Transcript hematologia
UNIWERSYTET MEDYCZNY
im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Morfologia
Morfologia
– jest to nazwa podstawowego badania hematologicznego, polegającego na oznaczaniu we krwi wersenianowej, cytrynianowej lub heparynowej:
Morfologia
HCT
– hematokrytu
HGB
– hemoglobiny
RBC
– liczby krwinek czerwonych
WBC
– liczby krwinek białych
Morfologia
W rozszerzonej morfologii: wyliczamy wskaźniki czerwonokrwinkowe obliczamy liczbę płytek i ich wskaźniki wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek czerwonych wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek białych
Morfologia
Uwaga:
w diagnozie niektórych przypadków klinicznych wystarcza pojedyncze oznaczenie np.
leukocytów
w procesie zapalnym;
Hb
i
RBC
w niedokrwistościach, wzgl.
Ht i RBC
w diagnostyce gospodarki wodno-elektrolitowej
O
dczyn
B
iernackiego (1897r)
Kobiety do 12mm/h → do 20mm/h po 60 r.ż.
Mężczyźni do 8mm/h → do 15mm/h po 60 r.ż.
O
dczyn
B
iernackiego (1897r)
PRZYCZYNY WZROSTU OB: A. Laboratoryjne ↑stężenia globulin ↑stężenia fibrynogenu ↓stężenia albuminy ↓liczby RBC we krwi
O
dczyn
B
iernackiego (1897r)
PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 1. stany zapalne 2. choroba reumatyczna 3. nowotwory (ziarnica złośliwa)
O
dczyn
B
iernackiego (1897r)
PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 4. ciężkie niedokrwistości 5. martwica tkanek (zawał, uraz) 6. fizjologiczne (ciąża, połóg, podeszły wiek)
O
dczyn
B
iernackiego (1897r)
WADY I ZALETY OB: prawidłowe OB nie wyklucza nawet poważnych chorób zawsze należy ustalić przyczyny wzrostu OB tania i czuła metoda monitorowania skuteczności terapii
HCT
Hematokryt (HCT)
elementów morfotycznych krwi do całkowitej objętości krwi – jest to stosunek objętości
HCT= obj
.
RBC obj
.
krwi
HCT
Hematokryt (HCT)
–wartości referencyjne Mężczyźni: 0,40-0,54 L/L n. 0,44-0,64 L/L Kobiety: 0,37-0,47 L/L anal. 37-54%
HCT
7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% Mix 20% -
w normowolemii (3) i hipowolemii (7) niedokrwistość ↓HTC = ↓RBC
HCT
7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% -
w hipowolemii spowodowanej: (6) hipohydria ↑HCT bz RBC (2) krwotok bz HCT (3) komp (↑osocze) ↓HCT= ↓ RBC
Mix 20%
HCT
7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% Mix 20% -
w hipowolemii spowodowanej: (5) hiperhydrią ↓HTC bz RBC (4) nadkrwistość ↑HCT = ↑RBC
HCT
W
normowolemii
RBC ↓ Ht świadczy o ↓ liczby
Hipowolemia
w wyniku ↓ obj. osocza cechuje się ↑Ht pomimo zmian l. Eres, natomiast spowodowana równoczesnym ubytkiem krwinek i osocza (2) →
prawidłowy
Ht
HCT
↓Ht po ostrym krwotoku jako wyraz kompensacyjnego przenikania do krążenia płynu pozakomórkowego występuje dopiero po kilku, kilkunastu godzinach lub 2-3 dniach.
HCT
Hipowolemia wywołana hiperhydratacją powoduje ↓Ht mimo nie zmienionej liczby RBC, natomiast hipowolemia spowodowana ↑ liczby RBC przebiega ze ↑ HCT
HCT
Wzrost wskaźnika hematokrytowego
1. Spowodowany bezwzględnym wzrostem liczby RBC lub wzrostem ich wielkości (makrocytoza), w przebiegu nadkrwistości (poliglobulii):
HCT
Wzrost wskaźnika hematokrytowego
a) nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) b) nadkrwistości wtórne wywołane przewlekłym niedotlenieniem (erytrocytoza górska, rozedma płuc, choroby serca) lub zwiększonym wytwarzaniem erytropoetyny (nowotwory nerek, torbielowatość nerek)
HCT
Wzrost wskaźnika hematokrytowego
c) autotransfuzja jako forma dopingu w sporcie
HCT
Wzrost wskaźnika hematokrytowego
2. Spowodowany zmniejszeniem objętości krążącego osocza: a) utrata osocza np. w chorobie oparzeniowej, w zapaleniu otrzewnej; b) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej o typie hipohydratacji (odwodnienia):
HCT
Wzrost wskaźnika hematokrytowego
w moczówce prostej; w nadmiernym poceniu (praca w wysokich temp.); w niedostatecznej podaży płynów (m.in. u osób sztucznie odżywianych)
HCT
Spadek wskaźnika hematokrytowego
1. Niedokrwistości spowodowane ↓ liczby RBC a) ostre lub przewlekłe krwawienia prowadzące do niedoboru żelaza; b) niedokrwistości hemolityczne (sferocytoza, deficyty enzymatyczne, toksyczne, immunohemolityczne)
HCT
Spadek wskaźnika hematokrytowego
c) upośledzona funkcja lub synteza Hb (z niedoboru żelaza, hemoglobinopatie) d) upośledzone wytwarzanie RBC (megaloblastyczne, toksyczna lub popromienna hipoplazja szpiku, zmniejszenie wytwarzania erytropoetyny w patologii nerek)
HCT
Spadek wskaźnika hematokrytowego
2. Zaburzenia wodno-elektrolitowe o typie hiperhydratatacji (przewodnienia) np. w trzecim trymestrze ciąży ↑obj. osocza o kilkadziesiąd procent. Dlatego wartości 3,5x10^12 RBC/L należy uznać za prawidłowe!
Jednostki:
g/L g/dL mmol Hb(Fe)/L
HGB
HGB
stężenie zależy od wieku i płci metoda cyjanmethemoglobinowa jest zalecana przez ICSH jako metoda referencyjna w chemii klinicznej
HGB
Mężczyźni:
Wartości referencyjne
14,0-18,0 g/dL 8,7-11,7 mmol/L Kobiety: 12,0-16,0 g/dL 7,4-10,0 mmol/L Noworodki: 14,2-19,6 g/dL 8,8-12,2 mmol/L
HGB
Wzrost stężenia hemoglobiny
w nadkrwistościach pierwotnych i wtórnych w odwodnieniu
HGB
Spadek stężenia hemoglobiny
w niedokrwistości w przewodnieniu
HCT
HGB ok. 75g/L – po 10 dniach leczenia żelazem ↑HGB o 20-30 g/L Przetoczenie 500ml krwi → ↑ stęż. HGB ♂ ok.70kg m.c. HGB w przetaczanej krwi ≈140g/L obj. krwi ok 5200ml + 500ml krwi przetaczanej = 5700ml w 5700 ml krwi przybyło erytrocytów z 70 gHGB/l tzn. 1000 ml wzrosło o 12,3 g/L krwi
RBC
Liczba krwinek czerwonych we krwi.
Wartości referencyjne:
Mężczyźni: 4,5-6,0 x10^12/l Kobiety: Noworodki: 4,0-5,5 x10^12/l 6,5-7,5 x10^12/l
RBC
12-18 g/dl HGB 31-37 g/dl 27-34 pg
HGB =MCHC HCT HGB RBC =MCH
HCT RBC 37-54% 80-100 fl 4-6x10^12/l
HCT =MCV RBC
RDW 11,5-14,5% REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl 3x HGB = HCT%
↑RBC nadkrwistości - odwodnienia
RBC
↓RBC niedokrwistości - przewodnienia
RBC
Uwaga!
Nie wolno wyliczania stosować RBC z orientacyjnej wartości HCT i metody RBC w przypadku zazwyczaj nieprawidłowego stwierdzamy wówczas HCT, gdy zmienioną objętość krwinek.
RBC
Uwaga!
Orientacyjnego sposobu opceny RBC za pomocą HCT
nie wolno
stosować do obliczania: bezwzglednej liczby retikulocytów; wskaźników czerwonokrwinkowych – MCV, MCH
RBC
„Miłość” Maria Pawlikowska – Jasnorzewska (córka Wojciecha, wnuczka Juliusza Kossaka
Nie widziałam Cię już od miesiąca.
I nic. Jestem może bledsza, trochę śpiąca, troche bardziej milcząca, lecz widać można żyć bez powietrza!
MCV
Średnia objętość krwinki czerwonej Wyliczana na podstawie hematokrytu i liczby erytrocytów wg. wzoru:
MCV= HCT RBC
MCV
80-100 fl poniżej 80 fl
Wartości referencyjne:
- normocyt powyżej 100 fl - mikrocyt - makrocyt
MCV
średnia objętość krwinek mierzona w środowisku izoosmotycznym (H-1 technicon) wyliczona na podstawie wartości HCT i RBC
MCV
MCV wyliczony i MCV pierwotnie mierzony stosowany w różnicowaniu niedokrwistości MCV – wyliczony: ↑ w zaburzeniach hipotonicznych ↓ w zaburzeniach hipertonicznych
MCV
Nie wolno stosować mierzonego MCV w H-1 do oceny zaburzeń gospodarki wodno elektrolitowej gdy automat wykonuje pomiar w środowisku izoosmotycznym!!!
MCV
Nie wolno stosować do obliczeń MCV orientacyjnych wartości RBC uzyskanych przez matematyczne przekształcenia wartości HCT, gdyż wówczas otrzymujemy absurdalny, zawsze jednakowy wynik!!!
MCV
Wzrost MCV
niedokrwistości makrocytarne (niedobór wit B12 oraz kwasu foliowego) – 50% wszystkich niedokrwistości
MCV
Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego
MCV
Wzrost MCV
25% makrocytoz wywołuje alkoholizm i choroby watroby; 25% inne choroby np.: terapia cytostatykami: antagoniści kw. foliowego, inhibitory syntezy DNA, cyklofosfamid
MCV
Wzrost MCV
rzekoma makrocytoza w chorobie zimnych aglutynin – należy próbkę ogrzać do 37°C fałszywie ↓RBC, ↑MCV i ↑MCH
MCV
Wzrost MCV
Gdy makrocytoza: ogladać rozmaz krwii!
makroowalocyty i hipersegmentacja jąder ułatwia diagnozę anemii megaloblastycznej
MCV
Spadek MCV
niedokrwistości mikrocytarne z niedoboru żelaza hipohydratacja hipertoniczna spowodowana nadmierną utratą wody lub jej niewystarczającym dowozem hiperhydratacja hipertoniczna
MCV
Spadek MCV Zawsze
należy ustalić przyczynę mikrocytozy.
W Polsce najczęściej anemia mikrocytarna hipochromiczna z niedoboru żelaza
MCV 55fl MCH 15pg MCHC220g/l RBC
MCV
Mikrocytoza hipochromiczna
MCV
Spadek MCV
Najwcześniej pojawia się anizocytoza i wzrost odsetka mikrocytów gdy jeszcze HGB, żelazo, MCH, MCHC są w normie
MCV
Anizocytoza
MCV
gdy MCV i RDW w normie rezygnujemy z oceny gospodarki żelazowej!!!
w poźnym okresie anemii z niedoboru żelaza
↓MCHC, HGB ↓ 90g/dl, wysycenie transferyny żelazem ↓16%
MCV
rzadkością jest anemia mikrocytarna angiopatyczna spowodowana fragmentacją RBC we krwi obwodowej
MCV
Ta sama nazwa mikro-, normo- i makrocyty obejmuje dwa różne pojęcia: objętość krwinki oraz jej średnicę ocenianą mikroskopowo np. sferocyt jest mikrocytem w ocenie mikroskopowej – jego średnica jest mniejsza niż prawidłowego erytrocytu, a zarazem jest normocytem w ocenie MCV.
MCV
Megalocyt
jest makrocytem wg. obydwu kryteriów: mikroskopowego i wartosci MCV.
MCH
Parametr ten określa średnią mase hemoglobiny w krwince czerwonej, wyliczany jest ze stężenia HGB i RBC wg wzoru
:
MCH= HGB RBC
MCH
MCH [pg] x 0,06206 = MCH [fmol/l]
↓MCH
: niedokrwistości niedoborowe z niedoboru żelaza np. w przebiegu choroby nowotworowej
MCH
Do oceny niedobarwlowości (hipochromia) i nadbarwlowości (hiperchromia) krwinek czerwonych służą 2 odmienne kryteria tzn.: MCH i RBC w barwionych rozmazach krwii oceniane w mikroskopie świetlnym.
MCH
Mikrocyt w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest niedobarwliwy wg obu kryteriów
MCH
Sferocyt
jest nadbarwliwy wg oceny mikroskopowej, natomiast normobarwliwy wg oceny
MCH
MCH
Sferocyt – wygląd w mikroskopie świetlnym
MCHC
Średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach czerwonych jest miara wysycenia krwinek czerwonych hemoglobiną i wyliczane jest na podstawie stężenia HGB i wartości HCT wg wzoru:
MCHC
Wzór pozwalający obliczyć MCHC:
MCHC= HGB HCT
MCHC
MCHC [g/ RBC] x 0,06206 = MCH [mmol/l RBC] Wartości prawidłowe (H-1 Technocon): 310-370 g/l RBC x 0,06206 – 19-23 mmol/l RBC
MCHC
Stężenie HGB e RBC jest ok. dwukrotnie wyższe niż we krwii.
↑MCHC
z przyczyn hematologicznych następuje bardzo rzadko, gdyż granica rozpuszczalności
HGB
w wodzie wynosi
380g/l
MCHC
Przyczyny ↑MCHC: wrodzona niedokrwistość sferocytowa (wartosci MCHC ok. górnej granicy) odwodnienie hipertoniczne z powodu niewystarczającego dowozu wody (np. u osób sztucznie odzywianych) lub nadmiernej utraty wody
MCHC
Uwaga!
Każdy wynik MCHC powyżej 380 g/l (24 mmol/l) jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli i powtórzenia HGB i HCT!
MCHC
Przyczyny ↓MCHC: znaczna retikulocytoza niedokrwistość z niedoboru żelaza (hipochromia, rzadziej niedokrwistość syderoblastyczna przy zatruciu ołowiem) hiperhydratacja hipotoniczna hipohydratacja hipotoniczna
MCHC
Jeżeli z trzech podstawowych oznaczeń hematologicznych: HGB, HCT i RBC wykonuje się tylko HGB i HCT, to jedynym wskaźnikiem czerwonokrwinkowym, który można wyliczyć jest MCHC.
MCHC
Pamietać należy, że MCHC jest prawie zawsze w granicach wartości referencyjnych, nawet w niedokrwistościach, niezależnie od wartości MCV, z wyjątkami: wrodzonej sferocytozy – ↑MCHC (górna granica) znacznej retikulocytozy ↓MCHC (retikulocyty zawirają ↓HGB wzgl. objętości niż dojrzałe RBC)
Histogram
Zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych (AAH) np.: H-1 Technicon pozwoliło na uzyskanie nowych jakościowych i ilościowych informacji.
Histogram
Rozkład objętości krwinek czerwonych RBC VOLUME
Histogram
Rozkład objętości krwinek płytkowych PLT VOLUME
Parametry statystyczne
RDW
– współczynnik zmienności objętości krwinek czerwonych, przedstawia cechę jakościową, która jest
anizocyytoza
.
Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]
Parametry statystyczne
PDW
– współczynnik zmienności objetości krwinek płytkowych podawany w %.
Wartości referencyjne PDW: 25-65%
Parametry statystyczne
PCT
– płytkorkryt Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]
RTC
RTC
= retikulocyty. Parametr ten odzwierciedla aktywność erytroportyczną szpiku kostnego
RTC
Retikulocyty są to młode krwinki czerwone, pozbawione jąder. Zawierają RNA, tRNA, mitochondria. W krwinkach tych syntetyzowana jest hemoglobina.
RET
ARC
– bezwzględna liczba retikulocytów.
Wartości: 25-75 RETS x10^9/l
RC
– względna liczba retikulocytów.
Wartości: 5-20 ‰ (0,5-2,0%)
RET
Precyzja manualnej metody oznaczania retikulocytów (barwienie) jest
bardzo mała,
zwłaszcza przy
niskich
wartościach!
RET
Wzrost wartości RET
zespoły hemolityczne ostre niedotlenowanie pierwsze dni po ostrym krwotoku 5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru wit. B12 (przełom retikulocytarny do kilkuset ‰!!!)
RET
Wzrost wartości RET
5 9 dnia leczenia anemii z niedoboru żelaza
RET
Spadek wartości RET
niedokrwistość aplastyczna niedokrwistość hipoplastyczna brak leczenia niedoborowych anemii
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia normocytowa normochromatyczna RBC mikroskopowo bez zmian MCV bez zmian RDW bez zmian hipolazja szpiku mała stymulacja erytropoetyną
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia różnorodna: RBC mikroskopowo nieprawidłowe wzrost RDW dysmielopoeza przerzuty nowotworów
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Anemia mikrocytowa hipochromiczna z niedoboru żelaza: MCV <80 fl RDW ↑
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Talasemia, przewlekłe choroby: MCV <80 fl RDW bez zmian
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Choroba alkoholowa: MCV >100 fl RDW ↑
Patobiochemia niedokrwistości
Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Niedobór wit. B12/kwasu foliowego: MCV >115 fl RDW ↑
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Defekty błonowe ↓oporność osmotyczna eliptocytoza, sferocytoza, akantocytoza
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Hemoglobinopatia elektroforeza HGB
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 3. Enzymopatie ↓PK ↓G6PD
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Anemia autoimmunohemolityczna odczyn Coombsa dodatni
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Fragmenty RBC mikroangiopatia oparzenia
Patobiochemia niedokrwistości
Prawidłowa erytropoeza - anemia pokrwotoczna, normocytowa, normochromiczna: Ostry krwotok, brak leczenia przewlekłej utraty krwii prowadzący do powstania anemii mikrocytowej hipochromicznej z niedoboru żelaza: RBC, MCV oraz RDW bez zmian