Transcript SOTLK - Trafi

SILY 26.3.2011
Ajankohtaista ilmailupsykiatriasta
Tanja Laukkala Psykiatrian ylilääkäri SOTLK
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Sidonnaisuudet 2009-11
• LT, psykiatrian erikoislääkäri
• Päätoimi:
– Psykiatrian ylilääkäri, Sotilaslääketieteen keskus
• Sivutoimet:
– Käypä hoito –toimittaja, Suomalainen
Lääkäriseura Duodecim
– yksityislääkäri
– Muut sidonnaisuudet: Luento lääkealan yrityksen
koulutustilaisuudessa (Eli Lilly)
8. huhtikuuta 2015
Luennon rakenne
- Miten psykiatri tutkii potilaan?
- Linjauksia lentokelpoisuuden osalta tänään
- Mahdollisia muutospaineita?
- Psykiatrisesta lääkehoidosta
- Keskustelua
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Potilaan psykiatrisesta tutkimisesta
- Keskeistä kliininen haastattelu, jota tarvittaessa
täydentää somaattinen ja/tai neurologinen tutkimus, ja
laboratorio- sekä kuvantamistutkimukset.
- Haastattelussa muodostetaan käsitys tutkittavan
todellisuudentajusta, mielialasta ja tunnereaktioista,
sekä masentuneen potilaan mahdollisista
itsetuhoajatuksista.
- Arvioidaan kognitiiviset toiminnot, hahmottaminen ja
keskittymiskyky, sekä kyky abstraktiin ajatteluun.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Potilaan tutkimisesta 2
- Haastatteluun varataan riittävästi aikaa sekä
rauhallinen ja häiriötön tila. Haastattelun alussa voidaan
käyttää avoimia kysymyksiä tai haastattelun lopussa
kysyä, onko jotain oleellista asiaan liittyvää, joka ei ole
tullut tähänastisessa keskustelussa esiin. Samalla
havainnoidaan, miten potilas kertoo itsestään ja
suhteistaan muihin ihmisiin, ilmaisee tunnetilojaan,
havaitsee syy-yhteyksiä, ja mitä jättää kertomatta.
- Konsultaatiot suunnitellaan ellei jo työterveyshuollossa
suunniteltu, usein neuropsykologi ja neurologi tai
sisätautilääkäri, lentäjälle myös silmä- tai korvalääkäri
ongelmasta riippuen.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Potilaan tutkimisesta 3
- Tarkentavin kysymyksin selvitetään
- miten oire/oireet alkoivat
- oireiden kesto ja vaikutus toimintakykyyn
- oireita pahentavat/lieventävät tekijät
- oireita laukaisevat tekijät
- aiempi hoito ja hoidosta saatu hyöty
- Kartoitetaan aiempi psykiatrinen anamneesi ja saatu
hoito, aiemmat muut sairaudet ja niihin käytössä oleva
lääke- tai muu hoito sekä toimintakyky
- Päihteiden käyttö.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Potilaan tutkimisesta 4
- Huomioitavia taustatietoja ovat
- tutkittavan ikä, sukupuoli, siviilisääty ja ammatillinen
tausta
- esitietojen antajat (potilas/muu lähde)
- psykiatrinen perheanamneesi
- elämänhistoria
- mahdolliset traumaattiset tekijät
- hoitoon hakeutumisen prosessi
- kognitiivinen kapasiteetti (koulunkäynti, kognitiiviset
erityisvaikeudet).
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Mielenterveyden häiriöiden kannalta tärkeät
alueet kliinisessä tutkimuksessa
- ulkonäkö ja olemus
- asenteet tutkimusta ja hoitoa kohtaan
- motoriikka ja eleet
- mieliala ja tunnereaktiot
- ajatustoiminta ja puhe
- aistitoiminnot, orientoituminen, muisti
- yleistiedot, laskutaito, luku- ja kirjoituskyky
- visuospatiaalinen hahmottaminen
- keskittymiskyky, kyky abstraktiin ajatteluun
- arvostelukyky, sairaudentunne ja hoitomotivaatio.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Mielenterveys väestötasolla
Suomessa
• Terveys 2000 –tutkimuksen pohjalta 20-25%
aikuisisväestöstä esiintyy psyykkisiä stressioireita
• Masennus 6%, alkoholiriippuvuus 5%,
ahdistuneisuushäiriöt 3-5%,psykooseja 3%
• Vakavaa työuupumusta esiintyy vähän (3%), lievää
runsaammin (25%)
8. huhtikuuta 2015
Masennusoireiden tutkimisesta
- Vaikuttaako potilas masentuneelta ja kokeeko hän olevansa
masentunut? Arvioinnin apuna voi käyttää masennusoireiden
itsearviointilomakkeita, kuten DEPS ja BDI.
- Onko mielialan laskun lisäksi samaan aikaan muita
masennusoireita, kuten kiinnostuksen menettäminen asioihin, jotka
tavallisesti kiinnostavat, vähentynyt kyky tuntea mielihyvää,
väsymys, itseluottamuksen menettäminen, perusteettomat tai
kohtuuttomat itsesyytökset, toistuvat kuolemanajatukset tai
itsetuhoinen käyttäytyminen, keskittymiskyvyn aleneminen, unen
häiriöt ja ruokahalun muuttuminen, johon liittyy painon muutos?
- Ovatko oireet kestäneet vähintään 2 viikkoa ja vaikuttavatko ne
toimintakykyyn?
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
BDI 21 –kysely
1. En ole surullinen. Olen alakuloinen ja surullinen. Olen tuskastumiseen asti
surullinen ja alakuloinen. Olen niin onneton, etten enää kestä
2. Tulevaisuus ei masenna eikä pelota minua. Tulevaisuus pelottaa minua.
Minusta tuntuu, ettei tulevaisuudella ole tarjottavanaan minulle juuri mitään.
Minusta tuntuu, että tulevaisuus on toivoton. En jaksa uskoa, että asiat
muuttuvat tästä parempaan päin
3.En tunne epäonnistuneeni. Minusta tuntuu, että olen epäonnistunut
useammin kuin muut ihmiset. Elämäni on tähän saakka ollut vain sarja
epäonnistumisia. Minusta tuntuu, että olen täysin epäonnistunut ihmisenä
jne
Useita versioita, 9-17 pistettä -lieväasteiseen masennukseen viittaava,18-29
keskivaikeaan ja yli 30 vaikeaan, vaihteluväli 0-63 pistettä
SOTLK Tanja Laukkala
2009
8. huhtikuuta 2015
Masennustila (F32)
(yksittäinen) depressiojakso
Toistuva masennus (F33)
toistuvia
masennusjaksoja
8. huhtikuuta 2015
11
Depression vaikeusaste ja
akuuttivaiheen hoito KH-suosituksen
mukaan
Hoitomuoto
Lievä
Keskivaikea
Vaikea
Psykoottinen
Psykoterapiat
+
+
(+)
-
Antidepressiivinen
lääkehoito
+
+
+
+
Antipsykoottinen
lääkehoito
-
-
-
+
Aivojen sähköhoito
(ECT)
-
-
+
+
+ = hoidon tehosta on näyttöä
- = hoidon tehosta ei ole näyttöä
8. huhtikuuta 2015
12
Masennustilojen
hoidon vaiheet
6 kuukautta
toistuvat
häiriöjaksot
uusiutuminen
Akuuttihoito
Jatkohoito
uudelleen
puhkeaminen
Ylläpitohoito
8. huhtikuuta 2015
13
Depression vaikeusaste ja akuuttivaiheen
hoito KH-suosituksen mukaan
- Masennuslääkkeet tuottavat selvän lääkevasteen noin 2/3:lla
lääkettä käyttävistä, lumelääke noin 1/3:lla
- Lääkkeiden välillä on pieniä (< 10 %) eroja lääkevasteen tai
täyden oireettomuuden todennäköisyydessä
- Amitriptyliini, essitalopraami, mirtatsapiini, venlafaksiini ja
sertraliini ovat hieman tehokkaampia
- Amitriptyliini ja mirtatsapiini väsyttäviä
- Haittavaikutukset johtavat lääkehoidon lopettamiseen noin 10−20
%:lla, hieman harvemmin uusia lääkkeitä käyttävillä
- Lääkkeen valintaan vaikuttavat haittavaikutukset, lääkeinteraktiot,
hinta ja aiempi lääkevaste
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Depressiolääkkeitä, taulukko KH-suositus
Depressio
8. huhtikuuta 2015
SSRI-lääkkeiden haitoista
• Ruoansulatuskanavan oireet, pahoinvointi, ruokahaluttomuus
• Seksuaalisivuvaikutukset
• Lisääntynyt ahdistuneisuus ja levottomuus, unettomuus, hikoilu,
päänsärky, vapina
• SSRI-lääkkeet yhdessä tulehduskipulääkkeen kanssa saattavat
lisätä ruuansulatuskanavan verenvuodon vaaraa
• Serotoniinisyndrooma (yliannostus/ useita serotoniinijärjestelmää
aktivoivia lääkkeitä), voimakas hikoilu, etenevä kuumeen nousu,
epileptiset kohtaukset
8. huhtikuuta 2015
16
Jatko- ja ylläpitohoito
Jatkohoito:
• Masennuslääkettä jatketaan aina 6 kuukautta
oireettomuuden saavuttamisen jälkeen, ja käyttö
lopetetaan asteittain
Ylläpitohoito:
• Pääsääntöisesti kaikille potilaille, joilla kolmas
elämänaikainen masennustila
• Mielekästä vain keskivaikeiden tai vaikeiden jaksojen
ehkäisyssä
• Jo toisen jakson jälkeen, jos henkilö on ollut
masentuneena vakavasti itsetuhoinen tai toimintakyvytön
• Lopettamista voidaan harkita usean vuoden
oireettomuuden jälkeen; tällöin lopettaminen toteutetaan
asteittain ja tilaa seurataan
8. huhtikuuta 2015
17
CAVE kaksisuuntainen
mielialahäiriö
•
•
•
Terveys 2000 -tutkimuksen jatkona toteutetussa 19–34-vuotiaisiin
kohdistuneessa tutkimuksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön
esiintyvyysluvut olivat tyyppi I 0.53 %, tyyppi II 0.72 % ja tarkemmin
määrittämätön 0.61 %
Diagnostinen viive oireiden alkamisesta diagnoosiin keskimäärin 8 vuotta
Masennuspotilaalta on kysyttävä mielialan nousujaksoista.
8. huhtikuuta 2015
18
kaksisuuntaisesta
mielialahäiriöstä
• Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoito poikkeaa
masennuksen hoidosta, mielialan tasaajat eli
antiepileptit ja antipsykootit
• Masennuslääkkeiden käyttö yksinään
kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusjakson
hoitona voi kääntää masennuksen maniaksi tai
muuttaa taudinkuvan tiheäjaksoiseksi
8. huhtikuuta 2015
19
Taulukko 2. Sairauksia, lääkeaineita ja päihteitä, jotka voivat aiheuttaa elimellisen
mielialahäiriön.
Sairaudet
Tavallisimmat lääkkeet
Päihteet 1)
Aivoinfarkti
Anaboliset steroidit
Alkoholi
Aivokasvaimet
Anksiolyytit
Amfetamiini
B1-, B2-, B6- ja B12-vitamiinien puutokset
Antidepressantit
Ekstaasi (MDMA)
Foolihapon puutos
E-pillerit
Kokaiini
Dementiat
Interferoni
Hypertyreoosi
Klonidiini
Hyperadrenalismi (Cushingin oireyhtymä)
Kortikosteroidit
MS-tauti
Psykoosilääkkeet
Porfyria
Psykostimulantit
Syövät ja etäpesäkkeet
Simetidiini
Temporaaliepilepsia
Tyroksiini
1) Päihteisiin liittyvät oireet voivat ilmaantua myös vierotusvaiheessa.
Ahdistusoireiden tutkimisesta
- Miten ja milloin ahdistusoireet alkoivat? Onko oireita
laukaisevia tai niitä lievittäviä tekijöitä? Onko samanlaisia
ahdistusoireita esiintynyt aiemmin muissa yhteyksissä?
- Ovatko oireet kohtauksittaisia vai jatkuvia? Liittyvätkö
muihin psyykkisiin oireisiin, ja jos liittyvät, mitkä oireet
alkoivat ensin?
- Miten oireet vaikuttavat toimintakykyyn?
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Lentopelko
- Määräkohteinen pelko, spesifi fobia, vaatii harvoin
hoitoa, mutta ammatti voi vaikuttaa oleellisesti asiaan
- Jos läheltä piti-tilanteen jälkeen alkaa vältellä
lentämistä, lyhytpsykoterapia jossa ohjataan
asteittaiseen altistukseen
-Bentosdiatsepiinit ei lentotehtävissä vaihtoehto
keskushermostovaikutusten vuoksi
- Joskus jännittämiseen lääkehoitona esim. propral tarv.
matalalla annoksella harkittavissa
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Persoonallisuushäiriötä epäiltäessä
huomioitavaa
- Ensin selvitetään ajankohtainen, vastaanottokäyntiin
johtanut ongelma.
- Persoonallisuushäiriöön viittaa toistuva itselle tai muille
haitallinen, joustamaton ja vaikeasti muutettava tapa
toimia.
- Diagnoosin asettamisella on harvoin kiire, mutta
luottamuksellisen hoitosuhteen rakentamiseen
kannattaa kiinnittää huomiota, koska nämä potilaat ovat
usein kokeneet toistuvia pettymyksiä myös hoitavien
tahojen suunnalta.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Päihdepotilaan tutkimisesta
- Mitä päihteitä potilas on käyttänyt, kuinka paljon ja
kuinka pitkään? Arvioinnin apuna voi käyttää AUDITkyselyä.
- Mikä on potilaan motivaatio vähentää tai lopettaa
päihteiden käyttöä?
-Laboratoriokokein voidaan varmentaa haastattelussa
esiin tullut päihdeanamneesi. PVK, GT, CDT
- ADSUME Adolescents´ Substance Use Measurement
Nuorten päihdemittari, eri kysymykset alle/ yli 15 v
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Päihdepotilaan tutkimisesta, Audit C
Rastita se vaihtoehto, joka lähinnä vastaa omaa tilannettasi. Yksi alkoholiannos
on pullo (33 cl) keskiolutta tai mietoa siideriä, lasi (12 cl) mietoa viiniä, pieni lasi (8 cl)
väkevää viiniä, ravintola-annos (4 cl) väkeviä
1. Kuinka usein juot olutta, viiniä tai muita alkoholijuomia? Koeta ottaa
mukaan myös ne kerrat, jolloin nautit vain pieniä määriä, esim. pullon keskiolutta tai
tilkan viiniä.
ei koskaan, noin kerran kuussa tai harvemmin, 2-4 kertaa kuussa, 2-3 kertaa viikossa
4 kertaa viikossa tai useammin
2. Kuinka monta annosta alkoholia yleensä olet ottanut niinä päivinä, jolloin
käytit alkoholia?
1-2 annosta, 3-4 annosta, 5-6 annosta, 7-9 annosta, 10 tai enemmän
3. Kuinka usein olet juonut kerralla kuusi tai useampia annoksia?
en koskaan, harvemmin kuin kerran kuussa, kerran kuussa, kerran viikossa, päivittäin
tai lähes päivittäin
Tulkinta 5 p tai enemmän viittaa suurkulutukseen
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Ei-elimellisten unihäiriöiden
tutkimisesta
-Unettomuuden kohdalla selvitetään, mitä potilas
tarkoittaa unettomuudella, onko kyseessä
nukahtamisvaikeus vai yöllinen heräily, kuinka monta
tuntia yössä hän nukkuu ja nukkuuko hän päivällä.
- Tunteeko hän herättyään itsensä levänneeksi?
- Kuorsaako potilas, onko jalkojen levottomuutta tai
muuta elimelliseen oireiden syyhyn viittaavaa? Onko
käytössä jokin unen laatuun vaikuttava lääkehoito?
- Nautintoaineiden käyttö kartoitetaan (kofeiini, alkoholi).
Tupakoiko potilas? Miten unihäiriötä on aiemmin hoidettu
ja auttoiko hoito?
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Säädökset tänään
- www.ilmailuhallinto.fi, http://www.ilmailuhallinto.fi/files/lth/imt-jarm/jarfcl3.pdf
- JAR-FCL 3 Ohjaamomiehistön lupakirjat (Lääketieteelliset
kelpoisuusvaatimukset) JAR-FCL 3.325 Mielenterveys
(a) Luokan 2 lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen hakijalla tai
haltijalla ei saa olla esitietojen tai kliinisen taudinmäärityksen perusteella todettua, synnynnäistä tai hankittua, akuuttia tai kroonista
mielisairautta eikä psyykkistä vammaa, tilaa tai häiriötä, joka
todennäköisesti haittaisi kyseessä olevan lupakirjan mukaisten
oikeuksien turvallista käyttöä.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Säädökset tänään 2
- (b) Erityistä huomiota on kiinnitettävä seuraaviin (katso luvun C liite
10):
(1) skitsofrenia, skitsoidityyppiset ja harhaisuushäiriöt,
(2) mielialahäiriöt,
(3) neuroottiset, stressiin liittyvät ja eli-mellisoireiset
(somatoformiset) häiriöt,
(4) persoonallisuushäiriöt,
(5) elimellisistä syistä johtuvat mielenterveyshäiriöt,
(6) alkoholista johtuvat mielenterveys- ja käyttäytymishäiriöt,
(7) psykotrooppisten aineiden käyttö tai väärinkäyttö.
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
JAR liite 10 luvut B ja C Mielenterveys
- 1 Todettu skitsofrenia, skitsoidityyppinen häiriö tai harhaisuushäiriö
on hylkäämisperuste.
-2 Todettu mielialahäiriö on hylkäämisperuste. Ilmailulääketieteen
yksikkö voi harkita [hakijan hyväksymistä] mielialahäiriön tyypistä ja
vakavuudesta riippuen, kun kyseinen tapaus on perusteellisesti
arvioitu ja kaikkien psyykenlääkkeiden käytön lopettamisesta on
kulunut riittävä aika.
-3 Yksikin itsetuhoisuuteen viittaava teko tai toistuva tahallinen
itsensä vahingoittaminen ovat hylkäämisperusteita.
Ilmailulääketieteen yksikkö voi harkita [hakijan hyväksymistä], kun
kyseinen tapaus on perusteellisesti arvioitu.
8. huhtikuuta 2015
JAR-FCL 3.240 Psykologiset
vaatimukset
- (a) Luokan 1 lääketieteellisen kelpoisuustodistuksen
hakijalla tai haltijalla ei saa olla todettua psyykkistä
vajavuutta (katso luvun B liitteen 17 kohta 1), joka
todennäköisesti haittaisi kyseessä olevan lupakirjan
mukaisten oikeuksien turvallista käyttöä. Ilmailulääketieteen yksikkö voi vaatia psykologisen arvioinnin
suorittamista psykiatrian tai neurologian erikoislääkärin
tarkastuksen osana tai sitä täydentävänä, jos siihen on
aihetta (katso luvun B liitteen 17 kohta 2)
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Muutospaineita tulee mielenterveyden
häiriöiden kehittyneistä hoidoista
- Väsyttämättömät masennuslääkkeet ovat sallittuja
osassa maita, eivät Suomessa tällä hetkellä
- Lentävän henkilöstön oikeus saada vaikuttavaa hoitoa
(vrt EBM –hoitosuositukset kuten Käypä hoito) ?
- Sinnitelläänkö hoitamattomien psyykkisten oireiden
kanssa töissä ?
- Salataanko psykotrooppisen lääkehoidon käyttöä ?
SOTLK Tanja Laukkala
2011
8. huhtikuuta 2015
Muiden maiden käytännöistä
-The Federal Aviation Administration (FAA)
2010
- CASA, Australia
- Canadian Aviation Regulations
8. huhtikuuta 2015
Tulevaa 2012?
- pohdintaa tulevista käytännöistä psykiatrisen
lääkehoidon osalta
8. huhtikuuta 2015
Yhteenvetoa psykiatrisesta lääkehoidosta
- Lentäjien psykotrooppista lääkehoitoa arvioitaneen
uudelleen eurooppalaisten ohjeiden päivittyessä
- Systemaattiset toimintaohjeet sallittujen
lääkevalmisteiden ja aikataulutuksen sekä
sivuvaikutuksiin suhtautumisen osalta tarvitaan, mikäli
suhtautuminen lääkehoitoihin muuttuu sallivammaksi.
8. huhtikuuta 2015
Kirjallisuutta
- www.kaypahoito.fi Depressio ja Kaksisuuntainen
mielialahäiriö
- FAA, CASA, Canadian aviation regulations –kiitokset
ilmailulääkäri Alpo Vuorio
- Suomi 2012 –kiitokset ilmailulääkäri Jukka Terttunen
8. huhtikuuta 2015
Kiitos, keskustelua
8. huhtikuuta 2015