Mikrobilääkkeiden käyttö märehtijöiden infektioiden hoidossa ja taudinaiheuttajien resistenssitilanne Suomessa

Professori Satu Pyörälä Helsingin yliopisto, eläinlääketieteellinen tiedekunta Kliinisen tuotantoeläinlääketieteen osasto

www.helsinki.fi/yliopisto

Esityksen jaottelu

 MMM hoitosuositukset ja niiden taustaa  Märehtijöiden infektioista eristettyjen bakteerien mikrobilääkeherkkyys Suomessa – esimerkkejä  Mahdollisia ongelmakohtia ja tulevaisuuden tarkkailukohteita 2

Eviran julkaisuja 3/2009

Mikrobilääkkeiden käyttösuositukset eläinten tärkeimpiin tulehdus- ja tartuntatauteihin http://www.evira.fi/uploads/WebShop Files/1242190800041.pdf

3

Mikrobilääkehoitosuositusten tausta

 Asiantuntijaryhmän laatimat kirjallisuuden ja ryhmän/taustayhteisön kokemuksen perusteella    Infektioiden aiheuttajamikrobit ja tieto niiden lääkeaineherkkyydestä

in vitro

Suomessa Kliininen taudinkuva (infektion vakavuus) – lääkityksen tarve Tieto antibioottien farmakokinetiikasta ja farmakodynamiikasta     k.o. infektion hoidossa Näyttö valitun hoidon tehosta (näyttöön perustuva hoito) Kansainväliset suositukset mikrobilääkkeiden vastuullisesta käytöstä eläimille Mitä rekisteröityjä (erityisluvallisia) valmisteita on käytettävissä Lausuntokierros ennen suositusten vahvistamista 4

Bakteriologinen diagnoosi

 Ei mahdollista akuutissa hoitotilanteessa  Tilaongelman selvittämisessä oleellinen  Näytteenotto: helppoa joissain infektioissa, vaikeaa joissakin  Perinteinen bakteriologia tai PCR  Eviralla diagnostisia tutkimuspaketteja 5

Naudan hengitystiepatogeenien herkkyys (% eristetyistä bakteereista) muutamissa EU maissa

(tieto koottu eri lähteistä 2005-2009) P. multocida Suomi Ruotsi Hollanti 98 Ranska 96 G-Pen Makrol OTC 100 99 100 100 93 80 85 M. haemolytica G-Pen Makrol OTC 100 99 75 76 65 50 62

6

Utaretulehduksesta eristettyjen streptokokkien resistenssi (% eristetyistä bakteereista; Hendriksen ym. 2008, FINRES-Vet 2005-2006) Erytr UK F 8 NL S 22

Str. uberis

21 0 FI UK F 15 5 NL S *FI

Str. dysgalactiae

17 13 0 0 G-pen 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 Oksitetr 11 17 41 0 37 47 53 77 36

7

Utaretulehduksesta eristettyjen stafylokokkien penisilliiniresistenssi eri maissa (koottu eri lähteistä, 2002-2005) Suomi Ruotsi Norja Tanska Saksa Ranska Hollanti Italia Turkki S. aureus 51 (kliininen 25) 7 11 23 23 46 12-25 43 63 KNS 32 12 36 30-35 21 44 35-40

8

Näyttöön perustuva hoito eläinlääketieteessä?



Ei ns. A luokan näyttöä millekään hoidolle millään eläinlajilla (useita korkeatasoisia tieteellisiä tutkimuksia, joiden tulokset yhdensuuntaiset)



Riippumattomat, korkeatasoiset kliiniset tutkimukset ovat harvinaisia

9

Jäämien riski maidossa

Jäämätestin herkkyys vs JEM (MRL) -arvo ( µg/ml) Maito MRL T101-testin herkkyys* G-Penisilliini 0.004

0.004

Enrofloksasiini Dihydrostreptomysiini Sulfadoksiini Oksitetrasykliini Keftiofuuri 0.1

0.2

0.1

0.1

0.1

>1 >1.5

0.5-1 0.2-0.3

0.02-0.05

* Omavalvonnan testi. Delvo-testi eroaa hieman 10

Valmisteiden valikoimat vaihtelevat EU jäsenmaiden välillä

 

Monissa maissa paljon vanhoja valmisteita ja yhdistelmiä Geneerisiä valmisteita runsaasti, hyvin



tehokkaasti markkinoituja Pohjoismaissa lääkevalikoimat suppeita

11

Esimerkki: eläinlääkintään hyväksytyt makrolidivalmisteet Euroopassa vuonna 2010 (tiedot koottu EMA:ssa 2010)

12

OIE=World organisation for animal health

Terrestrial Animal Health Code

GUIDELINES FOR THE RESPONSIBLE AND PRUDENT USE OF ANTIMICROBIAL AGENTS IN VETERINARY MEDICINE

http://www.oie.int/eng/normes/mcode/code2008/en_chapitre_1.6.7.htm

#rubrique_utilisation_responsable_et_prudente_des_antimicrobiens_en_ medecine_veterinaire 13

Naudan hengitystietulehdusten hoito (MMM 2009) Sairaus Aiheuttaja Vasikan ja karitsan keuhkokuume (pneumonia)

Mannheimia haemolytica, Histophilus somni

[ent.

Haemophilus somnus],

virukset, mykoplasmat, pasteurellat Ensisijainen hoito Toissijainen hoito G-penisilliini Oksitetrasyk liini Fluorokino lonit makrolidit Huom Suositellaan näytteenottoa: Syväsively- tai keuhkohuuhtel unäyte.

Keuhkotuleh dus (aspiraatio pneumonia) Useita G-penisilliini Oksitetrasyk liini Jos vakavat oireet, hoidon sijasta suositellaan lopetusta.

14

Sorkkavälin ajotulehduksen hoito (MMM 2009) Sairaus Aiheuttaja mikrobi Ensisijainen hoito Sorkkavälin ajotulehdus (interdigitaalinen nekrobasilloosi)

Fusobacterium necrophorum, Dichelobacter

[ent.

Bacteroides] nodosus

G-penisilliini Toissijainen hoito Huomautuk sia Oksitetrasyklii ni makrolidit Lisäksi desinfioivat sorkkakylvyt

15

Yksityiskohtaiset hoitosuositukset ovat EU maissa hyvin harvinaisia Alankomaat: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2007

Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde Utrecht Esimerkiksi lypsykarja: FORMULARIUM MELKVEE

Tanska: hoitosuositukset tuotantoeläimille, päivitetty 2008

Koncept for de dyrearts specifikke behandlingsvejledninger For antibiotika behandling af produktionsdyr' på Fødevarestyrelsens hjemmeside under Dyrlæger og Lægemidler.

Esimerkiksi naudat: Behandlingsvejledning kvæg

Noudatetaanko mikrobilääkesuosituksia?

Esimerkki: utaretulehdus

(Eläinlääkärien hoitokäytännöt akuutissa utaretulehduksessa Suomessa (621 praktikkoa) Thomson ym. 2008 Yhdistelmä 30 % 36 % Yleishoito* 34 % Intramammaarit *(83% G penisilliiniä 11% fluorokinoloneja)

17

Trendejä kentällä: ylisuurten annosten käyttö turhan laajakirjoisten antibioottien käyttö

18

Sorkkavälitulehduksen/sorkan alueen ihotulehduksen hoito

 Ylisuuret annokset prokaiinipenisilliiniä? (60 ml/pv = >30 mg/kg)  Ei näyttöä paremmasta tehosta  Aiheuttajien MIC-arvot matalia (taulukko)  Huono vaste ei johdu liian pienestä annoksesta tai resistenssistä Paikallinen tulehdusreaktio voi heikentää antibiootin vaikutusta

G-penisiliini MIC 90 µg/ml OTC Erytromysiini Spirokeetat* ≤ 0.06 F. necrophorum**

•

Evans ym. 2009 **Jousimies-Somer ym. 1996, SVARM 2009 ≤ 0.06

≤ 0.75

≤ 0.06

≤ 0.5

≤ 4-8

19

Maidon varoaika 0 vrk

Alentaa varmasti kuluja.

Tämä ei ole riittävä syy valita laajakirjoista antibioottia.

20

Esimerkki: keftiofuuri (valmisteyhteenveto) 4.5 Käyttöön liittyvät erityiset varotoimet:

Keftiofuurin käyttö on varattava sellaisten kliinisten tilojen hoitoon, jotka ovat vastanneet huonosti, tai joiden oletetaan vastaavan huonosti kapeampikirjoisiin antibiootteihin.

Valmistetta käytettäessä tulee ottaa huomioon antibioottihoitoa koskevat viranomaissuositukset ja paikalliset käytännöt.

Valmisteen käytön tulee perustua eläimestä eristettyjen bakteerien herkkyysmäärityksiin. Jos tämä ei ole mahdollista, hoidon tulee perustua paikalliseen (alueellinen, tilakohtainen) epidemiologiseen tietoon kohdebakteerien herkkyydestä.

Valmisteyhteenvedosta poikkeava valmisteen käyttö voi lisätä bakteeriresistenssin yleistymistä keftiofuurille ja vähentää muiden kefalosporiinien tehoa ristiresistenssin vuoksi.

21

Tehon osoitus EU:ssa – uusi ei ole aina ”tehokkaampaa”

 EMA, 2002. Guideline for the demonstration of efficacy for veterinary medicinal products containing antimicrobial substances: ”If a product exists, authorized under Council Directive 2001/82, for the same indication, then this should be used as reference” 

Ei-huonompi –periaate (non-inferiority), eli uuden valmisteen tehon on oltava vähintään yhtä hyvä kuin vanhan verrokkituotteen (tai yhtä huono)



Paranemistulokset uudella valmisteella voivat olla 10% (jopa 20%) alemmat kuin verrokilla, riippuen statistisesta mallista

22