Urgences et addictions
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Transcript Urgences et addictions
Urgences
et addictions
Daniele Zullino
http://addictologie.hug-ge.ch
Phénomènes
addictologiques
Demandes
urgences
Urgences
Intoxication
Overdose
Effets non recherchés
Dépendance
Tolérance
Sevrage
Troubles du comportement
Irritabilité / agressivité
Addiction
Conduites à risque
Recherche de
substances
Urgence médicale
Urgence psychiatrique
Etat médical...
Comportement, humeur, pensée...
qui, sans intervention rapide
peut entraîner des
dommages sévères au
patient
qui, sans intervention rapide
peut entraîner des
dommages sévères au
patient et/ou à l’entourage
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Urgence
Crise
Demande urgente
(pas toujours)
Réponse immédiate
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Demande urgente
Réponse immédiate
Urgence
Stabilisation / récupération
Intervenant décide des
procédures
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Crise
Mobilisation ressources
(maintien d’une tension)
Patient + intervenant décident
des procédures
Crise
•Perte d’un équilibre mental ressenti
•en confrontation à situations / évènements de vie
auxquelles la personne ne peut pour l’instant pas faire
face
•parce qu’ils dépassent de part leur nature, ou leur
degré ses capacités de gestion
•pour atteindre des objectifs de vie importants
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Deux types de crise
crise traumatique
crise existentielle
dues à des changements de la situation de vie
fait référence à des réflexions du projet de vie
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Particularités crises patient addictologie
Perturbations du lien
« Urgentisation » de la crise
Succession de crises inhérente
à la problématique addictive
Locus of contrôle
externe
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Despland & Besson, 1991
Urgence
Non-respect du cadre temporel activité habituelle
Il n’est pas possible d’attendre
Il n’y a plus de temps pour réfléchir, pour se demander quelle
histoire peut amener une situation pareille
Le symptôme n’a plus d’histoire
Non-respect du cadre spatial activité habituelle
Il faut sortir, se déplacer, se rendre sur le terrain de l’autre
Il faut se sentir exposé et perdre ses repères familiers
Climat
Bruit, agitation, tension, angoisse (patient, entourage, intervenant)
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Despland & Besson, 1991
Caractère pressant de l’urgence
Souvent formulé sur un mode tautologique
Demande ne se justifie que d’elle-même (sans passé, sans futur,
sans raison)
Seule raison d’exister de l’urgence réside dans la réponse qu’elle
appelle, plutôt que dans la question qu’elle pose
= dépersonnalisation de la demande
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Despland & Besson, 1991
Crise
= remise en question de la vision du monde du sujet
Angoisse / dépression reflète difficultés à renoncer à une vision de soi et
du monde passé, ainsi que d’assimiler de nouvelles données
Demande dans situation de crise sous-tendue par un double
mouvement
1 mouvement régressif: attente de retrouver état / fonctionnement antérieur
(maintenir la vision du monde)
2. mouvement progressif: tentative de changement, débouchant
éventuellement sur une réorganisation
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Despland & Besson, 1991
Urgence vs crise
Répondre à l’urgence : se range du côte du
principe du plaisir
Répondre à la crise : se range plutôt du côté du
principe de réalité
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Conduites aggressives
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Breakwell, 1995
Violence : phases
Phase
déclenchement
Phase
escalade
Phase
crise
Phase
Plateau ou rémission
Autres attaques
possibles
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Phase
dépression
post-crise
Phase de déclenchement
§ La personne a décidé (consciemment ou inconsciemment) de
dévier de son comportement habituel pour atteindre un certain
objectif
§ La personne ne se comporte plus « selon les règles »
§ Début de l’escalade en réponse au « cadrage » par soignant
§ décision de ne pas se tenir aux règles a déjà été prise !
§ Discuter des objectifs du patient et pas (encore) des moyens !
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Breakwell, 1995
Violence : phases
Phase
déclenchement
Phase
escalade
Phase
crise
Phase
Plateau ou rémission
Autres attaques
possibles
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Phase
dépression
post-crise
Phase d’escalade
§ La personne s’agite psychiquement et physiquement
§ capacité de concentration : solutions complexes deviennent
impossibles
§ Début d’une perception selective
§ Manque de distance verbale et nonverbale, insultes, ménaces
§ Désescalade verbale
§ Eviter toute montée en symétrie
§ Protection des personnes présentes
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Phase
déclencheme
nt
Phase
escalad
e
Phas
e
crise
Phase
Plateau ou
rémission
Breakwell, 1995
Violence : phases
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Autres
attaques
possibles
Phase
dépression
post-crise
Phase de crise
§ L’agresseur est en colère
§ Communication (presque) pas possible
§ Réaction imprévisibles
§ Protection des personnes présentes
§ Intervention des forces de sécurité (soignants, sécurité, police etc.)
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Breakwell, 1995
Violence : phases
Phase
déclenchement
Phase
escalade
Phase
crise
Phase
Plateau ou rémission
Autres attaques
possibles
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Phase
dépression
post-crise
Phase d’épuisement
§ Personne se calme, mais reste agitée, irritable (env 90 min.)
§ Rester prudent, choix langage !
§ En cas de nouvelles violences, cette phase peut durer des heures !
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Breakwell, 1995
Violence : phases
Phase
déclenchement
Phase
escalade
Phase
crise
Phase
Plateau ou rémission
Autres attaques
possibles
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Phase
dépression
post-crise
Phase dépression post-crise
§ Honte, auto-accusations, patient ne « comprend pas comment il a pu
faire ca »
§ Permettre verbalisation
§ Ne pas exiger de justification
§ Soutien
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Désescalade
§
§
§
§
Acceptation de la personne (pas du comportement)
Disponibilité (verbale et nonverbale)
Ecoute active
Réflexion et verbalisation (adresser le comportement, communiquer
l’effet qu’il a sur soi même)
§ Cave: évaluation du comportement (difficulté à distinguer critique
comportement de critique personne)
§ Paraphraser
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Désescalade verbale
§
§
§
§
Phrases possibles
Qui / quoi vous énerve ?
Que puis-je faire pour que vous alliez mieux ?
Qu’aimeriez-vous que je fasse ?
§ Accepter la situation actuelle, signaler empathie et aide disponible.
§ Question ouvertes stimulent cognitions, occupent la personne
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Désescalade : Phrases inadéquates
§ « Calmez-vous »
§ « Restez poli »
§ « Arrêtez de... »
§ « C’est pas comme-ca que vous allez réussir »
§ « Mais qu’est-ce que vous croyez, ... »
§ « Ou bien vous faites ... ou bien je fait »
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« Les phrases qui tuent »
§ Parfois utiles, parfois blessante
§
§
§
§
§
§
§
« Ce n’est pas comme ca que ca se passe »
« Ce n’est pas comme ca que nous faisons »
« Là, vous vous trompez »
« Tout le monde sait que ... »
« Si vous pouviez revenir à l’essentiel »
« Si vous aviez bien écouté ... »
« C’est contre le règlement »
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Désescalade : Cave avec
§ Recommandations (infantilisation)
§ Explications (surcharge d’informations)
§ Banalisation (« mais c’est pas si grave que ca »)
§ Généralisation (Perte de l’individualité)
§ Questions de curiosité (peut être perçu comme demande de justification)
§ Jargon médical
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Sevrage d’alcool
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Délirium tremens
Taux de mortalité : 5 - 15%
Apparition 1-14 jours après dernière
boisson
Communément sous 2-5 jours
Seul épisode peut durer 1-3 jours
Plusieurs épisodes peuvent durer un
mois
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Délirium tremens
Confusion
Tr. mémoire
Tremblements
Agitation/irritabilité
Fièvre
Mydrias
Sudations
Insomnie
Nausée/vomissements
Diarrhée
Hallucinations
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Syndrome Wernicke-Korsakoff
Syndrome cérébral chronique effet
toxique alcool + malnutrition
Paralysie oculomotricité
Démence
Hypothermie
Ev coma
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Intoxications
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Classification toxiques
Toxique fonctionnel
§ Inhibition temporaire d'une fonction normale de l'organisme.
§ Symptômes et sévérité dépendent de concentration toxique au niveau de la cible
§ Bonne corrélation effets / concentration plasmatique
§ Évolution favorable en l’absence de complications
Toxique lésionnel
§ Lésions des organes ou des cellules cibles
§ La lésion toxique devient indépendante du toxique initial
§ Symptômes sans rapport avec concentration plasmatique
§ Interprétation des troubles en fonction du délai d’ingestion
§ Risque de séquelles
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Toxique
:
:
Sévérité
C sang
fonctionnel
:
:
:
:
t
:
:
Toxique
:
:
Sévérité
C sang
lésionnel
:
t
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Intoxication cocaïne
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Cocaine
§ Toxicité aigue et chronique
§ Douleur thoracique raison la plus fréquente pour demande
urgence
§ Complications cardiovasculaires
§ Ischémie, infarctus
§ Arhytmies
§ Mort subite
§ myocardite, cardiomyopathie
§ endocarditis
§ Crises hypertensives
§ Rupture aortique
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Intoxication cocaine
Agitation
Tr oculomotricité
Insensible à la douleur
Rigidité musculaire
Sécrétions bronchiques et orales
Hypertension
Diminution du débit urinaire
Convulsions
Dépression respiratoire
Hallucinations
Tr cardiaques
Dissection aortique
Hémorragie cérébrale
Céphalées sévères
Problèmes respiratoires
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Cocaine : effets neurologiques
Tremblements
Convulsions
Accidents vasculaires cérébraux (ischémiques
ou hémorragiques)
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Cocaïne : effets respiratoires
Tachypnée
Bronchodilatation
Oedèmes pulmonaires lésionnels
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Toxicité cocaïne
Hyperthermie d'origine centrale
Sueurs
Mydriase
Troubles digestifs
débit sanguin cutané
Rhabdomyolyse
Insuffisance rénale aiguë
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Cocaine : effets cardiovasculaires
Tachycardie (Sd adrénergique)
HTA
Troubles du rythme et de conduction (Effet
stabilisant de membrane)
Cardiopathie ischémique
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Pathophysiologie toxicité cocaine
§ Ischémie / infarctus
§ activité sympathomimétique besoin oxygène
§ Altération flux du calcium à travers membrane
cellulaire des myocytes
§ production thromboxane dans thrombocytes
§ production plasminogen activator inhibitor
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Pathophysiologie toxicité cocaine
§ Cardiomyopathie / myocarditis
§ Etat hyperadrénergétique nécroses myocard
§ Effet toxique direct sur myofibrilles et fibrose interstitielle
§ Arythmies
§ catécholamines en circulation
§ Inhibition répolarisation par efflux de potassium (QT)
§ Ischémie et instabilité électrique des myocytes
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Pathophysiologie cocaine
§
§
§
§
§
Puissant agent sympathomimétique (dose dépendant)
vasoconstriction centrale et périphérique.
fréquence cardiaque
tension artérielle
fonction ventriculaire gauche
§ Localement
§ Inhibe perméabilité pour le sodium au cours de la dépolarisation
§ Effet anesthésiant inhibant l'initiation ou la conduction neuronales
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Ischémie / infarctus sous cocaine
§ 24x risque infarctus aigu durant les 60 minutes après consommation
§ Infarctus dans 1 - 6% des patients avec douleur thoracique associée à
consommation de cocaine
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Intoxication alcool
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Intoxication alcool
§ Troubles métaboliques
§ Hypoglycémie, Acidose lactique, Hypokaliémie, Hypomagnésémie, Hypoalbuminémie,
Hypocalcémie, hypophosphatémie
§ Effets cardiovasculaires
§ tachycardie, vasodilatation périphérique, hypotension
§ Hypothermie
§ Troubles respiratoires
§ Dépression respiratoire
§ clairance ciliaire
§ Aspiration
§ Effets gastro-intestinaux
§ nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales secondaires à une gastrite, ulcère
peptique, pancréatite
§ Risque traumatismes
§ Conduites à risque et conduites criminelles
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Intoxication alcool
§ Facteurs
§ Quantité consommée
§ Rapidité consommation
§ Concentration alcool dans boisson
§ Volume corporel
§ Tolérance
§ changements compensatoires NMDA et GABA
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Intoxication opiacés
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Syndrome opiacés
§ Coma
§ Myosis
§ Bradypnée (FR < 12 /min)
§ Possibles: bradycardie - hypotension
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Interaction benzo-opioides
Au niveau de la régulation respiratoire
systèmes GABA et opioïdes impliqués dans activité phasique et/ou
tonique des neurones respiratoires
Co-expression récepteurs opioïdes et GABA
Certaines BZD (à fortes concentrations) agonistes des récepteurs d et k
(midazolam, chlordiazepoxide)
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Intoxication MDMA
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Intoxication ecstasy
Sensations de chaud et froid
Moiteur des mains
Sueurs
Tension des mâchoires
Nausées et vomissements
Insomnie
Troubles de la concentration
Perte d'appétit
Sécheresse buccale
Envie impérieuse d'uriner
Mydriase
Tachycardie
Augmentation de pression artérielle
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Toxicité ecstasy
§ Arythmies
§ Hyperthermie maligne (43,3°C)
§ Convulsions
§ Coagulopathie
§ Insuffisance rénale
§ Hépatite fulminante
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Traitement intoxation exstasy
Réhydratation et correction troubles
électrolytiques
Hyperthermie:
Refroidissement : glace
Benzodiazépines
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Intoxication MDMA
Triade
Troubles conscience et comportement
Dysautonomie
Hyperthermie Sueurs
Diarrhées
HTA, tachycardie
Mydriase
Hypertonie avec hyperréflexie
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MDMA : complication sévères
Psychiatriques
Cardiaques : crises hypertensives,
arythmies,…
Neuro : EMC, hypertonie, AVC hémorragique
Hyperthermie
Rhabdomyolyse
Hépatite fulminante
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Intox MDMA : PEC
Dvir, 2008; Boyer, 2005; Mallick,1997
cyproheptadine
Trt symptomatique
Réhydratation et correction des troubles hydroélectrolytiques
BZD
Hyperthermie
Refroidissement externe + interne
BZD + curares
Dantrolène
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Talk down
Faire se sentir le patient bienvenu
Assurer le patient du fait que son état psychique est du
aux effets de la substance et qu’il va disparaitre dans
un certain laps de temps, qu’il est réversible
Identifiez-vous clairement
Aidez le patient à verbaliser son vécu
Répéter des informations simples et concrètes; répéter
et confirmer ce que dit le patient
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Intoxication GHB
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Intoxication GHB
§ Amnésie, ébriété, effets courts
§ Risques: convulsions, coma (durée 30-190
min)
§ Dépression respiratoire modérée ( > 50 mg/kg)
§ Cave association à alcool
§ Pas de corrélation entre concentration et durée
coma
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Intoxication Kétamine
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Intoxication kétamine
§ Anesthésique
§ Sniffé pour effets hallucinogènes
§indifférence au monde environnant
§agitation
§coma
§rhabdomyolyse
§décès
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Intoxication poppers
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Intoxication poppers
§ Nitrites de butyle et de pentyle
§ Vasodilatateurs sniffés
§ Sensation de chaleur intense et de sensualité
exacerbée
§ Bouffées vertigineuses immédiates
§ Céphalées, vertiges, éruptions cutanées
§ Risque de méthémoglobinémie
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Datura
Famille des solanacées
Atropine, hyoscyamine, scopolamine
Propriétés hallucinogènes
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Intoxication Datura
§ Syndrome anticholinergique dose-dépendant
§ Agitation psychomotrice, confusion, délire, hallucinations
§ Hyperthermie, convulsions, coma
§ Mydriase, trouble de l’accommodation…
§ Sécheresse des muqueuses, rétention urinaire…
§ Tachycardie sinusale, palpitations, flush cutané, HTA,
collapsus…
§ Tachypnée
§ Décompensation psychotique
§ Evolution: Favorable en 24 à 48 heures
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Traitement intox Datura
§ TTT symptomatique: anxiolytique, sédatif,
anticomitial : BZD
§ Pas de NLP anticholinergique !
§ Béta-bloquants si tachycardie mal tolérée
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Messages
Pas toute demande urgente est une urgence
Urgences en addictologie ≠ urgences
addictologiques
Urgences addictologiques n’existent pas !
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