Transcript Estadíos avanzados de ERC

ENFERMEDAD RENAL CRONICA
ESTADIOS AVANZADOS
Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés
2014
Dr. JL Gorriz
Enfermedad vs Insuficiencia renal crónica
La enfermedad renal crónica:
Incluye todas aquellas condiciones
con daño crónico del riñón (en
orina, sangre o imágenes),
independientemente de la causa
básica que lo provocó con filtrado
glomerular normal, elevado o
disminuido.
Dr. JL Gorriz
Insuficiencia renal crónica
La insuficiencia renal crónica se define por un
filtrado glomerular < de 60ml/min.
Por un período mayor de 3 meses
( criterio de cronicidad )
Am J Kidney Dis 2002:39,(suppl 1),s-1-s-266
Enfermedad renal crónica no es sinónimo
de insuficiencia renal crónica
Dr. JL Gorriz
Clasificación NKF/Prevalencia de estadíos de la
ERC
Estadío
5
Descripción
Insuficiencia
renal
4
Severa caida
del FG
3
Moderada
caida del FG
2
Leve caida del
FG
1
FG normal y
daño renal
En riesgo Familiares de
ptes con IRC,
ancianos, DBT
e HTA
FG
Prevalencia en
USA
< 15 y dialisis
0,1
Prevalencia en
Bs As
0,2
15 a 29
0,2
0,7
30 a 59
4,3
3,4
60 a 90
3
5
>90 +
proteinuria
>90
3,3
3,2
12 a 23
Fuentes:K/DOQI Am J Kidney Dis 2002
Dr. JL Gorriz
Insuficiencia Renal
Crónica Terminal
Diálisis / Trasplante
Enfermedad Renal
Crónica
Gerencia Prevención 2006
Alteraciones bioquímicas asociadas a la IRC
1.
Elevación de productos nitrogenados
2.
Alteraciones electrolíticas
Acidosis metabólica
3.
4.
5.
6.
Anemia
Alteraciones del metabolismo fosfocálcico
Otras ( hiperuricemia, alteraciones lipidicas,
trastornos de la respuesta inmune, etc..)
Dr. JL Gorriz
Dr. JL Gorriz
La insuficiencia renal es un
trastorno clínico asociado
que incrementa el riesgo CV
Creatinina 2 mg/dl = 4 v. mortalidad
Mortalidad acumulada
(%)
Creatinina basal
EPODIAB: mortalidad anual 9
%Dr. JL Gorriz
Meses de
seguimiento
Hypertension Detection and Follow-Up Program
Shulman et al. Hypertensioin 1989; 13 (Supl 1): 80-93
Consecuencias de la remisión tardía
Inicio de diálisis en condiciones no óptimas:
Urgente durante una complicación grave.
Sin acceso vascular permanente.
Con HTA, anemia, enfermedad ósea, acidosis metabólica.
Importante comorbilidad y mortalidad.
Mayores costos.
Falta de oportunidad para elegir modalidades de diálisis.
Lameire N, Wauters JP, Gorriz JL et al. Kidney Int 2002; 61 (Suppl 80): 27-34.
Dr. JL Gorriz
Los cuidados prediálisis y la remisión
precoz se asocian a mejores resultados
Mejor control de la hipertensión, dislipidemia,
acidosis metabólica, hiperparatiroidismo.
Mejor estado nutricional.
Inicio con acceso vascular (no catéter).
Mayor número de pacientes que eligen DP.
Inicio TSR con diálisis programada.
Menos hospitalizaciones.
Menos costos.
Gorriz et al. Nefrologia 2002
Menor mortalidad.
Lameire et al. Kidney Int 2002
Dr. JL Gorriz
Pereira et al. Kidney Int 2000
Stack AJKD 2003
Obrador AJKD 1998
Los pacientes no programados
presentaron una mortalidad mayor
a los 6 meses
1,0
,9
Programad
o
Conocido
e
Inicio agudo
,8
,7
No conocido
Inicio agudo
,6
g
Cumulated survival
,5
No segto nefro
,4
p=0.02 (log rank test)
,3
,2
Marcador de
cuidados
nefrológicos
,1
0
6
12
18
24
30
36
Follow-up (months)
Dr. JL Gorriz
Gorriz JL et al. Nefrologia 2002; 22: 4951.
¿cuándo iniciar diálisis?
DOQI
Guias Europeas*
Kt/v semanal < 2
15 ml/min
- Cl creat 14 ml/min/1,73m 2
- GFR: 10.5 ml/min/1,73m 2
- nPNA < 0,8 g/kg/dia
En presencia de:
- Uremia
- Dificultad para control
hidratación o TA
- progresivo deterioro del estado
nutricional
En cualquier caso se deberá iniciar diálisis antes de que el GFR sea
menor de 6 ml/min/1,73 m 2 , incluso aunque se hayan aplicado unos
cuidados óptimos prediálisis. ¿Diálisis incremental?
Dr. JL Gorriz
*NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-
Aclaramiento de creatinina
al inicio de diálisis
(en remisión precoz)
Autor
DOPPS Europa
Aclaramiento
Nº de
de creatinina pacientes
(ml/min)
8,6
2597
Lameire 1999
7,6 ± 3,9
510
Jungers 1997
7,6 ± 1,7
731
Gorriz 2002
8,6 ± 2,6
186
Roubicek 2000
8,2 ± 2,6
177
Arora 1999
8,0 ± 4,0
105
Dr. JL Gorriz
¿Cuándo iniciar diálisis?
Desde un punto de vista práctico, el momento
de iniciar diálisis no se debe de basar en un
mero dato numérico.
Debe de ser decidido en base a:
Tolerancia clínica a la uremia
Control de la TA e hidratación
Estado nutricional
Mezcla de ciencia y arte.
Dr. JL Gorriz
Manejo de pacientes con IRC (I)
Control de la TA (135/85. Proteinuria > 1 g/d: 125/75),
Control de hiperhidratación.
IECA-ARA II.
Anemia: Ferritina > 100, IST > 20%, Hb: > 11
Mantener bicarbonato  22 mmol/L.
Calcio-Fósforo: quelantes P< 6, Vitamina D (PTH <2,5 v).
Dr. JL Gorriz
Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25
Manejo de pacientes con IRC (II)
Dislipemia: LDL: 100, HDL: 40, TG: 180. Glucemia en caso
de DM.
Restricción proteica: 0,6-0,8 g/kg/d en estadio 4.
Preparación para tratamiento sustitutivo renal:
Información de técnicas. Si HD: preservar venas y planificar acceso
vascular.
Vacunación frente a hepatitis B, neumococo e influenza.
Ejercicio físico, No fumar, apoyo psicológico.
Dr. JL Gorriz
Rossert JA. NDT 2002; 17 (Suppl 1): 19-25
Situación en la IRC-CKD
Es necesaria una detección y manejo precoz.
Los cuidados en la IRC son actualmente subóptimos.
Se requiere equipos multidisciplinarios con una
participación muy importante de Atención Primaria.
Se requieren iniciativas por organizaciones
profesionales para estudio de la situación de la IRC, que
proporcionen las herramientas que ayuden a un manejo
adecuado de dichos pacientes.
Dr. JL Gorriz
Trabajo en equipo: Interacción
Nefrología- Atención Primaria
Los nefrólogos no pueden asumir la responsabilidad en
primera linea de todos los pacientes con IRC.
Remisión del paciente a Nefrologia en estadio 3 (30-59
ml/min/1.73m2) para una primera evaluación.
Pactar visitas (Primaria-Especializada).
Seguimiento Nefrológico en estadio 4 (15-29 ml/min/
1.73m2).
Dr. JL Gorriz
Peter et al. AJKD 2003; 41: 903-924.
EBPG NDT 2002; 17 (Suppl 7): 7-15.
Conclusión
La insuficiencia renal crónica es una patología
con alta prevalencia y morbilidad cardiovascular
en la que la detección precoz, remisión
adecuada a Nefrología y el trabajo en equipos
multidisciplinares, especialmente con Atención
Primaria, puede conseguir el retraso del inicio
de diálisis, mejorar la morbimortalidad y calidad
de vida de estos pacientes.
Dr. JL Gorriz