Transcript Selvmordsforebyggelse sociologiske og psykoanalytiske teorier

Selvmordsforebyggelse
sociologiske og psykoanalytiske teorier
Psykologer i psykiatrien
Foredragsrække forår 2014
Selvmordsforsøg –
et verdensomspændende problem
•
•
•
•
Globalt dør 1 million mennesker ved selvmord
Selvmord er den 10.-hyppigste dødsårsag
10 x så mange forsøger selvmord og “overlever”
Oftest medfører selvmordet langvarige psykiske
og sociale skadevirkninger
• Religiøst og kulturelt tabuiseret
• Skam- og skyldfølelse i familie og blandt venner
• Sundhedsvæsenets krav til kortere, billigere og
mere effektiv behandling - er det et problem i
selvmordsbehandlingen?
Ud af 100 personer, der interviewedes efter at
være bragt ind på Gentofte Amtssygehus efter
selvmordsforsøg, mente 62 af have haft et
ønske om at dø, da de foretog
selvmordhandlingen. Næste dag havde kun 28
stadig et dødsønske
(Nordentoft og Rubin, Acta Psych Scand 1993)
Ud af 974 personer indlagt med bevidst
selvforgiftning på Bispebjerg Hospital i 1980 var
103 døde ved selvmord ved udgangen af 1990.
(Nordentoft et al, BMJ 1993)
SELVMORD
Psykiatriske risiko tilstande
•
•
•
•
•
•
•
•
Moderat-svær depression
Psykose i den skizofrene formkreds
Selvdestruktive personlighedsforstyrrelser
Stofmisbrug
Kroniske somatiske sygdomme
Hypokondri-somatisering
Persisterende og detaljerede selvmordsplaner
Langvarig håbløshed og intens selvkritik
BRosenbaum, EPUF, 120508
Suicide: A Study in Sociology
(Durkeim, 1897)
•
•
Durkeim argued that suicide results from society’s
strength or weakness of control over the individual
(i.e., the key role of social integration).
In this approach there are basic types of suicide:
1.
2.
3.
4.
Egoistic—a lack of integration into society
Altruistic—an over-integration with a group
Anomic—a sudden change in one’s relation to society
Fatalistic—excessive societal regulation that restricts
one’s freedom
Durkheims teorier
• Det egoistiske selvmord skete på baggrund af en manglende
integrering i de sociale grupper, som normalt fungerer som netværk
for individet (ægteskab, familie, religion, ydre trussel) og modvirker
selvmordstankens udvikling.
• Det altruistiske selvmord beror på det modsatte af det egoistiske,
nemlig en overidentificering med gruppen, der fører til en
opofrelse, hvor selvmordet er en af mulighederne.
• Det anomiske selvmord hviler på en antagelse om, at en vis
normløshed i samfundet slår igennem på individplan og denne
manglende integrationsmulighed fører til selvmord.
• Det fatalistiske selvmord sker på baggrund af underkastelse under
alt for strenge regler, kvalt under streng disciplin uden udsigt til
ændring
Suicide Modeling:
The “Werther Effect”
Selvmords-”smitte”
• A copycat suicide is defined as an emulation of another
suicide that the person attempting suicide knows about
either from local knowledge or due to accounts or
depictions of the original suicide on television and in
other media.
• A spike of emulation suicides after a widely publicized
suicide is known as the Werther effect (D Philips
1974)), following Goethe's novel “Den unge Werthers
lidelse”.
• The well-known suicide serves as a model, in the
absence of protective factors, for the next suicide. This is
referred to as suicide contagion.
Selvmords-”smitte”
• the researcher Gerard Sullivan has critiqued
research on copycat suicides, suggesting that
data analyses have been selective and
misleading, and that the evidence for copycat
suicides are much less consistent than
suggested by some researchers
Edwin Schneidman (1918-2009)
Fællestræk hos mennesker med selvmord
• Uudholdelig psykisk smerte: Formålet med selvmordet er at
bringe bevidstheden til ophør og derved komme væk fra
smerten. .
• Uopfyldte psykiske behov: Behov for omsorg, tryghed,
kærlighed og respekt er ikke blevet opfyldt.
• At søge en løsning: Den selvmordstruede prøver at finde en
vej ud af et problem og ønsker en pause eller ændring.
• At slukke bevidstheden: Man prøver at undslippe en ubærlig
smerte og stræber egentlig ikke efter selve døden, men mere
en tilstand, hvor bevidstheden er uvirksom.
Edwin Schneidman (1918-2009)
Fællestræk hos mennesker med selvmord
• Håbløshed: Man føler ikke, at der er nogen hjælp at hente
hos nogen.
• Ambivalente følelser: Følelsen af, at der ikke findes nogen
anden udvej versus håbet om, at en løsning alligevel dukker
op.
• Indsnævret perspektiv: Den selvmordstruede kan ikke få øje
på hjælpen, mulighederne og livet..
• Flugt: Man ønsker en pause eller hjælp.
Edwin Schneidman (1918-2009)
Fællestræk hos mennesker med selvmord
• Forsøger at formidle sine selvmordstanker: Direkte udsagn
om ikke at ville leve mere eller handlinger som for eksempel
at give personlige ejendele væk eller gøre personlige forhold
op.
• Uhensigtsmæssig mestringsstrategier: Det selvmordstruede
menneske har ofte ikke evnen til at arbejde sig ud af krisen.
The Definition of Suicide (1985) og Suicide as Psychache: A
Clinical Approach to Self-Destructive Behavior (1993)
Freud indtil 1910-symposiet om selvmord
• Freud formuleret forskellige teorier om, hvorledes det kunne
gå til, at livsdriften kunne udslettes og føre til individets tanker
om selvmord. De verserende teorier drejede sig bl.a. om:
• skyldfølelse over at ønske andres død, især forældrenes;
• identifikation med en afdød forælder;
• tab af tilfredsstillelsesmulighed i livet;
• hævnakt – især mod en der havde frataget jeget muligheder
for tilfredsstillelse;
• flugt fra ydmygende situationer samt
• en slags råb om hjælp
Freud: Sorg og melankoli
• Sorg er en almindelige reaktion på tabet af en elsket
person eller af en abstraktion, som er trådt I denne sted,
såsom fædreland, frihed, et ideal, osv
• Det falder os ikke ind at betragte sorgen som en sygelig
tilstand
• Vi har tiltro til, at sorgen vil være overvundet efter en vis
tid, og vi anser en forstyrrelse af den for
uhensigtsmæssig, ja endog for skadelig
• Sorg kan p mange måde igne melankoli, men mangler
melankoliens dybe forstyrrelse af selvfølelsen
Freud: Sorg og melankoli
• Også melankolien kan være en reaktion på tabet af et
elsket objekt.
• I andre tilfælde fastholder patienten formodningen om et
tab, men kan ikke tydeligt finde frem til, hvad der skulle
være mistet
• Melankolien er forbundet med et objekttab, der har
unddraget sig bevidstheden til forskel fra sorgen, hvor
intet vedrørende dette tab er ubevidst
• Ved sorgen er verden blevet fattig og tom, ved
melankolien gælder dette jeget selv
Freud: Sorg og melankoli – og selvmord
• Artiklen ”Sorg og melankoli” (1917) gjorde
opmærksom på, at tab af kærlighedsobjekter
kunne føre til tilstande, hvor aggression mod
det tabte objekt i stedet kunne vendes mod en
selv. I disse tilfælde vil personen anklage,
kritisere, dadle og nedgøre sig selv for at være
svag, værdiløs og uden eksistensberettigelse. I
sådanne tilfælde bliver selvmordet oplevet og
forstået som en ”rationel” udvej.
Maltsberger The descent into suicide.
Int. J. Psycho-Anal., 2004; 85:653-667
• Selvmordstilstanden er ofte forbundet med
“psykisk sammenbrud” og kan lignes med
disintegration af selvet og dissociation af krop og
psyke.
• Psykisk sammenbrud finder sted I mange
forskellige psykiske tilstande og bør føre til
“catch them before they fall”-tænkning hos
behandlerne
Maltsberger The descent into suicide.
Int. J. Psycho-Anal., 2004; 85:653-667
• Failure in affect regulation
– Freud: selvhad når jeget identificeres med det i det tabte
objekt, som var hadet, og håbløshed når de positive
narcissistiske følelser opgives og jeget bliver noget ingen
behøver at holde af
– Bibring: Jeget mangler evne til at overleve til overjegets
urealistiske krav, eller mangler evnen til at leve op til
virkelighedens udfordringer
– Stolorow: Manglende evne til at beskytte det narcissistiske
selvs behov: “the self observes that it is unable to hold
together—unable to master powerful affect, unable to
control impulses and actions”
Maltsberger The descent into suicide.
Int. J. Psycho-Anal., 2004; 85:653-667
•
Structural instability of the self-representation
Sandler and Rosenblatt (1962), beskriver indre selv-objektrepræsentationer vhja teater-metafor: “The self-representation is
built up over a lifetime, but it remains fluid as experience and
learning alter its organization. Withdrawal of self-regard, or flooding
with aggression directed from a critical superego, can lead to
disorganization of the self-representation. Self-breakdown in
suicidal crises can be reflected in the events of the inner world”
Maltsberger (1983): When the self-representation disarticulates and
the portion of it that represents the body takes on the
characteristics of an object representation, the way is open for
attacking the body as though it were something or someone else,
not the self. The body, takes on a ‘not-me’ quality
SELVMORD
Dynamisk synspunkter I
1. Selvmordet som mental forvirring Forvirringstilstanden sammenblander godt og ondt,
frelse og matyrium, hjælp og forfølgelse, tillid og
mistro.
–
–
–
–
Det afstraffende selvmord
Det megalomane selvmord
Selvmordet ved tab af indre mening
Selvmordet ved ”indsigt”/indblik i indre
fragmentering og mangelfuldhed
BRosenbaum, EPUF, 120508
SELVMORD
DYNAMISK SYNSPUNKTER
2. DET MELANKOLSKE SELVMORD
– Selvet/jeget opleves tom, fattigt, værdiløst, moralsk
forkastelig - Objekttab er blevet til Jegtab
– Vreden/hadet vendt mod selvet
3. DET NARCISSISTISKE SELVMORD
– Den ophøjede ener, som ikke kan leve med defekten
– Fortvivlelsen over at blive revet ud af
den ”narcissistiske lyksalighed” og den desperate
vrede i kølvandet heraf
BRosenbaum, EPUF, 120508
Modoverføringsreaktioner ved
selvmordsforsøg
• forvirres: terapeuten ved ikke, hvad han/hun skal tænke
og gøre og kan ikke fastholde en linje i terapien
• ikke kan lytte til patientens psykiske smerte og angst:
terapeuten taler om andre (måske ligegyldige) emner
eller konverserer for at holde en jovial kontakt
• nedtoner problemerne eller generaliserer problemerne;
siger eksempelvis at de suicidale tanker ikke mere har
betydning, at de forsvinder af sig selv, eller overdriver
umådeholden patientens ressourcer til selv at kunne
klare sine problemer,
Modoverføringsreaktioner ved
selvmordsforsøg
• overvurderer smerten og risikoen: mener ikke at det er
rimeligt at tale med patienten om dennes problemer,
fordi det skønnes for smertefuld eller stressende; er
bange for at hvis man taler med patienten om
problemerne, så vil de forværres
• fralægger sig ansvar for at ændre tilstanden og
overdrager ansvaret til andre