Transcript und Hypothyreose in der Schwangerschaft – Klinische Relevanz

© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Hypo- und Hyperthyreose in der
Schwangerschaft
Alois Gessl
[email protected]
Univ. Klinik für Innere Medizin III
Abteilung für Endokrinologie und Stoffwechsel
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Definition
TSH
(mU/L)
Manifeste
Hypo
thyreose
10.0 mU/L
3.77 mU/L
Latente
Hypothyreose
normales
TSH
Euthyreose
0.5 mU/L
0.1 mU/L
Latente
Hyperthyreose
0.01 mU/L
0.001 mU/L
0.76
Manifeste
Hyperthyreose
normales fT4 1.66
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
fT4 (ng/mL)
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
TSH-Normbereich in der Schwangerschaft
Median und 95% Konfidenzintervall, 343 gesunde Schwangere
2,5
3,0
3,0
1. Trimenon
2. Trimenon
3. Trimenon
3.5
TSH (mU/L
3.5
3.1
2.3
0.8
1.1
1.3
1.2
0.03
5
10
0.03
0.13
0.1
15
20 25 30 35
40
Gestationswoche Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001 38:329
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Hypothyreose während der SS
TSH
(mU/L)
Manifeste
Hypo
thyreose
Latente
Hypothyreose
3.77 mU/L
normales
TSH
Euthyreose
0.5 mU/L
0.1 mU/L
Latente
Hyperthyreose
0.01 mU/L
0.001 mU/L
0.76
Manifeste
Hyperthyreose
normales fT4 1.66
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
fT4 (ng/mL)
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Komplikationen der Hypothyreose in der Schwangerschaft1
maternal
Infertilität (Anovulation)
Autoimmunität?
↓ SS-Rate bei IVF2
Komplikationen
Schwangerschaftshypertonie
Präeklampsie (mH > LH)
Plazentagewicht, Placentaablösung
Sectio-Rate  (mH)1
Postpartale Blutungen 1,4
Anämie1
Postpartale Thyreoiditis (TPO Ak +)1
fetal
fetal
Komplikationen (nicht behandelt, mH)
Abort (mH/(LH))1
Frühgeburt (mH1/LH3) u.  Geburtsgewicht
intrauteriner Fruchttod? (mH/LH)1
Wachstumsretardierung
Neonatales Atemnotsyndrom1
Häufiger intensivpflichtig (mH/LH)4
Beeinträchtigung der neuro-psychologischen Entwicklung (mH/(LH?))
Ausprägung
Beginn
Dauer
Therapiequalität der Hypothyreose
Prävalenz: Latente (2-3%), (0.3-0.4%) manifeste Hypothyreose
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; LaFranchi SH et al. Thyroid 2005; Allan WC et al. J Med Screen 2000; Casey BM et al. Obstet Gynecol 2005; Matalon S et al. J
Reprod Med 2006; Haddow JE et al. N Engl J Med 1999; 1Krassas GE et al Endocr Rev 2010; 2 Poppe K et al. Nat Clin Pract Endo Metab 2008; 3 De Vivo A et al. Thyroid 2010;
4 Casey M et al. Obstet Gynecol 2005
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Mütterliche Hypothyreose und mittlere kindliche IQ
Punktezahl*
Seren von 25,216
Schwangeren, bei 62 TSH
> 98. Perzentile (~mH), 48
davon unbehandelt
Kontrollen
Unbehandelt
(p = 0.005)
94
96
98
100 102 104 106 108
IQ Score
Kontrollen, n = 124
unbehandelte Hypothyreose, n = 48
8 Jahre alte Kinder von
Müttern mit
unbehandelter
Hypothyreose während
der SS hatten signifikant
niedrigere IQ Punkte als
Kontrollen
Die IQ Punkte von
Kindern behandelter
Mütter glichen denen der
Kontrollkinder
*Wechsler Intelligenz Test für Kinder
nach JE Haddow et al., N Engl J Med 1999
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30jährige Frau mit Kinderwunsch
Anamnese
Primäre Sterilität (Kinderwunsch seit 3 Jahren)
SD-Palpation: eher fest, nicht sicher vergrößert
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Frau mit Kinderwunsch
Labor
TSH:
T4:
T3:
SD-AK (TPO; TG)
4.62 µE/ml 
99 µg/dl
1.35 ng/dl
negativ
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Frau mit Kinderwunsch
Ultraschall
Autoimmunthyreoiditis
Normalbefund
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Frau mit Kinderwunsch
Diagnose
?
Latente Hypothyreose bei Autoimmunthyreoditis,
typische Sonografie bei negativen Autoantikörpern
Raber W & Gessl A Clin Endocrinol 2003
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Frau mit Kinderwunsch
Therapie
?
Euthyrox 75 µg ½ Tabl für 1 Woche dann 1-0-0
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Frau mit Kinderwunsch
präkonzeptionelles TSH
Niedrig! (< 2.5 mU/mL)1
Bei TSH ≥ 2.5 behandeln (bzw. wenn D TSH > 15 mE/mL)
 höhere Fertilitätsrate2, besserer IVF Outcome3
Wenn TSH unter 1.2 mE/mL (bei Frauen unter T4 Th)
 nur 17% benötigen höhere Dosis im Verlauf der SS4
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; 2 Raber W et al. Human Reprod 2003 3 Kim CH et al. Fertil Steril 2010; 4 Abalovich M et al. Thyroid 2010
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29 jährige, 10. SSW
10. Schwangerschaftswoche
„immer gesund“, keine SD-Erkrankung bekannt,
keine SD-Medikamente
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29 jährige, 10. SSW
10. Schwangerschaftswoche
TSH 1.9 mE/mL
fT4 normal
TPO-Ak 750 IU/ml (< 28 IU/ml)
TG-Ak 110 IU/ml
 Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis
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Euthyreose, Autoimmunthyreoiditis
10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
Bei Entbindung:
40%
TSH >3.0 mE/mL
16%
TSH >4.0 mE/mL1

Kontrolle der SD-Funktion während (und nach) der
Schwangerschaft bei allen Frauen mit positiven SD-AK

Assoziation mit höherem Risiko für Abort und
Frühgeburt, postpartale Thyreoiditis, niedriges
Geburtsgewicht2
10-15% aller Frauen im Reproduktionsalter Ak positiv
1 Glinoer D, et al. J Clin Endo Metab 1994; 2 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Thangaratinam S et al. BMJ 2011
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Schwangere mit Schilddrüsenproblem
Schilddrüsenproblemung
Vorstellung in der 32. SSW mit Zuweisungsdiagnose
„Hypothyroxinämie“
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Schwangere mit Schilddrüsenproblem
Laborbefunde
TSH 2.3
fT4 0.70 (↓)
(0.44-3.77 mU/mL)
(0.76-1.66 ng/dL)
fT4 = freies T4
T4 = L-Thyroxin ( = Gesamt-T4)
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Patientin: fT4 0.70 ng/dl
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Hyperthyreose während der SS
TSH
(mU/L)
Manifeste
Hypo
thyreose
Latente
Hypothyreose
3.77 mU/L
normales
TSH
Euthyreose
0.5 mU/L
0.1 mU/L
Latente
Hyperthyreose
0.01 mU/L
0.001 mU/L
0.76
Manifeste
Hyperthyreose
normales fT4 1.66
nach Köhrle J & Brabant G Internist 2010
fT4 (ng/mL)
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Latente Hyperthyreose während der SS
supprimiertes TSH – weiterer Verlauf
Keine Schwangerschafts-Probleme1
Prävalenz: latente Hyperthyreose (1.7%) 2
1 Casey BM et al. Obstet Gynecol 2006; 2 El Baba KAE et al. Int J General Med 2012
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche
supprimiertes TSH
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche
supprimiertes TSH
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
37 jährige in der 14. SS Woche
supprimiertes TSH, weiterer Verlauf
14.SSW
25.SSW
US kein Basedow, TRAK negativ, fT3 normal
sehr häufig (bei 10-20%) TSH unterhalb des Referenzbereichs
bzw. supprimiert - transient!
durch hCG
Beta-hCG 85% Sequenzhomologie mit TSH beta-Kette
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Komplikationen der Hyperthyreose in der Schwangerschaft1
maternal
Je nach Schweregrad
SS-Hypertonie: häufig!
Frühgeburt
Abort, Plazentaablösung, intrauteriner
Fruchttod vor ATD bei 45%1
Präeklampsie: 2-3 x 
schwere Eklampsie: 5 x 
Herzinsuffizienz: 20 x 
Thyreotoxische Krise: bei 1-2%
Gestationsdiabetes2
fetal
Wachstumsretardierung (SGA)
1-5% fetale und neonatale Hyperthyreose
(durch plazentar übertragene TSH-R-Ak)
Tachykardie, fetale Struma, Hydrops fetalis
niedriges Geburtsgewicht (<2500g) 2,5 x 
Wachstumsretardierung
Fortgeschrittenes Knochenalter
Neonatale Mortalität
Fruchttod, Todgeburt
Zentrale Hypothyreose
Prävalenz: manifeste Hypothyreose (0.1-0.4%), meist Typ Basedow1
1 De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Gardiner-Hill H. Lancet 1929; 1 Sahu MT et al. Arch Gynecol Obstet 2010; Millar LK et al. Obs Gyn 1994; Ain KB et al. J Clin Endo
Metab 1987; Abalovich M et al. J Clin Endo Metab 2007
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Hyperthyreose Typ Basedow und SS
TSH-R Ak Bestimmung
Basedow in Remission,
früher Thyreostatika
Frühere Radiojodtherapie
oder Operation
Keine TSH-R Ak
Bestimmung (praktisch
immer normal)
TSH-R Ak früh (≤ 22.Wo) in SS
niedrig
keine weitere
Abklärung
Aktuell Basedow
unter Thyreostatika
erhöht*
Fetale Hyperthyreose-Zeichen? (1:10,000)
HF↑, Herzversagen, Wachstumsrate↓ bzw. im US fetale Struma,
Hydrops, beschleunigtes Knochenalter (alle 4-6 Wo. ab 20. SSW)
Risiko vernachlässigbar
Thiamazol
wenn nötig
im 3. Trimester TSH-R-Ak
wiederholen um Risiko
neonataler Hyperthyreose
abzuschätzen
TSH, fT4, T3, aus Nabelschnurblut +
4-7 Tage später (verzögerte
neonatale Hyperthyreose!)
TSH, fT4, T3 aus Nabelschnurblut!
De Groot L et al. J Clin Endo Metab 2012; Chan & Mandel Nature Clin Pract Endocrinol Metab 2007; Laurberg P
et al., Eur J Endo 1998 und 2009; Luton D et al. J Clin Endo Metab 2005
*falls > 2-3x über oberen Normbereich:
Hyperthyreoserisiko
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Verlauf der TSH-R Ak nach SD-OP oder Radiojodtherapie
„Immediate worsening“ (1. Jahr)
Radiojod
Operation
Medikamente
Jahre
Laurberg P et al. Eur J Endo 2008
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20jährige Frau mit Hyperthyreose
5 Monate nach Partus
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20jährige Frau mit Hyperthyreose
5 Monate nach Partus
Typ Morbus Basedow
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20jährige Frau mit Hyperthyreose
Laborkontrolle am 8.3.10
1 Wo 2 TL/Tag, dann 1-0-0
Partus Anfang 10 . 09
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
20jährige Frau mit Hyperthyreose
Weiteres Vorgehen
Abort in der 8. SSW,
daher wieder TL
Pat. hat PTU pausiert,
mit Dolmetsch Bedeutung
Erklärt Ko in 2 Wochen
Schwangerschaft!
 Umstellung auf PTU
Schwangerschaft!
 Umstellung auf PTU
12.SSW
3. Schwangerschaft
2. Schwangerschaft
10.01.11
! - < 0.01
1.40
+ 140
2-1-1 PTU/Tag
3-3-3 PTU/Tag
3-3-3 PTU/Tag
1 Wo 1 TL/Tag, dann 1/2
3-3-3 PTU/Tag
3-3-3 PTU/Tag
2 Wo 2 TL/Tag, dann 1/2
1 Wo 2 TL/Tag, dann 1-0-0
+ 1.9
© Alois Gessl Obergurgl 4.2.2013
Zusammenfassung
Schilddrüsenfunktionsstörungen sind häufig in der SS
Normbereiche in der SS anders
maternale und fetale Komplikationen bei manifester
Hypothyreose (Dosiseffekt)
Latente Hypothyreose harmloser
Latente Hyperthyreose per se harmlos, aber:
Hyperthyreose unbedingt zum Spezialisten
1 Stagnaro-Green A et al. Clin Obstetr Gynecol 2011; Stagnaro-Green A et al. Thyroid 2011; 2 Momotani N et al. J Clin Endo Metab 1997