Transcript Kan socialt udsatte holde op med at ryge?

Region Hovedstaden
Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
Kan socialt udsatte mennesker
holde op med at ryge?
Fokus på psykisk syge
Charlotta Pisinger
Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed
Glostrup Universitetshospital
“De svære rygere”
Etniske minoriteter
Psykisk syge
Lavtuddannede
Socialt udsatte
Fattige
Udenfor
arbejdsmarked
Misbrugere
Nikotins virkning
”Brug af tobak fører til stille ro og
stor underdanighed af sindet, så at
gennem et alment brug af tobak
skulle hendes Majestæts
undersåtter blive føjelige og lette
at styre"
Frankrigs ambassadør i Portugal, Jean
Nicot, i brev til sin dronning
Katarina af Medici i 1559
Rygeprævalensen de sidste 50 år
%
21% i 2010
Andel dagligrygere
– Sundhedsprofil 2010 RegionH
%
90
80
89
70
60
61
50
40
30
32
20
26
16
10
0
Misbrugere*
Udsatte borgere
*
Grundskole
Kort uddannelse
*’Røgfrihed for alle’ undersøgelsen 2010.
Mellemlangudd.
9
Lang uddannelse
Rygning og social ulighed
Knap halvdelen af den sociale ulighed i
sygelighed i Danmark kan forklares ved
rygning
Professor Finn Diederichsen, Københavns universitet
Rygestop i psykiatrien
Høj rygeprævalens
• Psykiatriske patienter:
– har en rygeprævalens der er
dobbelt til tredobbelt så høj som
normalbefolkningen
– det er blevet estimeret, at
rygere med psykisk sygdom
ryger næsten halvdelen af
alle solgte cigaretter
• ryger flere cigaretter dagligt
• inhalerer dybere
• er mere nikotinafhængige
Viden fra USA og Australien
• 7 ud af 10 rygere er psykisk syg – på et eller
andet tidspunkt i sit liv
• Kun 15% of alle psykiatriske patienter har aldrig
røget
Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S, Himmelstein DU, McCormick D, Bor DH:
Smoking and mental illness. A population-based prevalence study. JAMA 2000,
284:2606-2610
Lawrence D, Mitrou F, Zubrick SR: Smoking and mental illness: results from
population surveys in Australia and the United States. BMC Public Health 2009,
9:285
Flest rygere blandt skizofrene
Psykisk syge rygere
• Psykisk syge lever ca.20 år kortere.
– Mange dør af tobaksrelaterede sygdomme
• Psykisk syge rygere:
– Flere psykiatriske symptomer, og øget risiko for misbrug
af alkohol og stoffer end psykisk syge ikke-rygere
– Forsøger oftere selvmord end psykisk syge ikke-rygere
– En meget stor proportion af den ofte lave indkomst
bruges på tobak
–
–
–
–
Elendig mad
Ingen biografture/koncerter/rejser
Svært ved at invitere andre…
=Dårligere livskvalitet og isolation
Hvorfor ryger de psykisk syge så meget?
• Biologiske faktorer
– (bl.a. gener, nikotins påvirkning
af hjernen, neurobiologisk
sårbarhed, flere
abstinenssymptomer ved
rygestopforsøg)
• Psykologiske faktorer
– (bl.a. selvmedicinering -rygning
øger den kognitive funktion og
dæmper hørehallucinationer (?),
ringe coping evner)
• Sociale faktorer
– (bl.a. deprivering, rygende
omgivelser, manglende støtte til
rygestop, brug af ineffektive
rygestopmetoder)
Skader rygning i ungdommen hjernen?
• Der er fundet stærk sammenhæng
mellem rygning i ungdommen og svækket
kognitiv funktion og adfærdsforstyrrelser
senere i livet
• Fx undersøgelse:
– Blandt unge på 12-17 år var der
dobbelt så mange rygere der led af
symptomer på depression som blandt
ikke-rygende unge
– De der begyndte at ryge tidligt havde
oftere følelse af håbløshed,
værdiløshed, nedtrykthed, panik angst
og angstanfald
• Socioøkonomiske forskelle?
• Genetiske forskelle?
• Selvmedicinering?
National Survey on Drug Use and Health (NSDUH), USA
Årsag eller symptomlindring?
?
Nikotin forandrer hjernen
• Nikotin givet til dyr i
ungdommen forandrer den
neuronale aktivitet i
præfrontal cortex, den
synaptiske plasticitet, og
den kognitive funktion
• Blivende skade på
hjernen!
Selvmedicinering og depressive symptomer
• ”Nicotine Dependence in Teens study”,
Montreal, Canada
• 662 unge rygere 12-13 års alderen
• Fulgt hver 3. måned i 5 år
• Så på rygning for at dæmpe symptomer på
nedtrykthed
• Resultat: de rygere der røg mest for at
dæmpe symptomer udviklede størst
forværring af deres depressive symptomer
• Rygning er en ineffektiv måde at
reducerede depressive symptomer på
• Rygning forværrer depressive symptomer?
Chaiton M et al. Use of cigarettes to improve affect and depressive symptoms in a
longitudinal study og adolescents. Addict Behav. 2010 Dec;35(12):1054-60.
Rygning, rygeophør og psykofarmaka
Case fra det virkelige liv:
28 årig kvinde med kronisk psykotisk lidelse i behandling med
antipsykotisk medicin Leponex holder op med at ryge.
I løbet af den følgende uge bemærker hun mundtørhed, muskel
spasmer, svimmelhed og sløret syn.
Efter yderligere et par dage bliver hun sløv og desorienteret….
Omsætning af medicin i leveren
(enzym: CYP1A2)
Tobaksrygning↑
Fede↓tynde↑
Fysisk aktivitet→↑
Lever
Akutte
infektioner↓
Amitriptylin (Saroten), klomipramin
(Anafranil), Fluvoxamin (Fevarin),
Imipramin, Mianserin (Tolmin, Tolvon),
Clozapin (Leponex), Olanzapin (Zyprexa)
Kroniske
sygdomme
lever↓
Kost
Grapefrugt
↓Grillmad↑
Broccoli↑
Koffein↑
Køn
♂↑,♀↓
graviditet↓
Psykofarmaka og rygning
• Mange psykofarmaka omsættes hurtigere hos rygere
• mindre effekt af behandlingen
• højere dosis
• uforudsigelig effekt af behandlingen (større variation)
• Opmærksomhed især på psykofarmaka som omsættes via
CYP1A2 enzymer i leveren
• lille forskel mellem effektiv dosis og forgiftning (snævert
terapeutisk interval)
• I forbindelse med rygeophør kan der komme tegn på
overdosering indenfor 1-2 uger efter ændringer i rygevaner
• Medicin-niveauet i blodet bør kontrolleres efter rygestop hos
psykisk syge
De fire myter
De fire myter
1.
2.
3.
4.
patienterne ønsker ikke at holde op
med at ryge
patienter får en forværring af deres
sygdom, hvis de holder op med at
ryge
patienterne kan ikke holde op med
at ryge
rygeforbud er svært/umuligt at
gennemføre på psykiatriske
afdelinger
Myte 1
• Adskillige undersøgelser peger entydigt på, at psykisk syge
mennesker har ønske om at blive røgfri – og at ønsket
om røgfrihed er ca. lige så stort som hos raske
De fire myter
1.
2.
3.
4.
patienterne ønsker ikke at holde op
med at ryge
patienter får en forværring af deres
sygdom, hvis de holder op med at
ryge
patienterne kan ikke holde op med
at ryge
rygeforbud er svært/umuligt at
gennemføre på psykiatriske
afdelinger
Myte 2 (depression)
• Nogle undersøgelser tyder på, at personer der tidligere har
haft depression er mere tilbøjelige til at udvikle depressive
symptomer i forbindelse med rygestop
– symptomerne kan være mere intense end hos personer
uden tidligere tegn på depressiv sygdom
– kun få personer får en forværring
• Andre undersøgelser har ikke observeret nye depressive
episoder efter rygestop
– Ny undersøgelse viser reduktion i depressive symptomer
og forbedring i affekt over 3 mdr. ved vedvarende
røgfrihed
– En anden nyere undersøgelse viser ingen forværring
• Mindre alkoholforbrug efter rygestop
Myte 2 (skizofreni)
• De fleste undersøgelse viser, at rygestop ikke har
nogen negativ indvirkning
• En enkelt undersøgelse har rapporteret tilfælde
med forværring
• Endelig er der også rapporteret om en bedring af
symptomer efter rygestop
De fire myter
1.
2.
3.
4.
patienterne ønsker ikke at holde op
med at ryge
patienter får en forværring af deres
sygdom, hvis de holder op med at
ryge
patienterne kan ikke holde op med
at ryge
rygeforbud er svært/umuligt at
gennemføre på psykiatriske
afdelinger
Myte 3
• Flere af undersøgelserne
der ser på succesraten af
rygestop hos psykisk syge
rygere er metodemæssigt
mangelfulde
– der tages ofte ikke
højde for de psykisk
syge rygeres større
tobaksforbrug og
nikotinafhængighed!
Nikotinafhængighed
Afhængighed af tobak er en psykiatrisk diagnose
(ICD-10 F17, DSM IV 305.1)
Nikotinabstinenser (DSM IV 292.0) beskrives således:
Nikotinabstinenser
Rygetrang/tobakshunger +
Dårligt humør eller depressiv
stemning
Søvnløshed
Irritabilitet
Frustration eller vrede
Angst
Koncentrationsbesvær
Rastløshed
Nedsat hjertefrekvens
Øget appetit eller vægtstigning
Myte 3 (depression)
• Flere undersøgelser har vist, at rygere med
depression/tidligere depression, samt rygere der
udvikler mange depressive træk efter rygestop,
har sværere ved at holde op med at ryge end
psykisk raske rygere
• Andre, store, undersøgelser har vist, at der ikke
er forskel på depressive og ikke-depressive
rygere hvad angår røgfrihed
• En enkelt undersøgelse viste, at de depressive
rygere klarer sig bedre end ikke-depressive
Myte 3 (skizofreni)
• Det har ikke været muligt at finde store
befolkningsbaserede undersøgelser der
sammenligner med raske rygere
• Nogle interventionsstudier har opnået pæne
rygestoprater hos patienter i stabil fase
• Andre interventionsstudier har fundet lavere
rygestoprater
Rygestop i almen praksis
•
•
•
•
Community Tracking Study survey
1.356 voksne rygere i 1998-1999
2 års opfølgning
Rygere med og uden alkohol-/stofmisbrug og/eller psykisk
sygdom (ADM) havde lige hyppigt fået støtte til rygestop
(ca. 7 ud af 10)
• Rygestoprater uden støtte af egen læge:
– 6% med ADM sygdom
– 11% for raske uden misbrug/mental sygdom
• Rygestoprater når egen læge gav rygestopstøtte: Ulighed
udjævnes
– 31% med ADM sygdom
– 35% for raske uden misbrug/mental sygdom ved støtte til
rygestop
Ong MK et al. Primary Care providers advising smokers to quit: comparing effectiveness
between those with and without alcohol, drug and ,mental disorders. Nicotine Tob Res
2100 Aug 22
De fire myter
1.
2.
3.
4.
patienterne ønsker ikke at holde op
med at ryge
patienter får en forværring af deres
sygdom, hvis de holder op med at
ryge
patienterne kan ikke holde op med
at ryge
rygeforbud er svært/umuligt at
gennemføre på psykiatriske
afdelinger
Myte 4
• Litteraturen beskriver samstemmende stor modstand og
skepsis blandt både ansatte og patienter før et
rygeforbud
• Dette ændrer sig til en positiv holdning efter
implementering af rygeforbudet
– Det kan dog ikke helt udelukkes at der er tale om en
’publikations bias’
• Der rapporteres om øjeblikkelig ændring af ansattes
holdning til rygeforbud, når der før implementering
forelægges dokumentation for, at rygeforbud på andre
psykiatriske afdelinger ikke har medført øget aggression
hos patienterne
Myte 4
• Enkelte artikler har rapporteret problemer i forbindelse med
implementering af rygeforbud
• 20 ud af 26 afsnit/hospitaler har beskrevet, at der hverken
var øget aggression, udskrivelse mod lægens anbefaling
eller øget brug af beroligende p.n. medicin efter indførelse
af rygeforbud
• Som sidegevinst til rygeforbud på de psykiatriske afdelinger
beskrives der i flere artikler ’anden positiv udvikling’
Mange myter blandt sundhedspersonale
Det er synd…det er den
eneste glæde du har
Det er bedre for dig at
ryge end at tage på
Du må hellere begynde
at ryge igen ellers bliver
du for stresset
Personlig oplevelse 2011
• Undervisning af læger ansat i psykiatrien
• Udtalt af psykiater:
”Mine patienter har ikke noget ønske om rygestop, så jeg
har ikke tænkt mig at blive og høre dig undervise!
Og jeg har ikke bedt dig om at komme!”
Rygende sundhedspersonale
• Mindre viden om rygnings
skade på helbredet
• Mere positiv holdning til
rygning
• Færre og kortere
rygestopsamtaler med
patienterne
• ’Terapeutisk alliance’!!!
Ohida, T., Sakurai, H., Mochizuki, Y., Kamal, A. M., Takemura, S., Minowa, M., & Kawahara, K. 2001,
"Smoking prevalence and attitudes toward smoking among Japanese physicians", JAMA, vol. 285, no.
20, pp. 2643-2648.
Willaing, I., Jorgensen, T., & Iversen, L. 2003, "How does individual smoking behaviour among
hospital staff influence their knowledge of the health consequences of smoking?", Scand J Public
Health, vol. 31, no. 2, pp. 149-155.
Systematisk
litteraturgennemgang
- Rygestop
Litteratursøgningen - overblik
• Inkluderer patienter i stabil fase
– typisk mindst 1-3 måneder uden forværring eller skift af
medicin
• De allerfleste artikler præsenterer resultater af
randomiserede kontrollerede interventionsstudier hvor der,
udover rygestoprådgivning (typisk på hold) indgår medicinsk
behandling
• De fleste undersøgelser er veludførte
• I de fleste studier er rygestopraterne ikke imponerende
– deltagerne har typisk haft et tobaksforbrug på 30+
cigaretter dgl. og Fagerstrøm score på 7-9 (=svær fysisk
nikotinafhængighed)
Litteratursøgning - problemer
• Få undersøgelser for hvert design
• Mange undersøgelser splitter op i flere arme (lav
styrke, ikke signifikante fund)
• Mange undersøgelser har ikke en rigtig
kontrolgruppe (ingen intervention)
• Mange undersøgelser er små (især skizofreni)
Litteratursøgning
1. Depression
2. Skizofreni
Men nogle gange overlap med
misbrug, psykoser m.m.
•
•
•
•
•
Nikotinpræparater
Zyban
Champix
Anden rygestopmedicin (ældre type)
Rygestoprådgivning (almindelig/skræddersyet fx
kognitiv adfærdsterapi )
• Gruppebaseret
• Individuel
Rygestopinterventioner til rygere med
depression
• Der blev fundet 14 randomiserede undersøgelser
• Generelt har der været afprøvet mange slags
rygestopinterventioner (NRT, Zyban, Champix,
Fluoxentin, kognitiv terapi) men der er mange
metodeproblemer der gør det svært at tolke og
sammenligne effekten af interventionerne
Rygestopinterventioner til rygere med
depression - konklusion
• Det er fortsat svært at udtale sig om den
optimale rygestopintervention, til rygere med
depression
• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en
kombination af intensiv rådgivning, gerne
tilpasset psykisk syges specielle behov +
rygestopmedicin
• Der er fundet signifikant effekt af både Zyban og
Champix
Rygestopinterventioner til rygere med
skizofreni
• Der er fundet 17 studier
• Generelt har der været afprøvet mange slags
rygestopinterventioner, men der er mange
metodeproblemer der gør det svært at tolke og
sammenligne effekten af interventionerne
• Studierne er små, kun to har inkluderet >100 patienter
• Champix er endnu ikke afprøvet i randomiseret kontrolleret
design
• Et par nye undersøgelser har dog vist effekt af Champix på
den kognitive funktion og andre symptomer hos skizofrene
ptt. (rygere og ikke-rygere) og blev tålt godt
Rygestopinterventioner til rygere med
skizofreni - konklusion
• Der er fortsat svært at udtale sig om den optimale
rygestopintervention til rygere med skizofreni
• Både de ældre og de nye undersøgelser viser, at rygestop
hos patienter med skizofreni ikke medfører forværring af
psykiske/psykotiske symptomer!
• Formodentlig bør rygestopinterventionen være en
kombination af intensiv rådgivning, gerne tilpasset psykisk
syges specielle behov, og rygestopmedicin
• Der er fundet korttidseffekt af NRT og Zyban – højeste
rygestoprater ved kombination af begge
Cochrane review – rygestopeffekt af Zyban
Cochrane review – mental status og Zyban
Fx
hallucinationer,
hyperaktivitet
Fx Apati,
isolation
Fx Angst,
depression,
koncentrationsbesvær
Rygestopresultater hos psykisk syge
• Rygestopraterne er ofte lave, men forventeligt
ved svær nikotinafhængighed
• I nogle us. ’rimelig pæne’, så rygestop kan
gennemføres også hos personer med
alvorlig psykisk sygdom
• Fx Rygestopintervention til ptt. med skizofreni
og anden alvorlig psykisk sygdom*:
– 36 ugers follow-up (CO valideret):
1. økonomisk godtgørelse ved røgfrihed (op til 580$) (37% )
2. 1+ NRT (plaster) (43%)
3. selv-hjælps kontrolgruppe (8%)
* Gallagher SM, Penn PE, Schindler E, Layne W. A comparison of smoking cessation
treatments for persons with schizophrenia and other serious mental illnesses. J Psychoactive
Drugs 2007; 39(4):487-497
Champix bivirkninger
• Meldt som mulig bivirkning: selvmordstanker og
selvmordsforsøg
– Rygestop øger risiko for nedtrykthed
– 2 tilfælde af selvmordsforsøg før rygestop!
– Foreløbig: forsigtighed ved tidligere
depressioner
JAMA, March 12, 2008-Vol 200, No.10, 1121-22
Champix og selvmord i befolkningen
• General Practice Research Database. England
– 80.660 personer, 18-95 år
• Alle der fik udskrevet rygestopmedicin mellem 2006 og
2008
• Resultater:
– Ingen øget risiko for at gøre skade på sig selv- sammenlignet
med NRT
– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for depression
– Ingen evidens for at Champix øgede risiko for selvmordstanker
Anbefaling
Forsigtighed ved tidligere depression
Alle rygere informeres om, at henvende sig til læge hvis de bliver nedtrykte
Gunnell D et al. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General
Practice Research Database. BMJ. 2009 Oct 1;339:b3805. doi: 10.1136/bmj.b3805.
Konklusion
• Vi bør og kan forlade opfattelsen af
rygning som en ubehandlelig
manifestation af psykisk sygdom
• Psykisk syge mennesker
– ønsker at holde op med at ryge
– kan holde op med at ryge
– psykisk sygdom forværres ikke ved
rygestop
– har ligesom raske rygere god effekt af
rygestoprådgivning + rygestopmedicin
• En evt. episode med forværring af
depressiv tilstand vil opvejes af, at meget
alvorlige rygerelaterede sygdomme som
KOL, hjertekarsygdom og cancer
forebygges
Massachusetts – udsatte rygere
• Problem: meget høj rygeprævalens blandt de
fattigste/udsatte
• 2006: gratis adgang til nikotinlægemidler
kombineret med rådgivning via
sundhedsforsikring
• Lancering:
– media-kampagne
– pjecer bl.a. hos lægen
– suppekøkkener for fattige
Massachusetts – effekt af indsats
45
Gratis rygestoprådgivning og
nikotinprodukter
% rygere
40
Fattige med
MassHealth
forsikring
35
30
25
Fattige uden
MassHealth
forsikring
20
Alle i staten
Massachusetts
15
10
1998
2006
2008
• 75.000 rygestopforsøg
• Rygeprævalensen faldt fra 38% til 28% på 2 år!
• Signifikant fald i indlæggelser for astma- og hjerteanfald
Andre gode ’bivirkninger’ ved rygestop
• 430 hjemløse rygere fik nikotinplaster og
rådgivning
• De der var røgfri ved 6 mdr:
• Færre dage med forbrug af
– Alkohol
– Heroin
– Kokain
Okuyemi K et al. Association between smoking and substance abuse among
homeless smokers. Universities of California and Minnesota. Abstract SRNT 2011.