UNIWERSYTET MEDYCZNY

im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu

Morfologia

Morfologia

– jest to nazwa podstawowego badania hematologicznego, polegającego na oznaczaniu we krwi wersenianowej, cytrynianowej lub heparynowej:

Morfologia

 

HCT

– hematokrytu

HGB

– hemoglobiny 

RBC

– liczby krwinek czerwonych 

WBC

– liczby krwinek białych

Morfologia

 W rozszerzonej morfologii: wyliczamy wskaźniki czerwonokrwinkowe  obliczamy liczbę płytek i ich wskaźniki  wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek czerwonych  wykonujemy morfologiczną ocenę krwinek białych

Morfologia

Uwaga:

w diagnozie niektórych przypadków klinicznych wystarcza pojedyncze oznaczenie np.

leukocytów

w procesie zapalnym;

Hb

i

RBC

w niedokrwistościach, wzgl.

Ht i RBC

w diagnostyce gospodarki wodno-elektrolitowej

O

dczyn

B

iernackiego (1897r)

 Kobiety do 12mm/h → do 20mm/h po 60 r.ż.

 Mężczyźni do 8mm/h → do 15mm/h po 60 r.ż.

O

dczyn

B

iernackiego (1897r)

PRZYCZYNY WZROSTU OB: A. Laboratoryjne ↑stężenia globulin ↑stężenia fibrynogenu ↓stężenia albuminy ↓liczby RBC we krwi

O

dczyn

B

iernackiego (1897r)

PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 1. stany zapalne 2. choroba reumatyczna 3. nowotwory (ziarnica złośliwa)

O

dczyn

B

iernackiego (1897r)

PRZYCZYNY WZROSTU OB: B. Kliniczne 4. ciężkie niedokrwistości 5. martwica tkanek (zawał, uraz) 6. fizjologiczne (ciąża, połóg, podeszły wiek)

O

dczyn

B

iernackiego (1897r)

WADY I ZALETY OB: prawidłowe OB nie wyklucza nawet poważnych chorób zawsze należy ustalić przyczyny wzrostu OB tania i czuła metoda monitorowania skuteczności terapii

HCT

Hematokryt (HCT)

elementów morfotycznych krwi do całkowitej objętości krwi – jest to stosunek objętości

HCT= obj

.

RBC obj

.

krwi

HCT

Hematokryt (HCT)

–wartości referencyjne Mężczyźni: 0,40-0,54 L/L n. 0,44-0,64 L/L Kobiety: 0,37-0,47 L/L anal. 37-54%

HCT

7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% Mix 20% -

w normowolemii (3) i hipowolemii (7) niedokrwistość ↓HTC = ↓RBC

HCT

7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% -

w hipowolemii spowodowanej: (6) hipohydria ↑HCT bz RBC (2) krwotok bz HCT (3) komp (↑osocze) ↓HCT= ↓ RBC

Mix 20%

HCT

7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Zdrowi 40% Krwotok 40% Niedokr. 20% Nadkrw. 70% Hiperhydr. 33% Hipohydr. 60% Mix 20% -

w hipowolemii spowodowanej: (5) hiperhydrią ↓HTC bz RBC (4) nadkrwistość ↑HCT = ↑RBC

HCT

  W

normowolemii

RBC ↓ Ht świadczy o ↓ liczby

Hipowolemia

w wyniku ↓ obj. osocza cechuje się ↑Ht pomimo zmian l. Eres, natomiast spowodowana równoczesnym ubytkiem krwinek i osocza (2) →

prawidłowy

Ht

HCT

 ↓Ht po ostrym krwotoku jako wyraz kompensacyjnego przenikania do krążenia płynu pozakomórkowego występuje dopiero po kilku, kilkunastu godzinach lub 2-3 dniach.

HCT

 Hipowolemia wywołana hiperhydratacją powoduje ↓Ht mimo nie zmienionej liczby RBC, natomiast hipowolemia spowodowana ↑ liczby RBC przebiega ze ↑ HCT

HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego

1. Spowodowany bezwzględnym wzrostem liczby RBC lub wzrostem ich wielkości (makrocytoza), w przebiegu nadkrwistości (poliglobulii):

HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego

a) nadkrwistość pierwotna (czerwienica prawdziwa) b) nadkrwistości wtórne wywołane przewlekłym niedotlenieniem (erytrocytoza górska, rozedma płuc, choroby serca) lub zwiększonym wytwarzaniem erytropoetyny (nowotwory nerek, torbielowatość nerek)

HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego

c) autotransfuzja jako forma dopingu w sporcie

HCT

Wzrost wskaźnika hematokrytowego

2. Spowodowany zmniejszeniem objętości krążącego osocza: a) utrata osocza np. w chorobie oparzeniowej, w zapaleniu otrzewnej; b) zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej o typie hipohydratacji (odwodnienia):

HCT



Wzrost wskaźnika hematokrytowego

w moczówce prostej;  w nadmiernym poceniu (praca w wysokich temp.);  w niedostatecznej podaży płynów (m.in. u osób sztucznie odżywianych)

HCT

Spadek wskaźnika hematokrytowego

1. Niedokrwistości spowodowane ↓ liczby RBC a) ostre lub przewlekłe krwawienia prowadzące do niedoboru żelaza; b) niedokrwistości hemolityczne (sferocytoza, deficyty enzymatyczne, toksyczne, immunohemolityczne)

HCT

Spadek wskaźnika hematokrytowego

c) upośledzona funkcja lub synteza Hb (z niedoboru żelaza, hemoglobinopatie) d) upośledzone wytwarzanie RBC (megaloblastyczne, toksyczna lub popromienna hipoplazja szpiku, zmniejszenie wytwarzania erytropoetyny w patologii nerek)

HCT

Spadek wskaźnika hematokrytowego

2. Zaburzenia wodno-elektrolitowe o typie hiperhydratatacji (przewodnienia) np. w trzecim trymestrze ciąży ↑obj. osocza o kilkadziesiąd procent. Dlatego wartości 3,5x10^12 RBC/L należy uznać za prawidłowe!

Jednostki:

 g/L  g/dL  mmol Hb(Fe)/L

HGB

HGB

 stężenie zależy od wieku i płci  metoda cyjanmethemoglobinowa jest zalecana przez ICSH jako metoda referencyjna w chemii klinicznej

HGB

Mężczyźni:

Wartości referencyjne

14,0-18,0 g/dL 8,7-11,7 mmol/L Kobiety: 12,0-16,0 g/dL 7,4-10,0 mmol/L Noworodki: 14,2-19,6 g/dL 8,8-12,2 mmol/L

HGB

Wzrost stężenia hemoglobiny

 w nadkrwistościach pierwotnych i wtórnych  w odwodnieniu

HGB

Spadek stężenia hemoglobiny

 w niedokrwistości  w przewodnieniu

HCT

HGB ok. 75g/L – po 10 dniach leczenia żelazem ↑HGB o 20-30 g/L Przetoczenie 500ml krwi → ↑ stęż. HGB ♂ ok.70kg m.c. HGB w przetaczanej krwi ≈140g/L obj. krwi ok 5200ml + 500ml krwi przetaczanej = 5700ml w 5700 ml krwi przybyło erytrocytów z 70 gHGB/l tzn. 1000 ml wzrosło o 12,3 g/L krwi

RBC

Liczba krwinek czerwonych we krwi.

Wartości referencyjne:

Mężczyźni: 4,5-6,0 x10^12/l Kobiety: Noworodki: 4,0-5,5 x10^12/l 6,5-7,5 x10^12/l

RBC

12-18 g/dl HGB 31-37 g/dl 27-34 pg

HGB =MCHC HCT HGB RBC =MCH

HCT RBC 37-54% 80-100 fl 4-6x10^12/l

HCT =MCV RBC

RDW 11,5-14,5% REGUŁA “TRZECH” 3xRBC = HGB g/dl 3x HGB = HCT%

↑RBC nadkrwistości - odwodnienia

RBC

↓RBC niedokrwistości - przewodnienia

RBC

Uwaga!

Nie wolno wyliczania stosować RBC z orientacyjnej wartości HCT i metody RBC w przypadku zazwyczaj nieprawidłowego stwierdzamy wówczas HCT, gdy zmienioną objętość krwinek.

RBC

Uwaga!

Orientacyjnego sposobu opceny RBC za pomocą HCT

nie wolno

stosować do obliczania:  bezwzglednej liczby retikulocytów;  wskaźników czerwonokrwinkowych – MCV, MCH

RBC

„Miłość” Maria Pawlikowska – Jasnorzewska (córka Wojciecha, wnuczka Juliusza Kossaka

Nie widziałam Cię już od miesiąca.

I nic. Jestem może bledsza, trochę śpiąca, troche bardziej milcząca, lecz widać można żyć bez powietrza!

MCV

Średnia objętość krwinki czerwonej Wyliczana na podstawie hematokrytu i liczby erytrocytów wg. wzoru:

MCV= HCT RBC

MCV

80-100 fl poniżej 80 fl

Wartości referencyjne:

- normocyt powyżej 100 fl - mikrocyt - makrocyt

MCV

 średnia objętość krwinek mierzona w środowisku izoosmotycznym (H-1 technicon)  wyliczona na podstawie wartości HCT i RBC

MCV

MCV wyliczony i MCV pierwotnie mierzony stosowany w różnicowaniu niedokrwistości MCV – wyliczony:  ↑ w zaburzeniach hipotonicznych  ↓ w zaburzeniach hipertonicznych

MCV

Nie wolno stosować mierzonego MCV w H-1 do oceny zaburzeń gospodarki wodno elektrolitowej gdy automat wykonuje pomiar w środowisku izoosmotycznym!!!

MCV

Nie wolno stosować do obliczeń MCV orientacyjnych wartości RBC uzyskanych przez matematyczne przekształcenia wartości HCT, gdyż wówczas otrzymujemy absurdalny, zawsze jednakowy wynik!!!

MCV

Wzrost MCV

 niedokrwistości makrocytarne (niedobór wit B12 oraz kwasu foliowego) – 50% wszystkich niedokrwistości

MCV

Niedokrwistość makrocytarna z niedoboru wit. B12/kwasu foliowego

MCV

Wzrost MCV

 25% makrocytoz wywołuje alkoholizm i choroby watroby;  25% inne choroby np.: terapia cytostatykami: antagoniści kw. foliowego, inhibitory syntezy DNA, cyklofosfamid

MCV

Wzrost MCV

 rzekoma makrocytoza w chorobie zimnych aglutynin – należy próbkę ogrzać do 37°C fałszywie ↓RBC, ↑MCV i ↑MCH

MCV

Wzrost MCV

Gdy makrocytoza:  ogladać rozmaz krwii!

 makroowalocyty i hipersegmentacja jąder ułatwia diagnozę anemii megaloblastycznej

MCV

Spadek MCV

 niedokrwistości mikrocytarne z niedoboru żelaza  hipohydratacja hipertoniczna spowodowana nadmierną utratą wody lub jej niewystarczającym dowozem  hiperhydratacja hipertoniczna

MCV

Spadek MCV Zawsze

należy ustalić przyczynę mikrocytozy.

W Polsce najczęściej anemia mikrocytarna hipochromiczna z niedoboru żelaza

MCV 55fl MCH 15pg MCHC220g/l RBC

MCV

Mikrocytoza hipochromiczna

MCV

Spadek MCV

Najwcześniej pojawia się anizocytoza i wzrost odsetka mikrocytów gdy jeszcze HGB, żelazo, MCH, MCHC są w normie

MCV

Anizocytoza

MCV

 gdy MCV i RDW w normie rezygnujemy z oceny gospodarki żelazowej!!!

 w poźnym okresie anemii z niedoboru żelaza

↓MCHC, HGB ↓ 90g/dl, wysycenie transferyny żelazem ↓16%

MCV

 rzadkością jest anemia mikrocytarna angiopatyczna spowodowana fragmentacją RBC we krwi obwodowej

MCV

Ta sama nazwa mikro-, normo- i makrocyty obejmuje dwa różne pojęcia: objętość krwinki oraz jej średnicę ocenianą mikroskopowo np. sferocyt jest mikrocytem w ocenie mikroskopowej – jego średnica jest mniejsza niż prawidłowego erytrocytu, a zarazem jest normocytem w ocenie MCV.

MCV

Megalocyt

jest makrocytem wg. obydwu kryteriów: mikroskopowego i wartosci MCV.

MCH

Parametr ten określa średnią mase hemoglobiny w krwince czerwonej, wyliczany jest ze stężenia HGB i RBC wg wzoru

:

MCH= HGB RBC

MCH

MCH [pg] x 0,06206 = MCH [fmol/l]

↓MCH

:  niedokrwistości niedoborowe z niedoboru żelaza np. w przebiegu choroby nowotworowej

MCH

Do oceny niedobarwlowości (hipochromia) i nadbarwlowości (hiperchromia) krwinek czerwonych służą 2 odmienne kryteria tzn.: MCH i RBC w barwionych rozmazach krwii oceniane w mikroskopie świetlnym.

MCH

Mikrocyt w niedokrwistości z niedoboru żelaza jest niedobarwliwy wg obu kryteriów

MCH

Sferocyt

jest nadbarwliwy wg oceny mikroskopowej, natomiast normobarwliwy wg oceny

MCH

MCH

Sferocyt – wygląd w mikroskopie świetlnym

MCHC

Średnie stężenie hemoglobiny w krwinkach czerwonych jest miara wysycenia krwinek czerwonych hemoglobiną i wyliczane jest na podstawie stężenia HGB i wartości HCT wg wzoru:

MCHC

Wzór pozwalający obliczyć MCHC:

MCHC= HGB HCT

MCHC

MCHC [g/ RBC] x 0,06206 = MCH [mmol/l RBC] Wartości prawidłowe (H-1 Technocon): 310-370 g/l RBC x 0,06206 – 19-23 mmol/l RBC

MCHC

Stężenie HGB e RBC jest ok. dwukrotnie wyższe niż we krwii.

↑MCHC

z przyczyn hematologicznych następuje bardzo rzadko, gdyż granica rozpuszczalności

HGB

w wodzie wynosi

380g/l

MCHC

Przyczyny ↑MCHC:  wrodzona niedokrwistość sferocytowa (wartosci MCHC ok. górnej granicy)  odwodnienie hipertoniczne z powodu niewystarczającego dowozu wody (np. u osób sztucznie odzywianych) lub nadmiernej utraty wody

MCHC

Uwaga!

Każdy wynik MCHC powyżej 380 g/l (24 mmol/l) jest bezwzględnym wskazaniem do kontroli i powtórzenia HGB i HCT!

MCHC

Przyczyny ↓MCHC:  znaczna retikulocytoza  niedokrwistość z niedoboru żelaza (hipochromia, rzadziej niedokrwistość syderoblastyczna przy zatruciu ołowiem)  hiperhydratacja hipotoniczna  hipohydratacja hipotoniczna

MCHC

Jeżeli z trzech podstawowych oznaczeń hematologicznych: HGB, HCT i RBC wykonuje się tylko HGB i HCT, to jedynym wskaźnikiem czerwonokrwinkowym, który można wyliczyć jest MCHC.

MCHC

Pamietać należy, że MCHC jest prawie zawsze w granicach wartości referencyjnych, nawet w niedokrwistościach, niezależnie od wartości MCV, z wyjątkami:  wrodzonej sferocytozy – ↑MCHC (górna granica)  znacznej retikulocytozy ↓MCHC (retikulocyty zawirają ↓HGB wzgl. objętości niż dojrzałe RBC)

Histogram

Zastosowanie automatycznych analizatorów hematologicznych (AAH) np.: H-1 Technicon pozwoliło na uzyskanie nowych jakościowych i ilościowych informacji.

Histogram

Rozkład objętości krwinek czerwonych RBC VOLUME

Histogram

Rozkład objętości krwinek płytkowych PLT VOLUME

Parametry statystyczne

RDW

– współczynnik zmienności objętości krwinek czerwonych, przedstawia cechę jakościową, która jest

anizocyytoza

.

Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]

Parametry statystyczne

PDW

– współczynnik zmienności objetości krwinek płytkowych podawany w %.

Wartości referencyjne PDW: 25-65%

Parametry statystyczne

PCT

– płytkorkryt Wartości referencyjne RDW: 11,5-14,5 [%]

RTC

RTC

= retikulocyty. Parametr ten odzwierciedla aktywność erytroportyczną szpiku kostnego

RTC

Retikulocyty są to młode krwinki czerwone, pozbawione jąder. Zawierają RNA, tRNA, mitochondria. W krwinkach tych syntetyzowana jest hemoglobina.

RET

ARC

– bezwzględna liczba retikulocytów.

Wartości: 25-75 RETS x10^9/l

RC

– względna liczba retikulocytów.

Wartości: 5-20 ‰ (0,5-2,0%)

RET

Precyzja manualnej metody oznaczania retikulocytów (barwienie) jest

bardzo mała,

zwłaszcza przy

niskich

wartościach!

RET

Wzrost wartości RET

 zespoły hemolityczne  ostre niedotlenowanie  pierwsze dni po ostrym krwotoku  5-9 dnia leczenia anemii z niedoboru wit. B12 (przełom retikulocytarny do kilkuset ‰!!!)

RET

Wzrost wartości RET

 5 9 dnia leczenia anemii z niedoboru żelaza

RET

Spadek wartości RET

 niedokrwistość aplastyczna  niedokrwistość hipoplastyczna  brak leczenia niedoborowych anemii

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia normocytowa normochromatyczna  RBC mikroskopowo bez zmian  MCV bez zmian  RDW bez zmian  hipolazja szpiku  mała stymulacja erytropoetyną

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia hipoproliferacyjna: Anemia różnorodna:  RBC mikroskopowo nieprawidłowe  wzrost RDW  dysmielopoeza  przerzuty nowotworów

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Anemia mikrocytowa hipochromiczna z niedoboru żelaza:  MCV <80 fl  RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Talasemia, przewlekłe choroby:  MCV <80 fl  RDW bez zmian

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Choroba alkoholowa:  MCV >100 fl  RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości

Zbyt mała erytropoeza - anemia z zaburzonego dojrzewania RBC w szpiku: Niedobór wit. B12/kwasu foliowego:  MCV >115 fl  RDW ↑

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Defekty błonowe  ↓oporność osmotyczna  eliptocytoza, sferocytoza, akantocytoza

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Hemoglobinopatia  elektroforeza HGB

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Wewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 3. Enzymopatie  ↓PK  ↓G6PD

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 1. Anemia autoimmunohemolityczna  odczyn Coombsa dodatni

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia hemolityczna: Zewnątrzkrwinkowe zaburzenia: 2. Fragmenty RBC  mikroangiopatia  oparzenia

Patobiochemia niedokrwistości

Prawidłowa erytropoeza - anemia pokrwotoczna, normocytowa, normochromiczna: Ostry krwotok, brak leczenia przewlekłej utraty krwii prowadzący do powstania anemii mikrocytowej hipochromicznej z niedoboru żelaza:  RBC, MCV oraz RDW bez zmian