kenmerken ASPS in hechten en mentaliseren
Consequenties voor behandeling vanuit MBT
Promotieonderzoek met hypothese
Pilotstudie Pro Justitia Rapportage
Toekomst op basis van uitkomst
Definities gehechtheid(1)
• Gehechtheid is de neiging om nabijheid en
contact te zoeken met een vertrouwd iemand
in tijden van fysiologische en psychologische
bedreiging ten einde bescherming te krijgen.
• Gehechtheidgedrag is het gedrag waarmee
een baby, kind, volwassene nabijheid/contact
zoekt of probeert te behouden zowel nonverbaal als verbaal.
Definities gehechtheid (2)
• Gehechtheidrepresentatie zijn de bewuste en/of
onbewuste regels die iemand toepast bij het
verkrijgen dan wel verhinderen van toegang tot
gehechtheidgerelateerde informatie en regels voor
interpretatie van die informatie (innerlijk
werkmodel).
• Gehechtheidstijl is het zichtbare patroon van
gehechtheidgedrag dat op basis van
gehechtheidrepresentaties en bewuste keuzes is
gevormd
Twee vormen van gehechtheid
• Veilig en autonoom
• Onveilig
- Vermijdend
- Ambivalent
- Gedesorganiseerd
Onveilige gehechtheidrepresentatie(1)
Gereserveerde of vermijdende representatie
(angstig-vermijdend):
- idealiserend of weinig tot niet concreet
- devaluerend en denigrerend naar
gehechtheidfiguren
- beperkt in of afgesneden van het gevoel.
Normaal!!!
Onveilige gehechtheidrepresentatie (2)
Gepreoccupeerde representatie (angstig-ambivalent)
-passief,verward. Veel kindertaal
-boos, in conflict. Hangen in details. Veel jargon en
gedachtelezen
-angstig, gepreoccupeerd met trauma’s
-overspoeld, verward door trauma’s
-pijnlijke geheugentekorten over trauma’s.
Onveilige gehechtheidrepresentatie (3)
Gedesorganiseerd, onopgelost, niet
classificeerbaar (gedesorganiseerd)
- spreken over gehechtheid is verward en
tegenstrijdig
- kan sprake zijn van onverwerkt verlies of trauma
- gebruik maken van verschillende stijlen door
elkaar zonder duidelijke strategie
Veilige gehechtheid
• Georganiseerd kunnen nadenken
• Grotere verbanden kunnen zien
• Metacognitief kunnen monitoren (denken
over denken)
• Reflectief functioneren (contact met affecten)
• Flexibel in gehechtheidstijl. Keuzes kunnen
maken. Kunnen aanpassen aan
omstandigheden
Mentaliseren en reflecteren
Mentaliseren
• Het doen en laten van zichzelf en van anderen
waarnemen en begrijpen in termen van
gevoelens, gedachten, bedoelingen.
Reflecteren
• het vermogen om een plausibele relatie te
leggen tussen datgene wat jijzelf of de ander
doet of denkt op basis van datgene wat in de
geest omgaat.
MBT(Mentalization Based
Treatment)
Mentaliseren geblokkeerd door:
1. Positie waarin binnenwereld en buitenwereld gelijk
zijn (b.v. psychose). Equivalent.
2. Positie waarin binnenwereld losgekoppeld is van
buitenwereld ( b.v. dissociatie). Pretend.
3. Positie waarbij de resultaten in de fysieke wereld
verklarend zijn voor de actie (b.v. conversie).
Teleological.
4. Niet intentioneel , representationeel, integratief
Mentaliseren bevorderen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Binnen- en buitenwereld leren onderscheiden
‘Alsof positie’ leren kennen. Leren spelen
Gevoelens en impulsen leren reguleren
Verschillende gezichtspunten ontwikkelen
Contact maken met achterliggende gevoelens
Contact maken met anderen zoals therapeut
Gedachten en gevoelens over de ander bespreken
Interactionele processen in het hier en nu bespreken
Reflecteren over eigen representaties en die van anderen in
het hier en nu.
ASPS 1
Vierfactorenmodel op basis van PCL-R
(Hare, Neumann):
1.Interpersoonlijk, zoals manipulatief
2.Gevoelsmatig, zoals gebrek empathie
3.Leefstijl, zoals impulsiviteit
4.Antisociaal gedrag, vroege
gedragsproblemen
ASPS 2
Vanuit klinisch dynamisch gezichtspunt
• Narcistische type
• Misleidende, instrumentele type
• Niet gevoelige, predator type
• Impulsieve, onverantwoorde type
Gehechtheidsrepresentaties in normale en forensische
populaties (percentuele verdeling)
Populatie
Veilig
Gepreoccupeerd
Vermijdend
(planmatig?)
Gedesorganiseerd
(impulsief ?)
Moeders (N.K.)
58
18
24
19
Vaders (N.K.)
62
16
22
n.b.
Psych. Pat.
22
64
14
82
For. mannen (UK)
19
45
36
36
For. mannen (Ned)
5
20
22
53
For. mannen (Zwe)
7
29
64
36
For. vrouwen (UK)
22
11
77
65
Uit: G. Adshead, a matter of security, 2004, Jessica Kingsley Publishers
Oorzaken onveilige gehechtheid
vanuit de verzorger bezien
• Niet consistent in zijn/haar beschikbaarheid
• Gevoelsmatig het kind niet goed aanvoelen
(mirroring)
• Niet adequaat op signalen van kind reageren
• Het kind niet kunnen containen (ADHD)
• Mishandelen, verwaarlozen, traumatiseren
• Niet mentaliseren en reflecteren
Planmatige dader, kernpsychopaat
• Hechten is overleven en daarmee controle
over anderen en omgeving nodig
• Hechten aan objecten en niet aan subjecten
• Objecten kunnen mensen zijn die je kan
gebruiken maar ook objecten die macht
vertegenwoordigen zoals wapens
• Contacten zijn zakelijk, resultaat gericht,
voelbaar, zichtbaar, concreet (teleological)
Professionele reactie vanuit de
duale behandelrelatie
• Kader: duidelijke afspraken, werkrelatie met verifieerbare doelen,
tijdsplanning
• Impliciet leren door ‘by the way’ opmerkingen
• Eerder universele therapiefactoren dan specifieke
• Impliciete of procedurele geheugen veranderen door niet te vechten,
• Patiënt zeer serieus nemen en uitleggen waarom (correctie). Start van
mentaliseren
• Regels voor toelaten informatie in gehechtheidrepresentatie en opslag in
geheugen worden daardoor langzamerhand anders
• Narcisme heel voorzichtig aan ter discussie. Spelen!
Professionele behandelsetting als
corrigerende ervaring op psychopathie
Impliciet, via de band, behandelen. Doel: vertrouwd voelen met
setting.
•Overzichtelijke betrouwbare setting, duidelijke regels
•Samenhangend behandelmilieu
•Via functies, rollen en taken
•Via concrete, passende doe activiteiten
•Beschrijven observeerbaar gedrag. Woorden geven
•Aandachtsregulatie in het hier en nu
•Uitleggen en vertellen (geen psycho-educatie)
•Stapsgewijze verwerven van verantwoordelijkheden
•Wijze, ‘neutrale’ ouderpositie innemen
Eigenschappen van de setting
Dimensies behandelomgeving
Naar Berkouwer:
Sfeer, klimaat
• Consistentie (samenhang, niet tegenstrijdig )
• Constantie (aanwezigheid, continuiteit)
• Zichtbaarheid (beschikbaarheid, openlijk, informatie)
• Duidelijkheid (taal, helder programma)
• Betrouwbaarheid (zekerheid, adaption to needs)
Gebouw, voorzieningen, organisatie
Onderzoeksvragen t.a.v.
planmatige psychopaten
• Hechten deze zich meer aan objecten dan aan
subjecten?
• Hechten zij zich meer aan de omgeving dan
aan personen? Verschil tussen kat (roofdier)
en hond
Vergelijking tussen groep laagscorers en
hoogscorers op PCL-R via dossieronderzoek en
via vragenlijsten.
Consequentie > 26
• Behandeling meer impliciet dan expliciet
• Meer via de omgeving dan door persoonlijk
contact
• Mentaliseren langzaam opbouwen vanuit een
duidelijke structuur in setting en contact
Pilot onderzoek gehechtheid en Pro
Justitia Rapportage in 2006
Aselecte steekproef bij
a. 8 dossiers dubbelrapportage < 18 jaar
b. 8 dossiers dubbelrapportage > 18 jaar
Dossiers over de jaren 2004 en 2005 bij NIFP
Geturfd op items die met (gebrek aan)
gehechtheid te maken kunnen hebben
Momenten in Pro Justitia
Onderzoek
• Niet alleen luisteren naar wat iemand vertelt
maar vooral hoe iets verteld wordt
• Biografische anamnese
• Klinisch psychologisch onderzoek:
gesprekscontact indrukken
Tabel 1. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P.
en kind, bezien vanuit de G.P. <18 jaar
Factoren G.H.P
Vanuit persoonlijkheid:
ernstige psychiatrische problematiek
PTSS (Post Traumatische stresstoornis
verslaving
eigen agressie en angst niet kunnen containen
Subtotaal
Gedrag:
langdurige symbiose
Afwijzing
mishandeling
overcontrollerend
zeer autoritair
inconsistent, tegenstrijdig, ongestructureerd
Subtotaal
Situatie:
zeer armoedige omstandigheden
natuurrampen
ziekenhuisopname vlak na geboorte kind
veel wisselende relaties van (één van de) ouders
Subtotaal
Totaal
Psycholoog
Psychiater
5
1
2
2
10
3
4
1
8
2
2
3
1
4
12
3
1
2
1
3
10
1
2
3
25
1
1
2
20
Tabel 2. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P.
en kind, bezien vanuit het kind, <18 jaar
Factoren K < 18
trauma's door gedrag van anderen
mishandeld lichamelijk
mishandeld geestelijk
seksueel misbruikt
verwaarloosd
Grensloos verwend
Subtotaal
mogelijke trauma's door life events
verlies belangrijke ander (dood, scheiding, verlating)
geadopteerd of uit huis geplaatst (internaat etc.)
geboren worden als vervangkind van overleden kind
ziekenhuisopname als jong kind
langdurige afweziheid van één van de ouders
overige trauma's zoals ongelukken in bijzijn v/h kind
Subtotaal
Totaal
Psycholoog
Psychiater
4
1
1
3
2
11
2
1
3
1
8
4
3
1
1
3
12
23
5
4
2
3
3
1
18
26
Tabel 3. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P.
en kind, bezien vanuit de G.P. >18 jaar
Factoren G.H.P
Vanuit persoonlijkheid:
ernstige psychiatrische problematiek
PTSS (Post Traumatische stresstoornis
verslaving
eigen agressie en angst niet kunnen containen
Subtotaal
Gedrag:
langdurige symbiose
Afwijzing
mishandeling
overcontrollerend
zeer autoritair
inconsistent, tegenstrijdig, ongestructureerd
Subtotaal
Situatie:
zeer armoedige omstandigheden
natuurrampen
ziekenhuisopname vlak na geboorte kind
veel wisselende relaties van (één van de) ouders
Subtotaal
Totaal
Psycholoog
Psychiater
1
1
1
3
1
1
2
4
1
2
3
10
1
4
1
2
8
0
13
0
10
Tabel 4. Factoren die kunnen leiden tot onveilige gehechtheid tussen G.P.
en kind, bezien vanuit het kind, >18 jaar
Factoren K < 18
trauma's door gedrag van anderen
mishandeld lichamelijk
mishandeld geestelijk
seksueel misbruikt
verwaarloosd
Grensloos verwend
Subtotaal
mogelijke trauma's door life events
verlies belangrijke ander (dood, scheiding, verlating)
geadopteerd of uit huis geplaatst (internaat etc.)
geboren worden als vervangkind van overleden kind
ziekenhuisopname als jong kind
langdurige afweziheid van één van de ouders
overige trauma's zoals ongelukken in bijzijn v/h kind
Subtotaal
Totaal
Psycholoog
Psychiater
1
1
5
7
1
4
5
4
3
1
2
4
14
21
3
3
1
1
4
12
17
Tabel 5. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd
aan de term gehechtheid <18 jaar
Jeugd
1
2
3
4
5
6
7
8
Totaal
G.H.P G.H.A Geslacht Leeftijd
Ten laste gelegd delict
n.g
n.g
M
15
art.317 Sr, art.312 Sr
1
7
V
17
art.300 Sr
3
4
M
14,11
art.285 Sr
n.g
n.g
M
15
art.246 Sr
2
n.g
M
13
art.242 Sr
4
5
M
15
art.247Sr
n.g
n.g
M
15
art.310 jo.art.311 Sr, art.312 Sr
1
12
M
17
art.285 Sr, art.300 jo.art.304 Sr, art.350 Sr
11
G.H.P = Psycholoog
G.H.A = Psychiater
28
Tabel 6. Aantal keren dat er per discipline wordt gerefereerd
aan de term gehechtheid >18 jaar
Volw.
1
2
3
4
5
6
G.H.P G.H.A Geslacht Leeftijd
n.g
n.g
M
22
1
1
M
31
n.g
n.g
M
36
n.g
n.g
M
23
n.g
n.g
M
47
n.g
n.g
M
21
7
8
n.g
n.g
n.g
1
Totaal
1
2
G.H.P = Psycholoog
G.H.A = Psychiater
M
V
27
22
Ten laste gelegd delict
art.47 sub 1 jo.art.289 Sr
art.157 sub 1 jo.sub 2 Sr
art.47 sub 1 jo.art.289 Sr
art.157 Sr (30X!)
art.242 Sr
art.310 Sr
art.45 jo.art.289 Sr, art.45 jo.art.287 Sr,
art.45 jo.art.302 Sr
art.285b Sr
Samenvatting resultaten onderzoek
• Uit het onderzoek komt naar voren dat de rapporteurs bij
jeugdigen meer gericht zijn op gehechtheidfactoren dan bij
volwassenen. Dit geldt zowel voor de jeugdigen zelf als voor
de verzorgers, meestal de ouders.
• Psychiaters zijn meer geneigd dan psychologen termen als
gehechtheid te gebruiken. Dit geldt alleen voor jeugdigen. Bij
volwassenen denken beide disciplines amper aan
gehechtheid.
• Psychologen benoemen iets meer dan psychiaters de
achtergrondfactoren die met gehechtheid te maken hebben.
Mogelijk hebben psychiaters wat meer oog voor het individu
en de psychologen wat meer oog voor de omstandigheden.
P.J. onderzoek
Relationeel vragen, luisteren en noteren naar hoe er over gehechtheidrelaties
wordt gesproken. Coherentie, specificiteit, defensiviteit (third ear and eye)
•
Opvoedingssituatie feitelijk en b.v. 5 kenmerken relatie met moeder en 5 met vader →
met wie de sterkste band?
•
Emotioneel overstuur en ziek zijn? → reactie zelf en ouders
•
Vroegste herinnering dat ouders niet bij je waren?
•
Afgewezen gevoeld door ouders?
•
Als kind angstig of ongerust?
•
Dreigen ouders met straffen. Gestraft? Hoe?
•
Ervaringen met ouders invloed op jou? Belemmerend?
•
Verklaring voor wat ouders deden?
•
Belangrijke mensen in kindertijd overleden?
•
Andere ingrijpende gebeurtenissen?
•
Als ouders nog leven. Hoe is nu contact?
•
Contact met eigen kinderen?
•
Wat zou je je kinderen over 20 jaar willen toewensen?
•
Wat zou je je (denkbeeldige) kind willen leren vanuit je eigen opvoeding?
Niet zo
Ook niet zo
Maar zo!
Spiegelen met
mentaliseren
Info:
[email protected]