Transcript State of the art Enuresis J.W. van Capelle uroloog FEAPU, FEBU

State of the art
Enuresis
J.W. van Capelle
uroloog FEAPU, FEBU
Meppel 15-05-2013
ENURESIS 1.0
Incidentie Enuresis
4-7 jaar 12% jongens
8% meisjes
13-16 jaar 1%-2%
volwassenen 0.5%
Huidige Terminologie
Monosymptomatische Enuresis (MEN)
Non monosymptomatische Enuresis (NMEN)
Verdeling cohort Arhus
43% MEN
35% NMEN
23% + andere urineweg problemen
Oorzaken Bedplassen
Nachtelijke urineproductie past niet in blaas
Te hoge nachtelijke diurese
Verminderde nachtelijke ADH uitscheiding
Ontbrekende V-B ontwaakreflex
Verminderd blaasvolumen
Hoge wekdrempel
Nachtelijke blaas instabiliteit
Hoge vochtintake in de middag
Obstipatie
Slaapapnoe
2e lijns therapie
Wekken
Plaswekker
Laxerend dieet
Desmopressine
Anticholinergicum
Blaastraining, Ptns
Droogbed training
Botox injectie blaas
Enuresis 2.0
BLADDER AND BRAIN
Blaas- brain dialoog
PAG
PMC
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
Storage 99.8%
ACC
TH
H
MPFC
OPFC/RI
PAG
PMC
Voiding 00.2 %
ACC
TH
H
MPFC
OPFC/RI
PAG
PMC
PMC
S2-4 in cauda equina
pelvic & pudendal ns
Responses
to bladder infusion among 10 normal females
Smaller volumes
Larger volumes
Griffiths and Tadic, NUU 2007
Abnormal responses in urgency incontinence
normal subjects
urgency-incontinent subjects
dACC
medial
prefrontal
cortex
strong desire to void
activation orange;
urgency but no DO
deactivation blue
De blaas-brain-dialoog
Het CSZ speeltbij Enuresis een belangrijke rol. In de hersenstam worden blaasremmende
signalen onvoldoende snel naar de blaas gestuurd ¹.
Een langere P300 latency tijd bij bedplassers in vergelijkinge met niet bedplassers
bewijst dat het hier handelt om een rijpingsstoornis van het CZS².
Microstructurele afwijkingen zijn gevonden in the thalamus, de mediale frontale gyrus,
de anterior cingulate cortex en de insula, deze centra zijn alle betrokken bij het mictie
controle netwerk. Dit betekent dat een vertraagde rijping van deze gebieden mogelijke de
oorzaak is van PMNE³
¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51
²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7
³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023.
doi:10.1371/journal.pone.0031023
De blaas-brain dialoog
PNE kinderen hadden een tekort in werkgeheugen, en dysfunctie in de linker cerebellum
kan mogelijk worden gekoppeld aan dit werk geheugen tekort ¹
Functionele ontregeling van de mictie centra in de hersenstam, kunnen worden
opgeroepen door blaas dysfunctie. In reactie op de blaas dysfunctie ontstaat
deactivering van het ventrolateral Periaqueductale grijze gebied tijdens blaas uitzetting.
Dit suggereert dat het ook een belangrijke rol speelt in de biofeedback
training van blaas dysfunctie.
Osmosensorisch klok neuronen zijn ook in dit gebied gelegen, verstoring van de
afferente synapsen van vasopressine neuronen, verdwijnt hun effect tijdens de late slaap
en geeft diurese toename.
Slaap onderzoek
De resultaten suggereren dat bedplassers een mindere slaapkwaliteit hebben vergeleken
met niet-bedplassers. Diepe slaap kwam aanzienlijk minder voor (p<0,05) en lichte slaap
kwam meer bij hen voor (p<0,01).
Kinderen met enuresis worden gewekt door frequente blaasactiviteit en hebben daardoor
last van een verstoorde en lichte slaap, slaapfragmentatie en slaapdeprivatie.
Paradoxaal genoeg hebben zij een hoge wekdrempel, waardoor het voor hen moeilijker
is wakker te worden.
Tevens was hun nachtelijke blaascapaciteit aanmerkelijk verminderd tot 44% van de
verwachte capaciteit voor hun leeftijd.
Yeung C K et al. Increased cortical arousal and light sleep in children with severe bedwetting: Evidences of a bladder-brain dialogue. Ter publicatie in New England Journal of Medicine (NEJM)
Yeung C K. Bladder dysfunction, sleep disturbances and CNS function impairment in children with severe nocturnal enuresis: Evidences of a ‘bladder-brain dialogue’.
Parasomnia’s
Parasomnia’s zoals slaapwandelen, angstaanvallen, confusional arousal
kunnen zich voordoen in NREM-slaap .
Deze parasomnias moeten onderscheiden worden van
andere arousals
met atypische motor gedragingen zoals nachtelijke frontale kwab epilepsie
(NFLE); deze diagnose komt waarschijnlijk vaker voor dan verwacht.
Zuconi M.eo,Clin. Neurophysiology 2000 sept; 111 suspl 2
Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en
kunnen worden opgelost door succesvolle
behandeling 1
•
•
•
•
•
275 kinderen in 4 centra werden ondervraagd; ME = 91, NME =
101 en C= 83
Over het algemeen bleken toilet dromen en parasomnias te worden
gerelateerd aan enuresis nocturna.
ME patiënten hebben meer kans om spontaan wakker te worden.
NME patiënten hadden meer nachtmerries.
Verhoogde ledemaat bewegingen had de sterkste correlatie met
enuresis nocturna. ¹
¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U.
²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.
Parasomnias zijn gerelateerd aan EN en
kunnen worden opgelost door succesvolle
behandeling 2
•
48 kinderen, 1 centrum: 7 ME en 41 NME. 19/41 OAB Symptomen.
Parasomnia en Qol verbeteren wanneer UI met succes behandeld
wordt onafhankelijk van behandel vorm.
•
Hoewel de ME-kinderen dreigen te verschuiven naar nycturie,
verbeterden de parasomnia en Qol.
•
Daar en tegen hebben OAB patiënten meer kans om de hele nacht
door te slapen , verdwijnen de parasomnia en verbeterd de Qol.
•
Bij een aanzienlijk aantal patiënten met symptomen van NME of
OAB verbeterden leervaardigheden na succesvolle behandeling. ²
¹Marschall-Kehrel D., Schneider S., Stehr M. , Tielecke C., Fiegel H., Lenhart T., Rolle U.
²Marschall-Kehrel D., Schneider S., Rolle U., Oelcke M.
Conclusie
Deze studies hebben geleid tot een baanbrekend inzicht in enuresis en we weten
nu dat er een blaas-hersenendialoog bestaat waarin de blaasstoornis kan leiden tot
Slaapstoornissen,
Verstoring van CZS functies
Cognitieve prestaties
Belangrijker is dat alle bovenstaande parameters kunnen worden gecorrigeerd en
aanzienlijk worden verbeterd na een correcte diagnose en behandeling van
Enuresis
Desmopressine
smelttablet
•
•
•
Veilige behandel optie, ook bij langdurige therapie
Biologische beschikbaarheid
Langduriger werkzaamheid
Falen therapie
•
•
•
•
Betere diagnostiek: anamnese, ML.
Urineonderzoek
Uroflowmeterieen
Echo rectum
Afwijkende flows
•
•
Cystoscopie
Uitsluiten infra vesicale problematiek
Therapie
•
•
•
•
•
•
•
Tekenen van Zonnetje of Regenwolken
Wekken met wachtwoord
Plaswekker
Desmopressine, tablet, neusdruppel, Melt
Anticholinergica, ( Dridase, Vesicare)
Laxantia
Combinaties
Gevolgen
-negatief zelfbeeld
-chronisch psychotrauma
-psychosociale gevolgen
-oudere kinderen, verminderde leerprestaties
Parasomnias
•
Parasomnias emerging from NREM sleep such as sleep walking, sleep terrors and
confusional arousals are considered arousal disorders and differentiating parasomnias
from other arousals with atypical motor behaviors such as nocturnal frontal lobe
epilepsy (NFLE) is important; this diagnosis is probably more frequent than expected.
Zucconi M, Ferini-Strambi L Clin Neurophysiol. 2000 Sep;111 Suppl 2:S129-3.
The bladder-brain-dialogue
•
•
•
•
Central nervous system involvement in nocturnal enuresis: evidence of general
neuromotor delay and specific brainstem dysfunction¹
Het CZS is betrokken bij Enuresis, er zijn duidelijke aanwijzingen
Longer P300 latency in primer enuretics compare to non-enuretics is an evidence of
a maturational delay of central nervous system functioning²
The microstructure abnormalities were observed in the thalamus, the medial frontal
gyrus, the anterior cingulate cortex and the insula, which are involved in micturition
control network. This indicates developmental delay in these areas may be the cause
of PMNE³
¹Von Gontard A, Schmelzer D, Seifen S, Pukrop R JUrol. 2001 Dec;166(6):2448-51
²Iscan A, Ozkul Y, Unal D, Soran M, Kati M, Bozlar S, Karazeybek AH Brain Dev. 2002 Oct;24(7):681-7
³Lei D, Ma J, Shen X, Du X, Shen G, et al. (2012) PLoS ONE 7(2): e31023.
doi:10.1371/journal.pone.0031023
De blaas-brain-dialoog
•
•
•
Dysfunctie van het linker cerebellum verklaart mogelijk het verminderde werk
geheugen bij kinderen met enuresis .
Dysfunctie van de blaas kan de mictie centra in de hersenstam ontregelen . Er
ontstaat een deactivatie in het PAG. Dit gebied speelt waarschijnlijk een belangrijke
rol bij de behandeling van de aandoening door biofeedback²
Klok neuronen bemiddelen een activiteit-afhankelijke presynaptisch zwijgen van osmosensory
afferent synapsen op vasopressine neuronen. Deze osmoregulaire winst wordt versterkt door
de verwijdering van dit effect tijdens de late sleep³
¹Yu B, Guo Q, Fan G, Ma H, Wang L, Liu N ; J Paediatr Child Health 2011 Vol: 47:429-35. DOI: 10.1111/j.1440-1754.2010.02000
²Xiang B, Biji S, Liu JX, Chu WC, Yeung DK, Yeung C; KJ Urol. 2010 Nov;184(5):2186-91. doi: 10.1016/j.juro.2010.06.095. Epub 2010 Sep 17
³ Trudel E, Bourque CW; Nat Neurosci. 2010 Apr;13(4):467-74. doi: 10.1038/nn.2503. Epub 2010 Feb 28
Wie behandeld Enuresis
•
•
•
•
•
•
•
Huisarts
Continentieverpleegkundige
Kinderarts
(Kinder) uroloog
Kinderpsycholoog
Kinderneuroloog
Team