Transcript Demens RS - Vestre Viken

Overlege Jørgen Ibsen
Slagenheten, Ringerike sykehus. April 2012
”Blodprøve røper Alzheimer”
VG-nett 17.04.12, DiaGenic laboratorium, Helsfyr

Demens er en fellesbetegnelse på en rekke
sykelige tilstander i hjernen som er
kjennetegnet ved
◦ ervervet kognitiv svikt
◦ svikt av emosjonell kontroll (sinne, gråt, latter)
◦ sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets
funksjoner (personlig hygiene osv)

Begrepet aldersdemens benyttes vanligvis
ved alder >65 år

Degenerative
◦ Alzheimers demens (står for ca 60%)
◦ Frontotemporallapps demens
◦ Demens med Lewy-legemer



Vaskulære (står for ca 20%)
Sekundære
Blandingsformer





Prevalens; 40-60.000
Insidens; ca. 9.000
Aldersavhengighet
◦ Prevalensen hos 65-åringer er ca. 1,5%, øker til
ca 30% hos 80-åringer
Prevalensen er høyere blant kvinner enn menn,
også etter korreksjon for alder
Mer enn halvparten har en mild form av demens og
bor i eget hjem, mens noe under halvparten har en
alvorlig form og bor i institusjon

Sykdommer og skader i hjerneområder som
er involvert i bearbeiding av informasjon
◦ Hippocampus, thalamus og
temporallapper der selv mindre skader
fører til demens
◦ Større skader i andre deler av hjernen,
spesielt i parietal- og frontallappene
◦ Arv (?)
◦ Hjerte-/karsykdom
 Forhøyet systolisk blodtrykk (> 160 mm Hg) og forhøyet
kolesterol (> 6,5 mmol/l) i 45-60 års alder øker
sannsynligheten for utvikling av demens
 Størst er risiko dersom begge faktorer foreligger samtidig
◦ Metabolske sykdommer (Diabetes)
◦ Medikamenter, langtidsbruk (psykofarmaka)
◦ Nevrologiske lidelser eller skadelig påvirkning av
hjernen
 Epilepsi, hodetraume, alkoholmisbruk,
løsemiddeleksponering





Depresjon
◦ Differensialdiagnose, men også hyppig
tilleggsdiagnose
Delir
◦ Akutt forvirring ved somatisk sykdom, psykisk
belastning eller medikamentbivirkning
Syns- og hørselssvekkelse
Hypothyreose
Tumor cerebri



Subduralt hematom
Hyperkalsemi (Obs primær hyperpara)
Medikamentinduserte demenssymptomer
◦ Antikolinerge medikamenter
◦ Hypnotika
◦ Nevroleptika
◦ Opioider
◦ Beta-blokkere
◦ Antiepileptika
◦ Antihistaminer (inkludert H2 antagonister)
◦ Kortikosteroider







Redusert hukommelse og oppmerksomhet
Redusert evne til å holde seg orientert om
tid og sted
Redusert kommunikasjonsevne
Ordletingsproblemer
Problemer med å forstå rom og retning
Apraksi
Generell handlingssvikt






Endring i atferd og emosjoner
Depressive symptomer, tilbaketrekning og
angst
Mistenksomme, vrangforestillinger eller
synshallusinasjoner
Rastløshet, motorisk uro og vandring
Emosjonell labilitet, vekslende mellom
irritabilitet og apati
Endret døgnrytme






Tidlig eller sen debut (65 år)
Hyppigst, utgjør ca. 60% av alle med demens
Høy alder viktigste risikofaktor
Er delvis genetisk betinget
Vaskulære forhold en klar betydning
Defekt i amyloid precursor protein som
medfører avleiring av unormalt amyloid i
sentralnervesystemet



Mutasjoner knyttet til familiær Alzheimers
sykdom med tilnærmet autosomalt dominant
arvemønster finnes på henholdvis kromosom
21, 14 og 1. (Presenil AD, utgjør 0,1%!)
Alzheimers sykdom med kompleks arvegang
er forbundet med apolipoprotein Epolymorfisme på kromosom 19.
De fleste tilfeller er likevel sporadiske!

Barn av en pasient med Alzheimers sykdom
har tre-fire ganger høyere risiko for selv å
utvikle sykdommen sammenliknet med en
person som ikke har en forelder med
Alzheimers sykdom.



Makroskopisk (og ved CT/MR) ses
uspesifikk diffus cerebrocortikal atrofi
Debuterer vanligvis med langsomt
progressive hukommelsesproblemer (særlig
korttidshukommelse) samt visokonstruktive
problemer
Den demenstilstanden som er mest studert
og hvor behandling med ach-esterasehemmere er best dokumentert



Nest hyppigste form for degenerativ demens
Forekommer oftest hos personer under 65 år,
der den er ansvarlig for 20 - 25 % av
demenstilfellene, tilsvarende 200 - 300
personer i Norge, og med en årlig insidens på
20 til 25 personer
Ofte i tidlig kontakt med psykiatrien




Endret atferd eller personlighet.
Noen får en sosial ukritisk atferd, andre blir
passive og kan virke deprimerte.
De fleste har vansker med å komme i gang
med aktiviteter, er passive og irritable.
Etter hvert får pasienten også
hukommelsesproblemer og språkvansker.



Tredje hyppigste demensform, etter
Alzheimers sykdom og vaskulær demens
Karakterisert ved fluktuerende konfusjon,
synshallusinasjoner, ortostatisme og
parkinsonisme
Hukommelsen kan være forholdsvis intakt i
tidlige faser

Pasienter med Lewylegeme-demens
reagerer ofte kraftig på nevroleptika med
uttalt motorisk og mental forverring av
tilstanden
◦ Obs malignt nevroleptikasyndrom!




Intranevronale eosinofile inklusjonslegemer
som består av aggregerte proteiner
Lewylegemer i nigro-striatale baner er
assosiert med Parkinsons sykdom
Lewylegemer i autonome ganglier er
forbundet med postural hypotensjon
I limbiske cortex og neocortex ses
Lewylegemer i sammenheng med kognitiv
svikt og psykose



Parkinsons sykdom med demens
Huntingtons sykdom med demens
Andre sjeldne degenerative sykdommer

Demens som følge av atherosklerose i hjernens
kar. Graden av sirkulasjonssvikt (antall og størrelse
av infarkter) bestemmer graden av demens
◦
◦
◦
◦
◦
Småkarssykdom (subcortical)
Enkeltinfarktdemens (klar sammenheng slag-demens)
Multiinfarktdemens
Hypoksidemens (Kronisk respirasjonsvikt)
Blanding av vaskulær demens og Alzheimers sykdom




Utgjør 20-25% av demenstilfellene
I tillegg opptrer vaskulær demens ofte i
kombinasjon med Alzheimers sykdom
Prognosen ved vaskulær demens er
dårligere enn ved Alzheimers sykdom alene,
først og fremst pga. økt forekomst av andre
atherosklerotiske sykdommer
Effekt av Ach-esterase hemmer nærmest
fraværende
◦ Normaltrykkshydrocephalus (NPH)
◦ Alkoholisk betinget demens
◦ Vitaminmangeldemens (vitamin-B1, -B2, -B6, B12 )
◦ Tumor cerebri
◦ Encefalitt og demens (herpesvirus, lues, AIDS,
Borrelia)
◦ Hodetraumer og demens (”bokserdemens”)
◦ Hypotyreose, hypoglykemi, hyperkalsemi,
løsemiddeleksponering
◦ Creutzfeldt-Jakobs sykdom



1) Anamnese + pårørendeopplysninger (obs
varighet minst 6 mnd)
2) Utelukke sekundær demens med
blodprøver og CT/MR
3) Kognitive tester (MMS, Klokketest
minimum)

















Har din far/mor det siste halve år hatt problemer med å:
1.Huske ting i forhold til familie og venner, f.eks. yrke, fødselsdager og adresser?
2.Huske ting som nylig har hendt?
3.Huske samtaler noen dager etterpå?
4.Huske egen adresse og eget telefonnummer?
5.Huske hvilken dag og måned det er?
6.Huske hvor ting vanligvis er oppbevart?
7.Huske hvor ting ligger selv om de ikke er lagt på vanlig sted?
8.Vite hvordan en bruker kjente husholdningsapparater?
9.Lære seg å bruke et nytt redskap eller apparat i huset?
10.Lære seg nye ting i sin alminnelighet?
11.Følge handlingen i en bok eller på TV?
12.Ta avgjørelser i hverdagen?
13.Håndtere penger ved innkjøp?
14.Ta hånd om personlig økonomi, pensjon, bank osv.?
15.Regneferdighet i dagliglivet, f.eks. å vite hvor mye mat en skal kjøpe inn, hvor lang
tid det går mellom besøk fra familie og venner osv.?
16.Bruke sin intelligens til å forstå ting som skjer og resonere fornuftig?

Blodprøver (”Geriatrisk status”)
◦ Hb, SR, blodsukker, Na, K, kalsium, kreatinin, TSH,
(FT4), B12, Ferritin, evt andre


Relevante medikamentanalyser
EKG


CT, evt med kontrast, helst MR
◦ Utelukke tumor, SDH, NPH, skille ut vaskulær demens,
atrofi av hippocampus, frontal atrofi
Cerebrale blodstrømstudier (SPECT) kan
differensiere Alzheimers sykdom fra andre former
for demens, og kan skille mellom frontal og
temperoparietal patologi
◦ Stor usikkerhet knyttet til den diagnostiske presisjonen av
SPECT hos eldre som utvikler kognitiv svikt

”Biomarkører i spinalvæske ved demens”
◦ R E Skogseth, T Fladby, E Mulugeta, D Aarsland
◦ Nr. 22 – 15. november 2011
◦ Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:2235-8

Vurdere om biomarkører som abeta42, tau og
p-tau i spinalvæske kan skille Alzheimers
sykdom fra andre demenssykdommer.

Etter søk i PubMed ble studier som inkluderte
minst to pasientgrupper (med Alzheimers
sykdom, demens med lewylegemer,
frontotemporal demens og/eller vaskulær
demens).

25 artikler ble inkludert. I de fleste studiene
var det statistisk signifikante forskjeller i
konsentrasjon for alle de tre markørene
mellom Alzheimers sykdom og hver av de tre
andre demenssykdommene, med unntak av
abeta42 for Alzheimers sykdom versus
demens med lewylegemer.

Alzheimers sykdom ble skilt fra vaskulær
demens med sensitivitet og spesifisitet som
varierte mellom 77 - 87 % og 62 - 80 %
(abeta42), 79 - 100 % og 14 - 100 % (tau), 78
- 80 % og 63 - 96 % (p-tau 181),

AD ble skilt fra frontotemporal demens med
sensitivitet og spesifisitet som varierte
mellom 37 - 91 % og 59 - 92 % (abeta42), 58
- 88 % og 68 - 92 % (tau), 44 - 91 % og 79 100 % (p-tau181).

AD ble skilt fra demens med lewylegemer
med sensitivitet og spesifisitet som varierte
mellom 72 - 94 % og 53 - 92 % (tau), 68 85 % og 61 - 85 % (p-tau 181).


Metodebegrensninger og varierende
resultater i inkluderte studier vanskeliggjør
tolkingen. Det er foreløpig ikke nok
holdepunkter for å hevde at
spinalvæskemarkører alene kan bidra til å
skille Alzheimers sykdom fra andre
demenstyper.
Men, et godt hjelpemiddel, tenke terapeutisk
konsekvens!
◦ Celler, protein, elfo og antistoffer ved mistanke om
infeksjon (borrelia, lues, HIV), Creutzfeldt-Jacob,
MS/andre autoimmune lidelser.
◦ Demensmarkører/proteiner (total tau, beta amyloid
(1-42) og p-tau). Høyt tau protein i kombinasjon
med lav amyloid beta har høy sensitivitet (80%) og
spesifisitet (90%) for å skille Alzheimer's sykdom fra
normal aldring og kan predikere konversjon fra MCI
til AD
◦ Protein 14-3-3 i CSF måles ved mistanke om
Creutzfeldt-Jacob. Påvisning har høy sensitivitet
(80-90%) og spesifisitet (90%)






MMS
Klokketest
TMT-A og TMT-B
LOTCA
Rivermead
Evt MADRS (MMS>20), evt Cornell
depresjonsskala





Hjemmespl./Hjemmehjelp
Info til pårørende
Ergoterapi, fysioterapi
Dagsenter, andre aktiviteter
Sykehjem, evt skjermet enhet

Vanlige feil/problemer
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Mangelfull utredning
Manglende indikasjon (Vaskulær demens)
Feil diagnose (sekundær demens)
Manglende oppfølging
Manglende dosetitrering
Interaksjoner
Bivirkninger (ortostatisme, fall)

Indikasjon
◦ Aktuelt ved mild eller moderat demens
ved Alzheimers sykdom, svarende til
nedre grense for MMS skår >10-12
(Gjelder ikke Ebixa?)
◦ Studier viser beskjedne, men statistisk
signifikante effekter
◦ 20-50 % av pasienter med AD har effekt av
behandling
◦ Legemidlene bedrer pasientens kognitive
funksjonsevner, spesielt oppmerksomhet,
intitiativ og hukommelse
◦ De kan ha effekt ved hallusinose (LBD) og kan
føre til bedring i dagliglivets aktiviteter
◦ Effekten varer hos noen i bare fem, seks
måneder, hos andre noen år
◦ Oppfølging kreves hver 4.-6. måned

Aricept® (donepezil)
◦ Startdosering er 5 mg x 1, økes til 10 mg x 1 etter 4-6
uker dersom pasienten ikke har bivirkninger

Exelon® (rivastigmin) tbl/plaster
◦ Særlig effekt ved Lewy-body demens og demens ved
Mb. Parkinson

Reminyl® (galantamine)
◦ Startdosering er 4 mg x 2, økes til 8 mg x 2 etter 4-6 uker.
Ved behov kan dosen økes til 12 mg x 2

Ebixa® (memantin)
◦ Eneste medikament med indikasjon alvorlig demens

Nevroleptika
◦ Absolutt kontraindisert ved Lewylegeme-demens
pga tendens til å forverre grunnlidelsen betydelig
samt gi malignt nevroleptika syndrom
◦ Bruk av nevroleptika hos denne pasientgruppen
er forbundet med 2-4 ganger økt mortalitet
◦ Det er usikkert hvorvidt dette også gjelder nyere,
atypiske nevroleptika (klozapin, risperidon,
olanzapin)
◦ Brukes på streng indikasjon ved andre typer
demens


Antidepressiva (SSRI)
◦ Kan være aktuelt ved depresjon eller angst, men
dokumentasjonen på nytte er svak
◦ Trisykliske antidepressiver bør unngås
Oxazepam
◦ Ved angst og søvnvansker
Takk for oppmerksomheten!