Transcript de presentatie

Manuele krachtsproblemen bij
kinderen met een unilaterale
cerebrale parese en de
mogelijkheden en effecten van
interventie
Eugene Rameckers PhD,
KFT onderzoeker Adelante,
MUMC
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
Definitie
Cerebral Palsy (CP)
 CP is characterized by a persistent
movement or posture deficit that results
from a non-progressive disorder in the
developing fetal or infant brain

CP richtlijn CBO/EBRO 2008
Toegevoegd : in eerste levensjaar.


Vraag
• Hoeveel kinderen met CP zien jullie in de
werksetting?
• Welke kenmerken vallen het meeste op?
• Cerebral Palsy
• 3 typen:
– Spastisch
–
Houdings en bewegings afhankelijk tonus dysregulatie
– Dyskinetisch
– atactisch
Klinische presentatie van kind met
spastische CP
Klinische presentatie van kind met
spastische CP
Klinische presentatie van kind met
spastische CP
Inclusie: Zancolli classification
Zancolli I
Zancolli II
Zancolli III
II a
II b
Classificatie
• Gross Motor Function
Classification System
(GMFCS)
• Manual Ability
Classification System
(MACS)
• I-V
• I-V
Consequenties CP
bovenste extremiteit
• Spasticiteit
• Parese
• Contracturen
Vraag
• Welke factor heeft grootste invloed op arm
hand vaardigheden van het kind met CP.
– Spasticiteit
– Krachttekort –parese– Contracturen
Cerebrale Parese
Centraal zenuwstelsel:
beschadiging rondom de geboorte
- veranderde ontwikkeling o.a.
corticospinale banen
– verhoogde co-contractie / spasticiteit
– parese musculatuur
Cerebrale Parese
Perifeer zenuwstelsel:
• Degeneratie motor units
• Reductie aantal motor units per
spiervezel
• Synchronisatie motor units is
verminderd
–Efficiëntie krachtsgebruik geringer
30-50%
Musculaire ontwikkeling
•Musculaire atrofie
• Afname Spieromvang
• Afname aantal
myofilamenten
• Verlenging sarcomeren
•Afname Type 2 spiervezels
• Anaërobe, witte spieren
• Snelkracht / tempo kracht
•Toename Type 1 spiervezels
• Aërobe , rode spieren
• Duurkracht
Cerebrale Parese
• Subtraction paresis
• Reduced output
paresis
• Hypertone Agonist
• Hypertone Agonist
• Krachtsverlies
Antagonist
• Krachtsverlies
• Agonist
Lance, Brown, Mayer, Sahrmann, Agostinucci, Kwakkel, Becher
Cerebrale parese
Mobiliteit
Door spasticiteit in spier
ontstaan contracturen en
lokale hypermobiliteit
Te grote kracht van de
agonist en te geringe
weerstand aan de andere
zijde
Netto geleverde kracht
gering
Frieden et al 2003.
Vraag
• Pen vasthouden
• Buurman of vrouw trek pen uit de hand
• Vervolg opdracht:
• ………………………………………..
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
Evidentie
Bij de kinderen met GMFCS niveau I en II is er
geen correlatie tussen prestatie bij
vaardigheden en spasticiteit. (Damiano e.a,
Smits e.a)
wordt er wel een correlatie gevonden tussen
krachtniveau en prestatie op vaardigheden
(Smits e.a, Rameckers e.a)
Evidentie
Wordt er geringe correlatie gevonden tussen
actieve range of motion en prestatie op
vaardigheids niveau ( smits e.a)
Methode
Proefpersonen
• 20 kinderen met spastische hemiplegie
• (5 – 15 jaar) ( mean 9 j. 11 M.)
– 10 kinderen onder de 10 jaar
– 10 kinderen boven de 10 jaar
– 50% jongens , 50% rechtszijdige leasie
• 20 kinderen op reguliere basis school en
VWO/ MVBO op leeftijd gematched
Apparatuur
NVFK congres: Functie en Participatie
Opstelling
Methode
Voorbeeld van een krachtsregistratie
NVFK congres: Functie en Participatie
Krachtsignaal:
CP kind hemiplegische hand
Eenvoudige Taak
Target
Input
Target on Screen:
reference
Error
Co-ordination CNS
Instructions
Performance: Muscles
Output
Environment
Feedback
Resultaten: MVC
Neemt toe met de leeftijd
Ontwikkeling van de kracht
50
MVC (N)
40
voorkeurshand
30
20
niet voorkeurshand
10
0
< 10
> 10
Leeftijd (jaren)
Resultaten: MVC
Neemt af met de leeftijd, vooral NAH
Ontwikkeling van de kracht
35
30
25
20
15
10
5
0
MVC (N)
niet aangedane
hand
aangedane hand
< 10
> 10
Leeftijd (jaren)
Geleverde kracht bij CP
Hogere kracht gaat meer afwijken
genormaliseerde kracht >10 jaar
20
10
aangedaan
niet
aangedaan
niet
voorkeur
0
40
30
20
10
0
aangedaan
30
12%
24%
36%
48%
60%
niet
aangedaan
40
50
niet
voorkeur
12%
24%
36%
48%
60%
60
voorkeur
50
verwacht krachtsniveau (%)
60
voorkeur
verwacht krachtsniveau (%)
genormaliseerde kracht <10 jaar
Time to peak
Benodigde tijd > 10 jaar
8
8
7
voorkeur
6
5
4
Benodigde tijd (sec)
Benodigde tijd (sec)
Benodigde tijd < 10 jaar
7
6
voorkeur
5
4
3
3
2
niet voorkeur
2
niet voorkeur
1
1
Krachtsniveau (%)
0
12
24
36
0
48
60
12 Krachtsniveau
24
36(%)
48
60
Time to peak
neemt toe voor hogere krachtsniveaus
Benodigde tijd > 10 jaar
8
8
6
voorkeur
niet voorkeur
niet aangedaan
4
2
aangedaan
0
12
24
36
48
Krachtsniveau (%)
60
Benodigde tijd (sec)
Benodigde tijd (sec)
Benodigde tijd < 10 jaar
7
6
voorkeur
niet voorkeur
niet aangedaan
aangedaan
5
4
3
2
1
0
12
24
36
48
Krachtsniveau (%)
60
Discussie
Absolute kracht
Met toename van de leeftijd
• Bij kinderen met CP vermindering absolute
kracht i.t.t normaal ontwikkeling.
• Relatie met musculaire atrofie / inactiviteit.
Discussie
Time to peak
• Aangedane hand → minder snelle
reacties op hoger krachtsniveau.
Conclusies
• Er sprake is van een toenemend reduced output fenomeen
• Zowel in aangedane als in de niet aangedane hand
• Controle strategie blijft primitief in beide handen
Conclusions
• Children with spastic
hemiplegia have
50% less MVC as
controls
• Spastic wrist flexors are
indeed weak
Conclusie naar de practijk
Training kracht en
krachtsregulatie is
nodig op jonge leeftijd
om achteruitgang
tegen te gaan
Naast kracht ook inzet in
dynamische taken
• Alle manuele taken vergen ook een
dynamische controle
Voorbeeld
• Houdt je pen vast met voorkeurshand.
• Trek 2 lijnen met afstand van 1 cm.
• Schrijf tussen die lijnen je naam
• Opdracht 2…………………………………..
Dynamische taken
• Dynamische manuele krachtsregulatie
– Doel gerichte bewegingen
– simpel (Fitts’ Tasks)

Start en stop signaal
Discreet:
10 x target movements


• fitts lift
• fitts shift discreet
• fitts shift continu
Continu:
20 sec snelle en precieze
bewegingen


• Puppet 2.5 cm
• Target Size
• 2.5 cm / 5 cm
•
•
•
•
• Distance 10 /20 cm •
Index of Difficulty
1.
2a.
2b.
3.
5 cm – 10 cm
5 cm – 20 cm
2.5 cm – 10 cm
2.5 cm - 20cm
Variabelen
• Snelheid
in MT (movement time)
• MT = a + b * log2(2A/W)
• Prestatie
• Index of performance effective =
IP-E
IP-E = a+b*Log2 (2A/ ETW) /MT
Lift task MT
c.
1,4
PH
Time (sec)
1,2
1
NPH
0,8
0,6
NAH
0,4
0,2
AH
0
2
3
Index of Difficulty
4
Lift task precisie
c.
1,8
1,6
PH
1,4
1,2
(cm)
NPH
1
0,8
NAH
0,6
0,4
AH
0,2
0
2
3
Index of Difficulty
4
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
Interventie
• Effect van:
• Intensieve therapie
– Functionele oefentherapie
– Constraint induced movement therapy
• Intensieve functionele oefentherapie en
botuline toxine- A (BTX)
Interventie
• Uitkomstmaten:
– Spasticiteit /spiertonus
– Kracht
– dynamische precisie
– handvaardigheden
Spiertonus meten
Ashworth
SPAT test
(Angle of catch)
Catch en Range of Motion pols
Elleboog en onderarm
Vaardigheidsniveau door
Melbourne Assessment
Melbourne Assesment of Unilateral
upper Limb Assessment
Methode
• 20 children with spastic hemiplegia
(5 – 15 y) ( mean 9 y. 11 M.)
– 10 children intensive therapy + BTX
– 10 children intensive therapy
Design:
RCT - randomisation Zancolli and ageStandardised therapy protocol:
based on functional therapy
(Speth et al 2005)
Randominisatie
Design
Metingen
Base
Direct
einde
line
• Frequentie: 3 x 1 uur per week FT/ET
( Speth et al 2005)
Follow Up
Therapie vormen (richtlijn CP)
• Sensorische integratie bij CP
• geen evidentie van therapie effecten
• Voyta
• evidentie dat het geen meerwaarde effect heeft t.a.v
usual care
• BoBath /NDT
• evidentie dat het geen meerwaarde effect heeft t.a.v
usual care
• Functionele therapie
• Evidentie dat het effect heeft op vaaridgheidsnveau van
kinderen met CP (ketelaar 1998, Ahl 2001)
Functionele therapie
• Gebaseerd op:
• Actieve and
passieve ROM
• spierkracht
• Motorisch leren
– Hulpvraag gericht
– Doelgericht
– omgevingsgericht
Resultaten
Spiertonus en ROM
• Tonus neemt significant af in de
oefentherapie groep / angle of catch neemt
toe.
• Actieve pols dors flexie neemt toe.
• Significante correlatie spierkracht en pols
dors flexie en Melbourne test
Tonus
Ashworth Scores Wrist
100%
50%
0%
B pt/ot
ST
pt/ot
LT F pt/ot
pt/ot
B+
ST+
LT+
F+
Ashw orth Scores Elbow
100%
80%
60%
2
40%
1
0
20%
0%
B pt / ot
ST pt / ot LT pt / ot
F pt / ot
B+
ST+
LT+
F+
Resultaten
Isometrische spierkracht
Percentage changes of GF from baseline
120
PT/OT
95
%
70
45
20
15% line
-5
baseline
-30
short term
end
follow up
Dynamische precisie
IP-E KAT shift
IP-E KAT lift
4
3,5
(bits/s)
2,5
2
1,5
1
0,5
0
baseline
short
end
baseline
follow up
IP-E KAT alternating
(bits/s)
(bits/s)
3
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
baseline
short
end
follow up
short
end
follow up
Resultaten
•
•
•
•
•
Spiertonus daalt
Kracht neemt met 127% toe
Active beweging pols neemt toe
Dynamische precisie blijft gelijk
Melbourne test score neemt niet significant
toe ( oorzaak plafond effect)
• Dit is in coherentie met andere studies
( Wallen et al 2004)
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
Botulinum Toxin -A
Botulinum Toxin -A
• Effect:
• Spasticiteit afname
• Verbetering antagonistische beweging
Tonus
Ashw orth Scores Wrist
100%
80%
60%
40%
20%
0%
B pt / ot
ST pt / ot LT pt / ot
F pt / ot
B+
ST+
LT+
F+
Ashw orth Scores Elbow
100%
80%
60%
2
40%
1
0
20%
0%
B pt / ot
ST pt / ot LT pt / ot
F pt / ot
B+
ST+
LT+
F+
Resultaten
Isometrische Spierkracht
Percentage changes of GF from baseline
120
BTX+
95
%
70
45
20
15% line
-5
baseline
-30
short term
end
follow up
Dynamic force
(bits/s)
IP-E
Fast Movement task
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
BTX+
baseline
short
end
follow up
Conclusies
• BTX vermindert direct de spiertonus van de
geinjecteerde spieren
• BTX vermindert direct de kracht van de
geinjecteerde spieren
• BTX vermindert direct de dynamische precisie
Indeling presentatie
•
•
•
•
•
CP
Manuele krachtsregulatie CP versus normaal
Invloed van therapie
Invloed van botuline toxine
Invloed van botuline toxine en therapie
– Isometrisch spastische polsflexoren
– Dynamische precisie bewegingen
BTX en therapie
• Until now no positive or negative
effect of BTX-A in upper limb
studies
(Boyd 2001, Wasiak 2004, Park 2006, Hoara 2008)
Tonus
Ashworth Scores Wrist
100%
50%
0%
B pt/ot
ST
pt/ot
LT F pt/ot
pt/ot
B+
ST+
LT+
F+
Ashw orth Scores Elbow
100%
80%
60%
2
40%
1
0
20%
0%
B pt / ot
ST pt / ot LT pt / ot
F pt / ot
B+
ST+
LT+
F+
Resultaten
Isometrische Spierkracht
Percentage changes of GF from baseline
120
BTX+
95
%
70
45
20
15% line
-5
baseline
-30
short term
end
follow up
Resultaten
Isometrische spierkracht
Percentage changes of GF from baseline
BTX+
120
95
70
%
PT/OT
45
20
15% line
-5
baseline
-30
short term
end
follow up
Dynamic force
(bits/s)
IP-E
Fast Movement task
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
BTX+
baseline
short
end
follow up
Dynamic force
(bits/s)
IP-E
Fast Movement task
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
BTX+
PT/OT
baseline
short
end
follow up
Dynamische precisie
IP-E KAT shift
IP-E KAT lift
4
4
3.5
3,5
3
(bits/s)
2,5
2
1,5
2.5
2
1.5
1
1
0.5
0,5
0
0
baseline
short
end
baseline
follow up
IP-E KAT alternating
4
3.5
3
(bits/s)
(bits/s)
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
baseline
short
end
follow up
short
end
follow up
Resultaten
Spiertonus en ROM
• Tonus neemt significant af in beide groepen
en dit effect blijft
• Geen sign verschillen tussen de groepen
• Actieve pols dors flexie neemt toe in beide
groepen en er is een positieve trend t.v.v BTX
• Isometrische kracht neemt in beide groepen
toe. Sign verschil t.v.v therapiegroep.
• Dynamsiche precisie neemt in beide groepen
toe. Sign verschil t.v.v BTX in snelle
alternerende taak
Eind conclusie
• Intensieve therapie heeft een gunstig effect
t.a.v kracht en dynamische precisie, actieve
beweging pols.
• BTX belemmert de krachtontwikkeling van
de spastische spieren.
• Tonus reductie treedt op door beide
vormen van therapie. ( sneller door de BTX)
• Dynamische precisie neemt toe in snelle
dynamische taken t.v.v. BTX en therapie
Nieuwe therapieen
• Forced Use ( bij CVA en kinderen met
spastische hemiplegie)
• Constraint induced movement therapy (CIMT)
• Bimanuele therapie
• Habit (hand arm bimanual intensive training)
• BoBiVA (Botuline toxine bimanuele vaardigheden)
Resultaten tot nu van CIMT
• Verbetering vaardigheidsniveau
• Geen spasticiteitstoename
• (Hoara – cochrane review 2008)
CIMT Adelante
NVFK congres: Functie en Participatie
Therapy during camp
• 7 hours a day CIMT with constraint
– 2 hours breakfast, repetitive practice and
structured exercises
individual
– 1 hour shaping
individual
– 1 hour leisures and sport games
group
– 2 hours lunch, repetitive practice and
structured exercises
individual
– 1 hour leisures and sport games
group
• 2 hours a day without constraint
– 2 hours a day bimanual activities
83
– dinner
group
Bimanuele therapie
• De hand als aangedane hand inzetten.
• Intensive therapie conform CIMT
• Effecten zijn net zo groot, soms beter.
BoBiVa
(Botuline Toxine Bimanuele Vaardigheden)
•Effect of Botulinum Toxin A Injections and
Specific Intensive Rehabilitation Therapy in
Children with Hemiparetic Cerebral Palsy on
Upper Limb Functions and Skills
BoBiVa
•
•
•
•
RCT (ISRCTN69541857/BoBiVa)
approval medical ethics committee
Inclusion participants started januari 2008
Participating centres: University hospital
Maastricht and Franciscusoord Valkenburg,
VUMC Amsterdam and Sint Maartenskliniek
Nijmegen
86
BoBiVa
Four study groups:
• btA alone
• Intensive therapy program
• Intensive therapy program combined with btA
• Therapy as usual
87
Vragen
• Dank jullie voor de aandacht
• [email protected]