Transcript Thuisrevalideren na een CVA
Workshop:
Thuisrevalideren na een CVA
Christa Nanninga Henriet van der Linden Tom Vluggen
Waar denkt u aan bij thuisrevalidatie?
Waarom in de eigen omgeving revalideren?
Wens en behoefte van cliënt Te lange intramurale opname kan nadelige gevolgen hebben dus zo snel mogelijk ontslag!
Inhoud van revalidatiezorg beter afstembaar op behoeftes van cliënt Herleren van taak- en contextspecifieke vaardigheden (cognitief / fysiek) die nodig zijn om de draad thuis weer op te pakken. Positief effect op het aantal ligdagen, zelfredzaamheid (ADL-zelfstandigheid), behoud van functies, kwaliteit van leven Verlichting van de zorgbelasting van de mantelzorger Kosteneffectiever dan intramurale revalidatie Outpatient Trialists 2003, Langhorne et al. 2005, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)
Thuisrevalidatie: een drieluik
Geen ‘evidence based’ programma beschikbaar Binnen NL veel onderzoek en ontwikkeling op dit vlak Vandaag drie voorbeelden van thuisrevalidatie: 1.
2.
3.
Innovatieproject Rehab-4-life -- Christa Nanninga, Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord Haren Praktijkvoorbeeld Mobiel Stroke Team -- Henriet van der Linden, Archipel Zorggroep Eindhoven Innovatieproject MAESTRO -- Tom Vluggen, Maastricht University, FHML, Health Services Research Maastricht
Rehab-4-Life
Slimme combifuncties dichtbij huis en kennis & expertise over afstand na een CVA
Christa Nanninga
UMCG – Centrum voor Revalidatie
Centrum voor Revalidatie (voorheen Beatrixoord) Revalidatiecentrum in Haren Sinds 2001 gefuseerd met het UMCG Nu twee locaties: Locatie Groningen Locatie Beatrixoord locatie Groningen locatie Beatrixoord
Aanleiding innovatieproject
• • • Overgang klinische setting naar huis problematisch Problemen met generaliseren Verschuiving van intramurale behandeling naar extramurale behandeling Maar hoe?
Mogelijke oplossing Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie voor CVA patiënten (CCHR)
Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR)
• • • • • Behandeling thuis tijdens klinische revalidatie Taak- en contextspecifiek trainen Focus op ADL en mobiliteit (ET en FT) Overgang naar huis makkelijker Alle CVA patiënten Pilotstudy 4 CVA patiënten • • Evaluatie Meetinstrumenten (coreset klinimetrie) Interviews ( patiënten, partners en therapeuten)
Resultaten pilotstudy CCHR
• • • Voordelen Overgang naar huis sneller en makkelijker Alle patiënten hebben baat bij CCHR Tevredenheid • • • • Nadelen Tijd Kosten Hoe omgaan met participatie?
Meetinstrumenten?
Wat kunnen we leren Implementatie CCHR Zoeken naar een duurzamere oplossing
Van CCHR naar Rehab-4-Life
• • Haalbaarheidsonderzoek Naar problemen en behoeften van mensen met NAH na ontslag uit een revalidatieinstelling Cocreatie: NAH patiënten, partners, therapeuten, artsen, managers (interviews en focusgroepen)
Innovatienetwerk
Samenwerkende partijen Naam organisatie Zorgaanbieders Kennisinstellingen Patiënten- en mantelzorg- en vrijwilligersverenigingen
UMCG, Oosterlengte, Meander, Thuiszorg Groningen, MEE, Lentis, Noorderbrug, Noordelijke districtsvereniging van Huisartsen. Ommelander Ziekenhuisgroep UMCG (Wenckebach Instituut), Hanzehogeschool (Academie gezondheidsstudies), ROC’s stad en Oost Groningen, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden(NHL), Roessingh Resarch and Development, RUG (Economie en Bedrijfskunde) Zorgbelang Groningen, Samen Verder, Cerebraal, NAH-vereniging Thuis onder lotgenoten, Humanitas, Stichting Welzijn Oldambt
Zorgfinanciers
De zorgverzekeraars
Marktpartijen Netwerkorganisaties
Centric Zorginnovatieforum (ZIF), Healthy Ageing Network Northern Netherland (HANNN), Eerstelijns Advies Noord Nederland (ELANN) Doel: Breed draagvlak cre ë ren Gezamenlijke visie ontwikkelen
Resultaten haalbaarheidsstudie
• Dreigend zwart gat in overgangsfase – – – Versnippering zorgaanbod Onvoldoende kennis van multiproblematiek Woud aan wet- en regelgeving/financieringsstromen • Neerwaartse spiraal in chronische fase – Inactiviteit en functieverlies – – – Langdurige nabehandelingen Cognitieve problemen Relatieproblemen, arbeid, financiën, dagbesteding, depressie, sociaal isolement, etc.
Conclusie van dit revalidatieonderzoek:
Waar de revalidatie
behandeling
moet de revalidatie
zorg
in het centrum stopt, aan huis starten.
Maar hoe?
Vier sleutelbegrippen – – – – Beschikbaarheid centrale coach Gebruik van moderne ICT-oplossingen Sectoroverstijgende regionale aanpak: samenwerkend netwerk Koppelingen tussen hulpbronnen formele en informele netwerken, ondersteuning gehele cliëntsysteem
Doel : sociale participatie
Dynamisch netwerk coaching NAH
maatschappelijk werker mantelzorger paramedici familie patiënt Professionals wijk en buurt vrijwilliger (huis)arts welzijns medewerker
Ter illustratie…coaching over afstand
http://www.youtube.com/watch?v=RZVuo3r4W2o
Waar staan we nu?
1.
Pilots gemeente Groningen en Oldambt (>20 patiënten) 2.
Vier coaches actief - concept profiel NAH-coach 3.
Werkende applicatie voor beeldcommunicatie tussen patiënten en coaches: iPad 2 4.
Diverse communities op MijnZorgnet.nl
Hoe nu verder?
• 2012: Experimentele ontwikkeling in pilots (gemeente Groningen en Oldambt) • 2013: Testen van de businesscase → uitbreiden naar minimaal 100 patiënten • April 2014: Eindevaluatie en rapportage • > April 2014: Opschaling bij succesvolle prijs kwaliteitsverhouding
Conclusie Rehab-4-Life
• • • • • Cocreatie (in alle fasen) Vraaggedreven in plaats van aanbodgedreven Zorg op maat Stapsgewijze aanpak is vereist bij inzet moderne media Implementatievraagstukken: – (Door)ontwikkeling profiel NAH-coach – – – – – Opleiding van coaches Zorglogistiek (beschikbaarheid professionals) Inbedding ICT Onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve effecten… Duurzame bekostiging
“Thuis multidisciplinair behandelen”
• Mobiel Stroke Team (MST) • Henriet van der Linden • Kenniscentrum Archipel
Mobiel Stroke Team (MST)
Stroke revalidatie Thuis Deskundig Multidisciplinair Team
Doelgroep MST
• Stroke cliënten • CVA-keten Eindhoven • multidisciplinaire vraag • veilige verantwoorde thuis
Doelstellingen MST
Het behouden van de eigen regie
Doelstellingen MST
Snel
: • resultaat • participatie • verduidelijking zorgvraag • inzicht in onzichtbare gevolgen
Contra indicaties MST
Te zwaar
: • zorg en behandeling • 24 uurs toezicht nodig • inzet “MM” • woon- en / of thuissituatie • draagkracht/inzicht bij cliënt en/of mantelzorger.
Contra indicaties MST
.
Te licht
: • Mono-disciplinaire behandeling
Meerwaarde MST vanuit verpleeghuis
kennis en deskundigheid • Neurorevalidatie • Multidisciplinair samenwerken • 1,5 lijns zorg • Individueel zorg-behandelplan • Intensieve contacten met leveranciers van hulpmiddelen en kennis m.b.t. WMO
Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg
Samen sterk Door grote diversiteit in Deskundigheid Producten Acuut tot chronisch
“Win - win” situatie voor de cliënt
Meerwaarde MST vanuit een ketenzorg
Gestimuleerd vanuit de overheid
Betrokken disciplines MST
• Specialist ouderengeneeskunde • Neuro-consulent Zuidzorg / kenniscentrum • Consulent zorg en dienstverlening
frequentie cliënten contact
• Fysiotherapeut.
• Ergotherapeut • Logopedist • Psycholoog • V&V 1% 3% 18% 31% 23% 24% Fysiotherapie Ergotherapie Logopedie Arts Psycholoog Neuroconsulent
MST in beeld
• Ziekenhuis • transfer checklist • AWBZ Indicatie (ZZP 9) • Assessment • MST in de thuissituatie • via overbruggingszorg • individueel zorg/behandelplan • MDO 4 weken • Coördinatie en monitoring door neuroconsulent • 8 tot 12 weken
Assement
• 28% Geen Assement Vervroegd ontslag stroke • 39% Assement via Stroke unit in verpleeghuis • 33% Assement thuis
Karakteristieken groep
• Totaal aantal cliënten tot nu: 32 • Verdeling man/vrouw: 21/11 • Gemiddelde leeftijd: 74 jaar • Jongste 50 en oudste 91 jaar • Alleenstaande cliënten:9
Resultaten behandeling
• Kleine groep voor harde conclusies • Cliënt waardering 8,3 • Duur ± 60 dagen • Behandelmomenten 29 x
Resultaten behandeling
Draagkracht Draaglast mantelzorger • CSI bij 25% gestegen waarvan 50% niet CVA gerelateerd • CSI bij 25% verminderd • 31% had geen mantelzorger
Verdeling tijdsinvestering
verdeling van de tijd
60 50 40 30 20 10 0 face to face afstemming reistijd percentage
Waarom innoveren
• advies van het CBO en hartstichting • wensen van de cliënt • Training blijkt taak- en omgeving specifiek te werken •1,5 lijns zorg • Optimalisering van de ketenzorg • Politiek stuurt steeds meer aan op: • eigen verantwoordelijkheid en regie • thuis blijven en zelfmanagement
Ervaring Professional
• Inspirerend en Stimulerend • Ervaren een kwalitatief goede revalidatie • Snelle afstemming met collega’s • Snel inzicht in zorgvraag • Snel inzicht in cognitieve problemen • Grensverleggend
Ervaring Client en Mantelzorger
Conclusie
• Tevreden cliënten • Optimale afstemming op wens client
Transmurale CVA-revalidatie
Het MAESTRO-project Multidisciplinair (na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA Drs. Tom Vluggen Kennisnetwerk CVA, 2 november 2012 Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 42
Knelpunten na CVA-revalidatie
• Patiënt en mantelzorger onvoldoende voorbereid naar huis • Problemen bij het oppakken van het leven – depressie, cognitieve problemen, sociale isolatie – motorische problemen en vermoeidheid • Moeilijk om actief te blijven • Negatieve gevolgen voor de mantelzorger -> overbelasting!
Murray et al. 2003 Rasquin et al. 2004, van Heugten et al. 2006 Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 43
Nazorg bij CVA
• Geen duidelijkheid over meest effectieve nazorg bij CVA • Aanwijzingen dat nazorg in de thuissituatie positieve effecten heeft op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven van de patiënt • Aanvullend onderzoek naar effect van nazorg is zeer wenselijk Outpatient Trialists 2003, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication) Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 44
Doelstellingen MAESTRO-project
• Verbeteren van zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale participatie en kwaliteit van leven (patiënt/mantelzorger) • Verminderen van zorglast mantelzorgers • Betere afstemming van zorg binnen de keten • Reductie van de zorggebruik en daaraan gerelateerde kosten Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 45
Onderzoeksopzet
• Multi-centre randomised controlled trial • 2 groepen; interventiegroep en controlegroep • 8 geriatrische rev. afdelingen in Limburg/ Noord-Brabant • Het onderzoek bestaat uit een; – Effectevaluatie – Procesevaluatie – Economische evaluatie Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 46
Onderzoekspopulatie
• Inclusiecriteria patiënt; - gediagnosticeerd CVA - 65 of ouder zijn - reële kans om terug te keren naar de thuissituatie • Inclusiecriterium mantelzorger; Belangrijkste primaire mantelzorger thuis • Beide dienen informed consent te geven • 256 mensen nodig, 128 interventie / 128 controle Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 47
“Samen Sterk na een Beroerte”
(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (I)
• Multidisciplinair ‘op maat gesneden’ programma • Team kan bestaan uit verpleeghuisarts, huisarts, zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut, logopedist, diëtist, psycholoog en een welzijnswerker • Er vindt om de 4 of 6 weken een MDO plaats • Het programma bestaat uit 3 zorgmodules Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 48
“Samen Sterk na een Beroerte”
(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (II)
• De zorgcoördinator gaat de zorg coördineren en doet ook huisbezoeken • Dit in nauw overleg met de SO en de huisarts • Het programma heeft een duur van 2 tot 6 maanden Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 49
“Samen Sterk na een Beroerte”
Zorgmodule 1: Geriatrische revalidatie en transitie naar huis
• Start na bekendmaking ontslagbestemming • Doelen opgesteld door middel van de SMART-methode • Werken aan herstel en aanleren dagelijkse vaardigheden • Extra aandacht voor mantelzorger (doelen stellen!) • Fysiotherapeut en ergotherapeut behandelen ook thuis • Checklist ter bevordering van het snellere ontslag • Module duurt 1 tot 2 maanden Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 50
“Samen Sterk na een Beroerte”
Zorgmodule 2: Zelfmanagement na een beroerte
• (Zelfmanagement) doelen door middel van SMART-methode (start na ontslag uit verpleeghuis) • Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op; - het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie - faciliteren probleemoplossend vermogen - het verminderen van de zorglast voor de mantelzorger • Mantelzorger nauw betrokken bij behandeling en doelen • Behandeling vindt zoveel mogelijk thuis plaats • Module duurt 1 tot 4 maanden Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 51
“Samen Sterk na een Beroerte”
Zorgmodule 3: Educatiebijeenkomsten patiënt /mantelzorger
• 4 themabijeenkomsten van 2 uur - informatie over de onzichtbare gevolgen van een CVA (psycholoog) - kennismaking met Samen Verder en het Steunpunt mantelzorg - uitleg over de regionale sociale kaart (ouderenadviseur) • Patiënt en mantelzorger krijgen een informatiepakket • Module wordt aangeboden als mensen thuis zijn (binnen 6 maanden na ontslag) Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 52
Metingen
• Op 3 momenten worden gegevens verzameld - Voormeting bij instroom in geriatrische revalidatie - Eerste nameting, na 6 maanden - Tweede nameting, na 12 maanden • Mondeling interview met patiënt en schriftelijke vragenlijst bij mantelzorger Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 53
Effectmaten
• Zelfredzaamheid – Frenchay Activity Index • ADL functioneren– Katz-15 • Ervaren kwaliteit van leven –SSQol • Sociale participatie – IPA • Belasting mantelzorger – Self-Rated Burden VAS • Ervaren gezondheid – RAND 36 • Psychisch welbevinden – RAND 36 • Sociaal functioneren – RAND 36 Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 54
Proces- en economische evaluatie
• Procesevaluatie bij professionals en patiënten – Oordeel over interventie – Uitvoerbaarheid interventie • Economische evaluatie d.m.v. zorgpas – Kosten zorggebruik (bv. aanpassingen thuis, bezoek huisarts) Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 55
Stand van zaken
• ≥171 patiënten ≥150 mantelzorgers in de studie • De dataverzameling is in volle gang • Implementatie heeft wisselend resultaat • Eerste resultaten naar verwachting in 2013 Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 56
Heeft u nog vragen?
drs. Tom Vluggen Maastricht University Duboisdomein 30 6229 GT Maastricht, kamer 0.094
Postbus 616, 6200 MD Maastricht T + 31 (0)43-3881730 (di, wo, do) E [email protected]
W www.nazorgbijberoerte.nl
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 57
Discussie aan de hand van 5 stellingen
Thuisrevalidatie moet bij iedere patiënt (op voorwaarde dat de individuele situatie dit toelaat) het streven zijn na ontslag uit een klinische setting
Thuisrevalidatie verlicht de zorgbelasting van de mantelzorger
Thuisrevalidatie moet al in de klinische setting starten
Thuis is de beste omgeving om te revalideren
De huidige organisatie van zorg belemmert thuisrevalidatie