Transcript Document

SINH LÝ ĐAU
Philippe SCHERPEREEL
TP. HCM 1/2009
Khoa Gây Mê Hồi sức
Bệnh viện Claude Huriez
Trường viện khu vực
59037 LILLE France
email : [email protected]
CƠ CHẾ CHUNG CỦA SỰ DẪN TRUYỀN XUNG
ĐỘNG THẦN KINH
 SỰ TẠO CHẤT TRUNG GIAN
SINH HÓA THẦN KINH
 SỰ GẮN KẾT VỚI THỤ THỂ
 SỰ THAY ĐỔI HOẠT ĐỘNG CỦA NEURON :
 HOẠT ĐỘNG ION:
 Mở kênh ion
 Sự khử cực
sự thay đổi của
Xung động điện
 HOẠT ĐỘNG CHUYỂN HÓA:
hoạt hóa hệ thống men
Hoạt hóa tế bào (Wind up)
Tổng hợp Protein : proto oncogens
C-JUN, C-FOS (biến đổi cấu trúc thần kinh)
CƠ SỞ THẦN KINH CỦA ĐAU
 THỤ THỂ ĐAU (NOCICEPTORS)
 SỢI HƯỚNG TÂM THỨ NHẤT
 SỪNG SAU
 ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU HƯỚNG TÂM
 HỆ THỐNG TRÊN TỦY
Đồi thị (Thalamus)
Dưới đồi
Hệ thống viền (Limbic system)
Vỏ não
1. CÁC THỤ THỂ ĐAU NGOẠI VI



CÁC ĐẦU TẬN CÙNG CỦA SỢI HƯỚNG TÂM THỨ
NHẤT
Trong mô da : lớp đáy thượng bì
Mô khác : giác mạc, tủy răng, cơ, khớp, nội tạng...
Hai loại :
Thụ thể cơ- nhiệt
Thụ thể cơ học (Mechanically insensitive
receptors)
ĐẶC TÍNH ĐÁP ỨNG :
Phổ đáp ứng rộng Wide Dynamic Range (WDR)
 Chuyên biệt với kích thích đau
TỔN THƯƠNG MÔ
VIÊM
H+
BC ĐA NHÂN
TiỂU CẦU
DƯỠNG BÀO
CYTOKINS
5HT
PGs
PHÙ
HISTAMINE
COX2
NGF
BRADYKININ
NGUYÊN BÀO
SỢI
Chất P
CGRP
NO
Chất P
SỢI THẦN KINH ĐAU
PGs
THẦN KINH GIAO CẢM
DÃN
MẠCH
H+
BRADYKININ
MAO MẠCH
ĐẠI THỰC
BÀO
SỰ NHẬY CẢM NGOẠI VI
MÔ BỊ TỔN THƯƠNG
TĂNG ĐAU NGUYÊN
PHÁT
MÔ BÌNH THƯỜNG CHUNG QUANH
TỔN THƯƠNG LAN RỘNG
TĂNG ĐAU THỨ PHÁT
K+
SP
SP
Hist
SP
Hist
SP
Hist
Hist
PHẢN
XẠ SỢI
TRỤC
CHẤT TRUNG
GIAN VIÊM
CNS
CNS
2. SỢI TK HƯỚNG TÂM THỨ NHẤT
XUNG ĐỘNG THẦN KINH XUẤT PHÁT TỪ THỤ THỂ ĐAU ĐƯỢC
DẪN TRUYỀN BẰNG :
 Sợi thần kinh ngoại vi tới tủy sống
 sợi TK sọ não tới các hạch TK sọ não

SỢI A-DELTA CÓ BỌC MYELINE :
Đường kính : 1 - 5 µm
Tốc độ dẫn truyền : 15 m/sec
Đau nhanh, khu trú, như kim châm (epicritic pain)
2 loại thụ thể : A-Delta 1-2

SỢI C KHÔNG BỌC MYELINE
Đường kính : 0.3 - 1.5 µm
Tóc độ dẫn truyền : 1 m/sec
Đau muộn, lan tỏa, rát bỏng (protopathic pain)
Thụ thể :


Đa mô thức (Polymodal)
Im lặng (hoạt hóa do viêm)
3. SỪNG SAU
SƠ ĐỒ CẤU TRÚC SỪNG SAU TỦY SỐNG
ĐƯỜNG DẪN HÀNH -TỦY
SỐNG
5HT, NE
WDR
ĐƯỜNG DẪN
NEURON
HƯỚNG TÂM
NEURON
TRUNG
GIAN
5HT3
5HT1
GABA
a2
k
NK3
NK2
NK1
AMPA NMDA
µ
µ
S
NK
B
C
CCK
GABA
a2
k
NK
A
SỢI A
SP
G
D
E

G
µ
A
A
ASPARTATE
G
GLUTAMATE
SP SUBSTANCE P
C
CGRP
NK NEUROKININ
S
SOMATOSTATIN
CCK
GABA
GLUCINE
E ENKEPHALIN
NO SYNTH
D DYNORPH
SỢI C
SỰ ĐIỀU HÒA THẦN KINH CỦA XUNG ĐỘNG ĐAU Ở
SỪNG SAU
Sự ức chế
bằng thuốc
OPIOIDS
THỤ THỂ SAU TIẾP HỢP
THỤ THỂ
TRƯỚC TIẾP
HỢP
gene induction
ADENOSINE
NITRIC OXIDE
(NO)
NMDA
Sự dẫn truyền
của xung
động đau SỢI C
Sự ức chế
sinh lý
ADENOSINE
GLUTAMATE
PEPTIDES
. Chất P
. CGRP
. neurokinins
Lamina II
Neuron
trung gian
TĂNG ĐAU
WDR
ĐƯỜNG DẪN ĐAU LY TÂM
GABA Glycin Enkephalins
Dynorphin CCK
TỦY SỐNG
Serotoninergic, Noradrenergic
TRUNG ƯƠNG
SỰ NHẬY CẢM TRUNG ƯƠNG
TRƯỚC TIẾP HỢP
ỨC CHẾ THỤ THỂ NMDA
- DEXTROMETORPHAN
- S(+) KETAMINE
NEFOPAM
GABAPENTIN
Ca2+
Lệ thuộc
điện thế
Na+
NK2
NK1
SAU TIẾP HỢP
NMDA
KHE TIẾP HỢP
G
G
PLC
Lệ thuộc
chuyển hóa Ca2+
Ca2+ / Na+
AMPA
PKC
Ca2+
IP3
C-JUN
C-FOS
(PROTO-ONCOGEN)
DYNORPHIN...
4. ĐƯỜNG DẪN ĐAU HƯỚNG TÂM
ĐỒI THỊ
GIỮA
ĐỒI THỊ
BÊN
ĐỒI THỊ
BÊN
ĐỒI THỊ
BÊN
RT
NCD
STT
SRT
(OBEX)
CD
DC
ĐƯỜNG TỦY SỐNG LƯỚI (SRT)
ĐƯỜNG ĐỒI THỊ TỦY SỐNG (STT)
ĐƯỜNG ĐỒI THỊ TỦY CỔ
SỢI SAU TIẾP HỢP CỦA CỘT SAU
5. HỆ THỐNG TRÊN TỦY


THÀNH PHẦN RÕ RÀNG (DISCRIMINATIVE
COMPONENT)
 Vùng vỏ não chuyên biệt cảm giác somatotopically
THÀNH PHẦN CẢM XÚC (AFFECTIVE
COMPONENT)
 Cấu trúc viền




Vùng vỏ não khứu-hải mã (Cingulate)
Hạnh nhân (amigdala)
THÀNH PHẦN GHI NHỚ ĐAU
 Đảo trước (Anterior insula)
KIỂM SOÁT VẬN ĐỘNG VÀ ĐAU
XỬ LÝ ĐAU Ở VÙNG TRUNG TÂM
VỎ NÃO
TRÁN
NHÂN ĐỒI
THỊ
HỆ THỐNG VIỀN
ĐẢO
TRUNG TÂM-BÊN
GIỮA
BỤNG SAU-BÊN
NHÂN DƯỚI ĐÔI
THỊ
NHÂN CẠNH NÃO
THẤT
ARCUATUS NUCLEUS
HẠNH
NHÂN
NHÂN LỤC (LOCUS
CERULEUS)
CHẤT XÁM QUANH
CỐNG NÃO
CƠ CHÊ ĐIỀU HÒA ĐAU
1. KIỂM SOÁT Ở TỪNG ĐOẠN TỦY SỐNG
2. KIỂM SOÁT TRÊN TỦY
1. KIỂM SOÁT Ở TỪNG ĐOẠN TỦY SỐNG
LÝ THUYẾT CỬA KIỂM SOÁT - WALL, MELCZAK 1965
SỢI C KHÔNG BỌC MYELINE ĐA MÔ THỨC
SỢI A  HƯỚNG TÂM BỌC MYELINE
NEURON
1. CỬA
ĐÓNG
LY TÂM
LỚP II
NEURON TRUNG
GIAN
SỢI HƯỚNG TÂM CẢM GIÁC NGOÀI Ở DA
1. KIỂM SOÁT Ở TỪNG ĐOẠN TỦY SỐNG
LÝ THUYẾT CỬA KIỂM SOÁT - WALL, MELCZAK 1965
SỢI C KHÔNG BỌC MYELINE ĐA MÔ THỨC
ĐƯỜNG DẪN
HƯỚNG TÂM
SỢI A  HƯỚNG TÂM BỌC MYELINE
2. CỬA BỊ
PHÁ
NEURON
LỚP II NEURON
TRUNG GIAN
SỢI HƯỚNG TÂM CẢM GIÁC NGOÀI Ở DA
LY TÂM
1. KIỂM SOÁT Ở TỪNG ĐOẠN TỦY SỐNG
LÝ THUYẾT CỬA KIỂM SOÁT - WALL, MELCZAK 1965
SỢI C KHÔNG BỌC MYELINE ĐA MÔ THỨC
SỢI A  HƯỚNG TÂM CÓ BỌC MYELINE
ĐƯỜNG DẪN ỨC
CHẾ LY TÂM
(C.I.D.N.)
3. CỬA ĐƯỢC
TĂNG CƯỜNG
NEURON
LY TÂM
LỚP II
NEURON TRUNG
TÂM
SỢI HƯỚNG TÂM CẢM GIÁC NGOÀI Ở DA
KIỂM SOÁT ĐAU Ở TỦY SỐNG
JESSEL VÀ IVERSEN
ĐƯỜNG ĐỒI THỊ TỦY
SỐNG (STT)
LỚP II
NEURON TRUNG GIAN
ENK
SP
HẠCH RỄ SAU
TỦY
SỐNG
DA
SỢI C
XUNG ĐỘNG ĐAU
THỤ THỂ ĐAU
LỚP V
NEURON TRUNG GIAN
KiỂM SOÁT ĐAU Ở TRUNG ƯƠNG
ĐIỀU HÒA VỎ NÃO LY
TÂM
VỎ NÃO
ĐỒI THỊ
ĐƯỜNG DẪN
CẢM GIÁC
ENK
HƯỚNG
TÂM
CỘT TRƯỚC
BÊN
GABA
?
5HT
CHẤT XÁM QUANH CỐNG NÃO
ĐƯỜNG DẪN ĐIỀU HÒA LY TÂM
ĐAU
NHÂN
GIỮA LỚN
CỘT SAU
BÊN
(C.I.D.N.)
SỪNG SAU
ENK
GABA
5 HT
: Enkephalinergic Interneuron
: Gabaergic Interneuron
: 5 Hydroxytryptamine (serotonine)
OPIOIDS NỘI SINH

MET/LEU ENKEPHALIN (5)
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met/Leu

BETA ENDORPHIN (31)
Tyr - Gly - Gly - Phe - Met - Thr ………………….. Gly - Gly

DYNORPHIN (17)
Tyr - Gly - Gly - Phe - Leu - Arg - Ile ………….…. Asn - Gln

ENDOMORPHIN (4)
Tyr - Pro - Trp - Phe / Tyr - Pro - Phe - Phe

NOCICEPTIN (17)
Phe - Gly - Gly - Phe - Thr - Gly - Ala ……………. Asn - Gln
PRECURSORS
PRECURSORS
PEPTIDES
PRO OPIO MELANOCORTIN
Alpha endorphin
Gamma endorphin
Bêta endorphin
PRO ENKEPHALINE
PRO DYNORPHIN
Met enkephalin
Leu enkephalin
Hepta peptide
Octopeptide
Dynorphin 1-8
Dynorphin 1-17
Alpha neo endorphin
Beta neo endorphin
Neo endorphin
TỪ PRECURSORS ĐẾN PEPTIDES :
Thí dụ của proenkephalin
GENE
mRNA
(801 b)
Signal
peptide
COOH
H2N
PRE POMC (267 AA)
ACTH
g3.MSH
a.MSH
CLIP
g1.MSH
CLIP : Corticotropin Like Intermediate-lobe Peptide
END : Endorphin MSH : Melano Stimulin Hormone
B.LPH
g.LPH
b.END
g.END
a.END
1-31 AA
SỰ THAY ĐỔI SONG SONG CỦA ACTH VÀ
ENDORPHIN TRONG SỐC
TIẾT
SỐC
THỜI GIAN
CƠ CHẾ GIẢM ĐAU LIÊN KẾT VỚI SỰ DẪN TRUYỀN
ENKEPHALINERGIC
NEURON TRƯỚC
TIẾP HỢP
KHE TIẾP HỢP
NEURON
SAU TIẾP HỢP
OPIOIDS
NGOẠI SINH
TẤM TẬN
ENKEPHALINERGIC E
AMINOPEPTIDASE
ỨC CHẾ
AMINOPEPTIDASE
Tyr
+
Gly - Gly - Phe - Met
THỤ THỂ
OPIOIDS
E
GIẢM ĐAU
ENKEPHALINASE A3
(THIORPHAN, CAPTOPRIL,
ỨC CHẾ
ENKEPHALINASE
BESTATIN…)
Tyr - Gly - Gly
+
Phe - Met
ĐẶC TÍNH CỦA OPIOID VÀ THỤ THỂ NOCIPCEPTIN
VÔ TÍNH (CLONED)
THUẬT NGỮ
IUPHAR
µ

k
NCR
CÓ
CÓ
CÓ
CÓ
OP1
OP2
OP4
OP3
SUBTYPES
µ1-µ3
1, 2
k1, k3
NO3
GẮN VỚI PROTEIN G
CÓ
CÓ
CÓ
CÓ
PEPTIDE NỘI SINH
Endorphin Enkephalin Dynorphin
Nociceptin
CLINICAL LIGANDS
ĐỒNG VẬN
MORPHINE
ENADOLINE
ĐỐI VẬN
NAXOLONE
NALOXONE NALOXONE
TÁC DỤNG
GiẢM DAU
TĂNG ĐAU
ỨC CHẾ HÔ HẤP
TÁO BÓN
CÓ
KHÔNG
CÓ
CÓ
CÓ
KHÔNG
KHÔNG
KHÔNG
CÓ
KHÔNG
KHÔNG
KHÔNG
CÓ
CÓ
KHÔNG
CÓ
ĐAU
THÀNH PHẦN SINH LÝ

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU
TÂM LÝ

 NHẬN THỨC






ĐAU KHỔ

TÌNH CẢM
 CẢM XÚC
ĐAU
TRUNG ƯƠNG

VỎ NÃO TRÁN
HỆ THỐNG LƯỚI
ĐỒI THỊ GIỮA
HỆ THỐNG VIỀN
ĐỒI THỊ BÊN
VỎ NÃO VÙNG ĐÍNH
TỦY SỐNG
 SỪNG SAU


GIÁC QUAN
 CẢM GIÁC
NHẬN CẢM
GIÁC ĐAU
NGOẠI VI
 THỤ THỂ ĐAU
 DÂY THẦN KINH