Transcript PowerPoint-Präsentation - DETECT

Ein evidenzbasierter Algorithmus für das PAHScreening bei Patienten mit systemischer Sklerose:
Die DETECT-Studie
HINTERGRUNDINFORMATIONEN ZUM
KRANKHEITSBILD
Die systemische Sklerose (SSc)
Die systemische Sklerose (SSc):
Eine komplexe Bindegewebserkrankung
 Unbekannte Ätiologie
 Klinische Kennzeichen
– Verhärtung der Haut (Sklerodermie)
– Raynaud-Phänomen
 Charakteristika
– Vaskulopathie mit ausgedehnten mikrovaskulären Schäden
– Autoimmunität
– Fibrose von Haut, Blutgefäßen und inneren Organen mit
übermäßiger Kollagen-Ablagerung in Haut und inneren Organen
 Unvorhersehbarer Krankheitsverlauf
 Derzeit nicht heilbar
Abraham DJ et al. Rheumatology (Oxford) 2009; 48 Suppl 3: iii3–iii7.
Systemische Sklerose: Epidemiologie und
Klassifikation
 Jährliche Inzidenz: 40–190 Fälle je 1 Million Personen1
 Prävalenz: 82–242 Fälle je 1 Million Personen1
 Üblicherweise in zwei wichtige Unterformen eingeteilt
– Diffuse systemische Sklerose (dcSSc)
– Limitierte systemische Sklerose (lsSSc)
1. Vonk MC et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 961–5.
Diagnose der systemischen Sklerose
 Typische Verdickung und Verhärtung der Haut (Sklerose)
 Das gleichzeitige Auftreten einer Induration der Haut mit einem oder
mehreren der folgenden Symptome unterstützt die Diagnose
–
Neu aufgetretene(s) Sodbrennen und/oder Dysphagie
–
Akutes Auftreten von Hypertonie und Niereninsuffizienz
–
Belastungsdyspnoe im Zusammenhang mit ILD oder PAH
–
Diarrhö mit Malabsorption oder Pseudoobstruktion des Darms
–
Teleangiektasien im Bereich von Gesicht, Zunge, Lippen oder Händen
–
Digitale Ulzerationen
–
Typische mikrovaskuläre Veränderungen bei der Nagelfalzkapillaroskopie
 Nachweis von spezifischen Autoantikörpern unterstützt die Diagnose
–
Antinukleäre Antikörper (AK), Anti-Centromer-AK, Anti-Topoisomerase-I-(Scl70)AK,
Anti-RNA-Polymerase-AK, Anti-U3-RNP-AK
Das Raynaud-Phänomen tritt in der Regel mehrere Wochen
bis mehrere Jahre vor den Hautmanifestationen auf.
Hachulla E and Launay D. Clin Rev Allergy Immunol 2011; 40: 78–83.
Symptome und Befunde bei lsSSc und dcSSc
Befallene Hautbereiche blau
Limitierte
systemische Sklerose
Diffuse kutane
systemische Sklerose
PAH und ILD
Kardiale Beteiligung
Renale Krise
Digitale
Ulzerationen
GERD
GERD: Gastroösophageale Refluxerkrankung;
ILD: Interstitielle Lungenerkrankung; PAH: Pulmonal arterielle Hypertonie
Die PAH ist heute eine führende Todesursache
bei der systemischen Sklerose
50
Häufigkeit (%)
40
Lungenfibrose
30
Pulmonal arterielle
Hypertonie
20
10
Renale Krise
0
1972–1976
1977–1981
1982–1986
1987–1991
1992–1996
1997–2001
Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66: 940–4.
HINTERGRUNDINFORMATIONEN ZUM
KRANKHEITSBILD
Pulmonal arterielle Hypertonie in Assoziation mit
systemischer Sklerose (APAH-SSc)
PAH-Prävalenz bei der systemischen Sklerose
DiagnosePAH-Prävalenz
verfahren
Literaturstelle
Methode
Mukerjee; 2003,
UK
•
•
n = 722, einzelnes Zentrum
prospektiv 1998–2002
RHC
12 %
•
•
n = 599, multizentrisch
prospektiv,
Querschnittsstudie
RHC
8%
•
•
n = 184, einzelnes Zentrum
prospektiv,
Querschnittsstudie
RHC
13 %
Hachulla; 2005,
Frankreich
Phung; 2009,
Australien
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
1. Mukerjee D et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088–93.
2. Hachulla E et al. Arthritis Rheum 2005; 52: 3792–800.
3. Phung S et al. Intern Med J 2009; 39: 682–91.
Diagnostische Kriterien der PAH
 Die PAH ist definiert als
– mPAP ≥ 25 mmHg in Ruhe, bestimmt mittels
Rechtsherzkatheter-Untersuchung
– Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck)
≤ 15 mmHg
 Zusätzliche diagnostische Kriterien sind
– Normales oder verringertes Herzzeitvolumen
– Pulmonaler Gefäßwiderstand > 3 Wood-Einheiten
mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck
Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.
McLaughlin VV et al. Circulation 2009; 119: 2250–94.
PAH-Screening bei Patienten mit systemischer
Sklerose – französische Studie
 Studie mit Patienten aus dem französischen PAH-Register und dem
ItinerAIR-Sclerodermie-Programm
 Die Studie verglich Patienten der „Routine“-Kohorte und der
„diagnostizierten“ Kohorte.
–
„Routine“-Kohorte: konsekutive symptomatische erwachsene SSc-Patienten,
bei denen zwischen Oktober 2002 und Oktober 2003 mittels RHC eine PAH
diagnostiziert wurde (bei Rekrutierung in das PAH-Register)
–
„Diagnostizierte“ Kohorte: konsekutive SSc-Patienten, die zwischen September
2002 und September 2003 in das ItinerAIR-Sclerodermie-Programm
aufgenommen wurden und bei denen später mittels RHC eine PAH
diagnostiziert wurde
 Es wurden die klinischen Merkmale bei Diagnosestellung der PAH und die
nachfolgende 8-Jahres-Mortalität in den beiden Kohorten verglichen.
Das französische PAH-Register: geführt an 17 Universitätskliniken mit Spezialzentrum für Gefäßerkrankungen der Lungen.
Das ItinerAIR-Sclerodermie-Programm: durchgeführt an 21 französischen Universitätskliniken mit Spezialzentrum für systemische
Sklerose.
RCH: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.
Auswirkungen des PAH-Screenings bei SSc:
Hämodynamik bei Diagnosestellung der PAH
„Routine“-Kohorte
(n = 16)
„Diagnostizierte“
Kohorte
(n = 16)
p-Wert
9±6
6±4
0,02
47 ± 12
34 ± 9
0,02
8±4
9±3
0,72
Herzzeitvolumen (l/min)
3,74 ± 1,25
5,53 ± 0,81
0,009
Herzindex (l/min/m2)
2,55 ± 1,01
3,06 ± 0,75
0,14
PVRI (dyn/sec/cm5/m2)
1.299 ± 428
734 ± 486
0,01
RAP (mmHg)
mPAP (mmHg)
mPCWP (mmHg)
Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung.
mPCWP: Mittlerer pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck);
PVRI: Pulmonaler Gefäßwiderstandsindex; RAP: Rechtsatrialer Druck
Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.
Auswirkungen des PAH-Screenings bei SSc:
Langfristiger Verlauf
100 %
81 %
73 %
64 %
Überleben (%)
100
80
60
„Diagnostizierte“
Kohorte (n = 16)
75 %
40
31 %
25 %
17 %
20
„Routine“Kohorte (n = 16)
0
1
3
5
8
Beobachtungsdauer (Jahre)
p = 0,0037
Hazard Ratio = 4,15
(95%-KI: 1,47; 11,71)
Humbert M et al. Arthritis Rheum 2011; 63: 3522–30.
Wichtige Leitlinien für das PH-/PAHScreening
Leitlinien
PAH-/PH-Screening bei
SSc-Patienten
Kriterien für RHC
ESC/ERS 20091
Symptomatische* Patienten
 Echo empfohlen
Asymptomatische Patienten
 Echo kann erwogen werden
RHC empfohlen/zu erwägen auf
Grundlage von TR-Geschwindigkeit,
rechts-ventrikulärem systolischem
Druck und weiteren auf eine PH
hinweisenden Variablen
ACCF/AHA 20092
Echo jährlich empfohlen
RHC, wenn Echo Hinweise auf PAH gibt,
d. h. hoher rechtsventrikulärer
systolischer Druck, Vergrößerung der
rechten Herzkammer
ACCP 20073
Lungenfunktionstests mit DLCO alle
6–12 Monate empfohlen
Klinischer Verdacht auf PAH  Echo
RHC notwendig bei Patienten mit
Verdacht auf PH, d. h. mit hohem
rechtsventrikulärem systolischem Druck,
anatomischen Veränderungen**
*Atemnot, Erschöpfung, Schwäche, Angina pectoris, Synkope, aufgetriebener Bauch ** Vergrößerung von rechtem Atrium/Ventrikel, Perikarderguss
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
RA: Rechtes Atrium, RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
RV: Rechter Ventrikel; TR: Trikuspidalrefluxjet
1. Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.
2. McLaughlin VV et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1573–619.
3. Badesch D et al. Chest 2007; 131: 1917–928.
ESC-/ERS-Leitlinien: PAH-Screening
PH im Echo unwahrscheinlich:
• TR-Geschwindigkeit ≤ 2,8 m/s, PA systolisch
≤ 36 mmHg und keine weiteren Merkmale*
• Bei PAH-Risikofaktor
Echo-Kontrollen
erwägen
PH im Echo möglich:
• TR-Geschwindigkeit ≤ 2,8 m/s, PA systolisch
≤ 36 mmHg, mit weiteren Merkmalen*
• TR-Geschwindigkeit 2,9–3,4 m/s, PA systolisch
37–50 mmHg, mit oder ohne zusätzliche
Merkmale*
• Bei Risikofaktor oder
mittelschweren
Symptomen RHC
erwägen
PH im Echo wahrscheinlich:
• TR-Geschwindigkeit > 3,4 m/s, PA systolisch
> 50 mmHg, mit oder ohne zusätzliche
Merkmale*
• Bei keinen Symptomen
RHC erwägen
• Bei Symptomen RHC
durchführen
*Auf eine PH hinweisende Echo-Parameter
PA: Pulmonalarterie; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
TR: Trikuspidalrefluxjet
Galiè N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493–537.
DIE DETECT-STUDIE
Hintergrund und Ziele
Hintergrund der DETECT-Studie
 Die PAH ist eine führende Todesursache bei
Patienten mit systemischer Sklerose.1, 2
 Das Screening kann eine frühe Diagnose und frühe
Intervention ermöglichen, was sich günstig auswirkt.
 Das Screening basiert derzeit eher auf Konsens als
auf robuster Evidenz.
1. Steen VD and Medsger TA. Ann Rheum Dis 2007; 66: 940–4.
2. Tyndall AJ et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: 1809–15.
Begründung des Studiendesigns der
DETECT-Studie
 Die TR-Geschwindigkeit steht im Zentrum der ScreeningEmpfehlungen der ESC-/ERS-Leitlinien, aber
– sie gibt invasive Drücke nicht akkurat wieder,
– nicht bei allen Patienten liegt ein TR vor.1, 2
 Andere Kriterien wie PAH-Symptome unterliegen der
Interpretation.
 In keiner Screening-Studie erfolgte bislang systematisch
eine RHC.
– Die Rate von verpassten Diagnosen (falsch negative Ergebnisse)
konnte bislang nicht bestimmt werden.
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet
1. Fisher MR et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 615–21.
2. Parent F et al. N Engl J Med 2011; 365: 44–53.
Grundsätze des Screenings
 Beurteilung der Leistungsfähigkeit des ScreeningAlgorithmus (Sensitivität, Spezifität etc.)
 Beurteilung von im klinischen Alltag verfügbaren und
praktikablen Screening-Instrumenten
 Identifikation der Patienten in asymptomatischer
Krankheitsphase
 Identifikation von Patienten, für die eine
nachfolgende Behandlung geeignet ist
Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for
disease. Public Health Paper, Number 34. Geneva: WHO; 1968.
Die DETECT-Studie: Hauptziel
 Prospektive Entwicklung eines evidenzbasierten
Algorithmus für das PAH-Screening bei Patienten mit
systemischer Sklerose, der
– die Zahl der verpassten PAH-Diagnosen minimiert
– die Ressourcennutzung von diagnostischen
Rechtsherzkatheter-Untersuchungen optimiert
DIE DETECT-STUDIE
Studiendesign
Studiendesign
 Internationale, multizentrische, prospektive Querschnittsstudie
– Potenzielle Screening-Variablen/Tests

Demographische Merkmale

Medizinische Anamnese

Körperliche Untersuchung

Lungenfunktionstests

Serum-Laborparameter

EKG

Echokardiographie
– Nach Erhebung aller anderen Daten erfolgt bei allen Patienten eine RHC.

Erste Studie, die die Rate verpasster Diagnosen bestimmt
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Einschlusskriterien
 Männer und Frauen ≥ 18 Jahre
 Gesicherte SSc-Diagnose (ACR-Kriterien1)
mit einer Dauer > 3 Jahre seit den ersten NichtRaynaud-Symptomen
 DLCO < 60 % des Sollwerts
ACR: American College of Rheumatology;
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen
1. Masi A et al. Arthritis Rheum 1980; 23: 581–90.
Ausschlusskriterien
 Frühere PH-Diagnose (mittels RHC bestätigt)
 RHC innerhalb von 12 Monaten vor Einschluss in die
Studie
 Anwendung einer spezifischen PH-Therapie
 Forcierte Vitalkapazität < 40 % des Sollwerts
 Niereninsuffizienz
 Frühere Evidenz für klinisch relevante Erkrankung
des linken Herzens
 Schwangerschaft
PH: Pulmonale Hypertonie
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Rekrutierung (Länder, Zentren/Patienten)
Gesamtzahl der rekrutierten Patienten: 488 Patienten, > 60 Zentren in 18 Ländern
Land (Zentren/Patienten)
Kanada (10/41)
USA (21/170)
Land (Zentren/Patienten)
Österreich (2/16)
Deutschland (10/118)
Niederlande (1/15)
Rumänien (1/5)
Slowakei (1/0)
Türkei (3/5)
Bosnien (1/0)
China (1/11)
Tschechische Republik (1/5)
Ungarn (2/7)
Polen (1/6)
Russland (1/3)
Schweiz (2/14)
Norwegen (2/13)
UK (1/57)
Spanien (1/2)
DIE DETECT-STUDIE
Patientenpopulation
Gruppierung und Verteilung der Patienten
Gescreente SSc-Patienten
n = 646
Screening-Versager (n = 158)
Keine RHC (n = 22)
RHC-Analyse-Population
n = 466
PH: n = 145* (31 %)
mPAP ≥ 25 mmHg
Keine PH: n = 321 (69 %)
mPAP < 25 mmHg
PAH (PH der WHO-Gruppe 1): n = 87 (19 %)
mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg
PH infolge Linksherzerkrankung (PH der WHO-Gruppe 2): n = 30 (6 %)
mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP > 15 mmHg
PH infolge Lungenerkrankung/Hypoxie (PH der WHO-Gruppe 3): n = 27 (6 %)
mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg
FVC < 60 % oder 6070 % + HRCT nicht verfügbar oder „mittelschwerschwer“
mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck;
PCWP: Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
*PCWP-Wert fehlt bei 1 Patienten
(PH-Gruppe nicht bekannt).
Gruppierung und Verteilung der Patienten
Gescreente SSc-Patienten
n = 646
Screening-Versager (n = 158)
Keine RHC (n = 22)
RHC-Analyse-Population
n = 466
PH: n = 145* (31 %)
mPAP ≥ 25 mmHg
Keine PH: n = 321 (69 %)
mPAP < 25 mmHg
PAH (PH der WHO-Gruppe 1): n = 87 (19 %)
mPAP ≥ 25 mmHg, PCWP ≤ 15 mmHg
Der DETECT-Algorithmus wurde für die
PAH (PH der WHO-Gruppe 1) entwickelt.
mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck;
PCWP: Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
*PCWP-Wert fehlt bei 1 Patienten
(PH-Gruppe nicht bekannt).
Patientenmerkmale
Keine PH (n = 321)
PAH (n = 87)
Männlich, %
16,6
25,6
Alter, Jahre
54,7 ± 11,8
61,1 ± 9,8
Systemische Sklerose
Dauer, Monate
Diffus/limitiert/gemischt oder überlappend
130,2 ± 96,1
36,5/54,3/9,2
163,0 ± 130,3
20,9/70,9/8,1
6-Minuten-Gehstrecke* (m)
412,5 ± 107,2
389,7 ± 106,6
Funktionelle WHO-Klasse
I/II vs. III/IV
83,7 ± 16,3
64,4/35,6
DLCO in % des Sollwerts
48,0 ± 9,2
43,3 ± 10,5
17,6 ± 3,8
8,5 ± 3,6
145,4 ± 64,6
3,0 ± 0,7
32,5 ± 8,3
10,3 ± 3,2
370,6 ± 225,8
2,9 ± 0,6
Rechtsherzkatheteruntersuchung
mPAP (mmHg)
PCWP (mmHg)
PVR (dyn·sec/cm5)
Herzindex (l/min2)
Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung oder %; *n = 243/66
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; mPAP: Pulmonal arterieller Mitteldruck; PCWP:
Pulmonal kapillärer Verschlussdruck (Wedge-Druck); PVR: Pulmonaler Gefäßwiderstand
DIE DETECT-STUDIE
Auswahl der Screening-Variablen und Ergebnisse
Auswahl der Screening-Variablen
112 Variablen
Demographische
Merkmale und
klinische Parameter
(n = 68)
Serumtests
EKG-Parameter
(n = 13)
(n = 3)
Deskriptive Statistik und univariate Regression
Auswahl durch Experten:
Klinisch relevante Variablen, deren Erhebung
praktikabel ist
Multivariate Regression
innerhalb von Variablen-Gruppen
Multivariate
Regression
zwischen Gruppen
8 Variablen
Echokardiographische Parameter
(n = 28)
Auswahl der Screening-Variablen:
Auswahl durch Experten
 Bei der Auswahl der Variablen wurden Experten hinzugezogen,
um den Aspekt der Praktikabilität angemessen zu
berücksichtigen.
 Die Experten gaben der Fläche des rechten Atriums (RA-Fläche)
bei der Wahl der endgültigen Variablen den Vorzug vor der
Bestimmung der Fläche des rechten Ventrikels (RV-Fläche).
– In der statistischen Analyse hatte die RV-Fläche einen nur geringfügig
höheren prädiktiven Wert als die RA-Fläche.
– Die RA-Fläche wurde als Variable gewählt, da im Vergleich zur RVFläche

die RA-Fläche einfacher präzise zu messen ist,

die Bestimmung der RA-Fläche weniger Erfahrung erfordert ,

die Bestimmung der RA-Fläche besser reproduzierbar ist.
Univariate Analyse der 8 endgültigen Variablen
des Screening-Algorithmus
Keine PH
PAH
p-Wert*
ROC-AUC (95%-KI)
1,8 ± 0,5
2,2 ± 0,7
< 0,001
0,715 (0,656; 0,774)
Aktuelle oder frühere Telangiektasien
67,9
87,4
< 0,001
0,597 (0,554; 0,641)
Positive ACA im Serum
25,2
50,0
< 0,001
0,624 (0,564; 0,684)
NT-proBNP-Serumkonzentration, pg/ml
230,0 ± 538,6
516,4 ± 805,0
< 0,001
0,675 (0,609; 0,742)
Harnsäure-Serumkonzentration, mg/ml
4,7 ± 1,5
5,9 ± 1,5
< 0,001
0,719 (0,659; 0,779)
3,4
13,3
0,001
0,549 (0,511; 0,587)
Fläche des rechten Atriums, cm2
13,4 ± 4,7
17,1 ± 6,2
< 0,001
0,712 (0,650; 0,773)
TR-Geschwindigkeit, m/s
2,4 ± 0,6
3,0 ± 0,75
< 0,001
0,794 (0,735; 0,852)
Nicht-echokardiographische Variablen
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
Rechtslagetyp# im EKG
Echokardiographische Variablen
Bei den Werten handelt es sich um Mittelwerte ± Standardabweichung oder %; *Wald-2-Test; #QRS-Achse ≥ 90;
ROC-AUC: Fläche unter der „Receiver-Operating-Characteristic“-Kurve
ACA: Anti-Centromer-Antikörper; DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid; TR: Trikuspidalrefluxjet
DETECT: Entscheidungsbaum mit 2 Stufen
SSc-Patienten, bei denen ein
Screening erfolgen soll
Stufe 1: 6 nicht-echokardiographische Variablen
- FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert - Teleangiektasien
- Anti-Centromer-Antikörper
- NT-proBNP
- EKG: Rechtslagetyp
- Harnsäure-Serumkonzentration
Gesamt-Risiko-Score > 300 NEIN
Keine Überweisung
zur Echokardiographie
JA
Stufe 2: Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1 plus 2 echokardiographische Variablen
- Fläche des rechten Atriums
- TR-Geschwindigkeit
Gesamt-Risiko-Score > 35
NEIN
Keine Überweisung
zum RHC
JA
RHC zur Diagnosestellung Vorliegen/Fehlen einer PAH
DLCO : Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen; FVC: Forcierte Vitalkapazität;
NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; TR: Trikuspidalrefluxjet
DETECT: Leistungsfähigkeit des 2-stufigen
Entscheidungsbaums
SSc-Patienten, bei denen ein Screening
erfolgen soll (n = 408)
Fehlende Daten
(n = 52)
Stufe 1
6 nicht-echokardiographische Variablen
Gesamt-Risiko-Score > 300?
NEIN
(n = 52)
Keine Überweisung zur
Echokardiographie
Richtig PAH-negativ
(n = 50)
Falsch PAH-negativ
(n = 2)
NEIN
(n = 69)
Keine Überweisung
zum RHC
Richtig PAH-negativ
(n = 68)
Falsch PAH-negativ
(n = 1)
JA
(n = 304)
Fehlende Daten
(n = 37)
Stufe 2
Gesamt-Risiko-Score aus Stufe 1 plus 2
echokardiographische Variablen
Gesamt-Risiko-Score > 35?
JA
(n = 198)
RHC zur Diagnosestellung einer PAH
Richtig PAH-positiv (n = 69)
Falsch PAH-positiv (n = 129)
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Für Stufe 1 ROC-AUC = 0,844 (95%-KI: 0,795; 0,898)
Für Stufe 2 ROC-AUC = 0,881 (95%-KI: 0,824; 0,923)
Vergleich des 2-stufigen DETECT-Algorithmus
mit den aktuellen Leitlinien
RHCÜberweisungsrate
Verpasste
PAHDiagnosen
GesamtGesamt- Gesamt- GesamtSensitivität Spezifität
PPV
NPV
DETECTAlgorithmus
62 %
4%
96 %
48 %
35 %
98 %
ESC-/ERSLeitlinien*
40 %
29 %
71 %
69 %
40 %
89 %
*Untersucht bei 371 Patienten der DETECT-Studie, für die Daten zu den in den Leitlinien definierten Screening-Variablen vorlagen
NPV: Negativer prädiktiver Wert; PPV: Positiver prädiktiver Wert; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Vergleich des 2-stufigen DETECT-Algorithmus
mit den aktuellen Leitlinien
RHCVerpasste
GesamtÜberweisungsPAHSensitivität
rate
Diagnosen
GesamtSpezifität
Gesamt- GesamtPPV
NPV
DETECTAlgorithmus
62 %
4%
96 %
48 %
35 %
98 %
DETECTAlgorithmus†
41 %
15 %
85 %
72 %
47 %
94 %
ESC-/ERSLeitlinien*
40 %
29 %
71 %
69 %
40 %
89 %
† Anpassung des Grenzwertes für Stufe 2, damit RHC-Überweisungen der Situation bei Anwendung der ESC-/ERS-Leitlinien
vergleichbarer sind
*Untersucht bei 371 Patienten der DETECT-Studie, für die Daten zu den in den Leitlinien definierten Screening-Variablen vorlagen
NPV: Negativer prädiktiver Wert; PPV: Positiver prädiktiver Wert; RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung
Vergleich des 2-stufigen DETECT-Algorithmus
mit den aktuellen Leitlinien
 Es sollen Grenzwerte für den
Screening-Algorithmus
gewählt werden,
 Anwendung des DETECTAlgorithmus mit einer
Überweisungsrate von 62 %
– Sehr niedrige Rate an
verpassten Diagnosen, 4 %
– Rate von RHC mit PAHDiagnosestellung 35 %
PPV
50
40
Prozentsatz
– die die Anzahl verpasster PAHDiagnosen minimieren,
– die Anzahl effektiver RHCUntersuchungen maximieren,
d. h. solcher RHC, die zur
Diagnosestellung einer PAH
führen.
Missed diagnoses
30
20
10
0
DETECT
(62% RHC
referral)
DETECT
(40% RHC
referral)
ERS/ERS
guidelines
(41% RHC
referral)
Definitionen:
Sensitivität, Spezifität, PPV, NPV
 Sensitivität: Anteil der Patienten, bei denen in der RHC eine PAH
diagnostiziert wurde und die durch den Screening-Test korrekt
identifiziert wurden
 Spezifität: Anteil der Patienten, bei denen in der RHC keine PAH
diagnostiziert wurde und die diesbezüglich durch den ScreeningTest korrekt identifiziert wurden
 Positiver prädiktiver Wert (PPV): Anteil der Patienten, bei denen
bei der RHC eine PAH diagnostiziert wurde und die gleichzeitig
durch den Screening-Test als PAH-Patienten identifiziert wurden
 Negativer prädiktiver Wert (NPV): Anteil der Patienten, bei denen
bei der RHC keine PAH diagnostiziert wurde und die gleichzeitig
durch den Screening-Test als Nicht-PAH-Patienten identifiziert
wurden
RHC: Rechtsherzkatheter-Untersuchung
DETECT: Begrenzungen
 Die Ergebnisse stammen aus einer Population von
SSc-Patienten mit hohem Risiko
– Einschlusskriterium DLCO < 60 %
 Design als Querschnittsstudie
– Es können keine Empfehlungen zur Häufigkeit des
Screenings gegeben werden.
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen
DETECT: Schlussfolgerungen
 Der 2-stufige evidenzbasierte DETECT-Algorithmus
– ist ein sensitives, nicht-invasives Screening-Instrument zur
Identifikation von SSc-Patienten mit PAH,
– minimiert verpasste PAH-Diagnosen,
– identifiziert die PAH früher, in einer Population mit leichten
Symptomen,
– berücksichtigt die Nutzung der Ressource RHC.
 Der DETECT-Algorithmus hat das Potential, die
bisherigen Behandlungsstandards von Patienten mit
systemischer Sklerose zu beeinflussen.
PAH: Pulmonal arterielle Hypertonie;
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung; SSc: Systemische Sklerose
DER DETECT-SCREENINGALGORITHMUS
Funktionsweise
Nomogramm für Stufe 1 des DETECTAlgorithmus
STUFE 1:
PUNKTE
0
10
20
30
0
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
40
0,5
50
1
1,5
Aktuelle/frühere Teleangiektasien
0
Anti-Centromer-Antikörper im Serum
0
NT-proBNP-Serumkonzentration
HarnsäureSerumkonzentration
2
2,5
0
5
3
3,5
10
2
4
4,5
2,5
70
80
3
3,5
240
260
280
300
4
100
4,5
5
1
500 1.000
5
10.000
10
0
220
90
1
50 100
EKG: Rechtslagetyp
STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE
60
1
320
ECHOKARDIOGRAPHIE
NICHT EMPFPOHLEN
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid
340
360
380
400
ECHOKARDIOGRAPHIE
EMPFOHLEN
420
440
Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus:
Durchschnittlicher Patient ohne PH
STUFE 1:
PUNKTE
0
10
20
30
0
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
40
0,5
50
1
1,5
Aktuelle/frühere Teleangiektasien
0
Anti-Centromer-Antikörper im Serum
0
NT-proBNP-Serumkonzentration
HarnsäureSerumkonzentration
2
EKG: Rechtslagetyp
STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE
2,5
0
5
3
3,5
10
240
260
2
4
4,5
70
2,5
3
300
3,5
90
4
100
4,5
5
1
500 1.000
5
10.000
10
0
280
80
1
50 100
Durchschnittlicher
Patient ohne PH
220
60
1
320
ECHOKARDIOGRAPHIE
NICHT EMPFPOHLEN
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid
340
360
380
400
ECHOKARDIOGRAPHIE
EMPFOHLEN
420
440
Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus:
Werte eines Beispiel-Patienten
STUFE 1:
PUNKTE
0
10
20
30
0
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
40
0,5
50
1
60
1,5
2
70
2,5
80
3
3,5
90
4
100
4,5
5
 2,55
0
Aktuelle/frühere Teleangiektasien
1
 Positiv
0
Anti-Centromer-Antikörper im Serum
1
 Positiv
NT-proBNP-Serumkonzentration
0
5
3
3,5
10
50 100
500 1.000
10.000
 181 pg/ml
HarnsäureSerumkonzentration
2
2,5
4
4,5
5
10
 4,0 mg/100 ml
0
EKG: Rechtslagetyp
1
 Negativ
STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE
220
240
260
280
300
320
ECHOKARDIOGRAPHIE
NICHT EMPFPOHLEN
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid
340
360
380
400
ECHOKARDIOGRAPHIE
EMPFOHLEN
420
440
Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus:
Punkte des Beispiel-Patienten
43
STUFE 1:
PUNKTE
0
10
20
30
0
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
40
0,5
1
50
50
55
1,5
65
60 64
59
70
2,5
3
2
80
3,5
90
4
100
4,5
5
 2,55
0
Aktuelle/frühere Teleangiektasien
1
 Positiv
0
Anti-Centromer-Antikörper im Serum
1
 Positiv
NT-proBNP-Serumkonzentration
0
5
3
3,5
10
50 100
500 1.000
10.000
 181 pg/ml
HarnsäureSerumkonzentration
2
2,5
4
4,5
5
10
 4,0 mg/100 ml
0
EKG: Rechtslagetyp
1
 Negativ
STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE
220
240
260
280
300
320
ECHOKARDIOGRAPHIE
NICHT EMPFPOHLEN
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid
340
360
380
400
ECHOKARDIOGRAPHIE
EMPFOHLEN
420
440
Nomogramm für Stufe 1 des DETECT-Algorithmus:
Gesamt-Risiko-Score des Beispiel-Patienten
STUFE 1:
PUNKTE
0
10
20
30
0
FVC % Sollwert / DLCO % Sollwert
40
0,5
50
1
60
70
SUMME:
335
1,5
2
2,5
80
3
3,5
90
4
100
4,5
5
 2,55
0
Aktuelle/frühere Teleangiektasien
1
 Positiv
0
Anti-Centromer-Antikörper im Serum
1
 Positiv
NT-proBNP-Serumkonzentration
0
5
3
3,5
10
50 100
500 1.000
10.000
 181 pg/ml
HarnsäureSerumkonzentration
2
2,5
4
4,5
5
10
 4,0 mg/100 ml
0
EKG: Rechtslagetyp
1
 Negativ
STUFE 1: GESAMT-RISIKO-SCORE
220
240
260
280
300
320
ECHOKARDIOGRAPHIE
NICHT EMPFPOHLEN
DLCO: Kohlenmonoxid-Diffusionskapazität der Lungen;
FVC: Forcierte Vitalkapazität; NT-proBNP: N-terminales pro-brain natriuretisches Peptid
340
360
380
400
ECHOKARDIOGRAPHIE
EMPFOHLEN
420
440
Nomogramm für Stufe 2 des DETECTAlgorithmus
STUFE 2:
PUNKTE
0
10
Gesamt-Risiko-Score
aus Stufe 1
Fläche des
rechten Atriums
STUFE 2:
GESAMTRISIKO-SCORE
10
30
290 300 310 320 330 340
0
TRGeschwindigkeit
20
10
20
30
0 1,5 2,5
3
20
40
30
RHC NICHT
EMPFOHLEN
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
TR: Trikuspidalrefluxjet
40
50
350 360 370 380 390 400 410 420 430
40
3,5
50
60
60
4
70
RHC
EMPFOHLEN
4,5
80
90
5
Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus:
Beispiel-Patient
STUFE 2:
PUNKTE
0
10
Gesamt-Risiko-Score
aus Stufe 1
20
30
290 300 310 320 330 340
40
50
350 360 370 380 390 400 410 420 430
 335
Fläche des
rechten Atriums
0
10
20
30
40
 15,5 cm2
TRGeschwindigkeit
0 1,5 2,5
3
20
40
3,5
4
4,5
 2,7 m/s
STUFE 2:
GESAMTRISIKO-SCORE
10
30
RHC NICHT
EMPFOHLEN
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
TR: Trikuspidalrefluxjet
50
60
60
70
RHC
EMPFOHLEN
80
90
5
Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus:
Punkte des Beispiel-Patienten
STUFE 2:
PUNKTE
10
11
0
Gesamt-Risiko-Score aus
Stufe 1
14
26
20
30
290 300 310 320 330 340
40
50
350 360 370 380 390 400 410 420 430
 335
Fläche des
rechten Atriums
0
10
20
30
40
 15,5 cm2
TRGeschwindigkeit
0 1,5 2,5
3
20
40
3,5
4
4,5
 2,7 m/s
STUFE 2:
GESAMTRISIKO-SCORE
10
30
RHC NICHT
EMPFOHLEN
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
TR: Trikuspidalrefluxjet
50
60
60
70
RHC
EMPFOHLEN
80
90
5
Nomogramm für Stufe 2 des DETECT-Algorithmus:
Gesamt-Risiko-Score des Beispiel-Patienten
STUFE 2:
PUNKTE
0
SUMME:
51
20
10
Gesamt-Risiko-Score aus
Stufe 1
30
290 300 310 320 330 340
40
50
350 360 370 380 390 400 410 420 430
 335
Fläche des
rechten Atriums
0
10
20
30
40
 15,5 cm2
TRGeschwindigkeit
0 1,5 2,5
3
20
40
3,5
4
4,5
 2,7 m/s
STUFE 2:
GESAMTRISIKO-SCORE
10
30
RHC NICHT
EMPFOHLEN
RHC: Rechtsherzkatheteruntersuchung;
TR: Trikuspidalrefluxjet
50
60
60
70
RHC
EMPFOHLEN
80
90
5