Transcript descarga156


CLIMATERIO:
Periodo critico de la vida durante el cual se producen
cambios endocrinológicos, somáticos y psicológicos en
la transición hacia la menopausia.
Comprende cambios en los ciclos ovulatorios hasta el
cese de la menstruación y se caracteriza por
sangrados irregulares.

Inicia entre los 40 años. (Anovulación mas prevalente.)

Edad media de transición del climaterio: 47.5 años.

↑ de la FSH marca el cambio del ciclo menstrual + ↓
de Inhibina + niveles normales de LH + ↑ estradiol
↓ Reserva folicular del ovario.
Días 2 y 3 del ciclo.
Descender < 1 año antes
de la menopausia.
Transición a la menopausia
Cambio en los ciclos
Incremento en FSH sérica
Termina con el último periodo menstrual

La menopausia es un sólo día, el día de la última regla
(aunque para hacer el diagnóstico definitivo de
menopausia es preciso que haya pasado 1 año de
amenorrea desde la última regla).

Refleja agotamiento folicular y disminución en la
producción ovárica de estrógenos





Tiempo (1-2 años) que precede y sigue a la
menopausia, y que se caracteriza por la aparición
gradual de la clínica que acompaña al climaterio, y por
anovulación.
La edad de la menopausia es: 50 ±1,5 años.
5% luego 55 años y 5% de 40 a 45 años.
Definimos falla ovárica prematura cuando ocurre antes
de los 40 años.
Menopausia precoz 40 – 45 años







Extirpación quirúrgica de los ovarios.
Radiaciones o medicamentos citotóxicos.
Factores que adelantan la menopausia.
Fumar.
Cirugía ovárica.
Quimioterapia.
Histerectomía.
Cese permanente de la menstruación como resultado
de la perdida de la función folicular ovárica.


En la mayoría de los casos es posible el diagnóstico
por la clínica:
amenorrea de 1 año acompañada de síndrome
climatérico. En caso de duda, como en el fallo ovárico
precoz, las determinaciones hormonales para
confirmar la menopausia deben ser: FSH >40
mU/ml, y estradiol <20 pg/ml.
Niveles de estradiol:

Menopausico: <20 pg/mL

Estradiol ovárico: casi nulo <15pg/ml

Estrona posmenopausia: 37 pg/mL (Prod: 42µg/24hrs)
Cel. Granulosa
del folículo.
Inhibina y Estradiol.
FSH y LH ↑
>100UI/L
> FSH que LH
LH secreta mas
rápido del cuerpo.
Androstenodiona y
Testosterona ↓
De 3mg/día a 1.5 mg/día
Aromatización.
Estrona.
Estradiol.
Aromatasa.
↑ edad.
Principal productores
esterioideas del ovario.
Formación de
andrógenos.






SINTOMAS VASOMOTORES.
SINTOMAS UROGENITALES.
RIESGO CARDIOVASCULAR.
OSTEOPENIA Y OSTEOPOROSIS EN LA
MENOPAUSIA.
HUA
OTROS
Contraindicaciones TE/TEP:








Trombosis venosa, TEP
Enfermedad coronaria
EVC
Cá. mamario
Cá. endometrial
Cánceres dependientes de hormonas
Enfermedades hepáticas
Sangrado genital de causa desconocida
SOFOCACIÓN:

Sensación subjetiva de intenso calor en la parte superior
del cuerpo.

30 seg a 5 min.

Duración 5 años.

Palpitaciones , cefalea, debilidad, mareo y vértigo

Termina con sudoración profusa y sensación de frio.

+ Nocturnas.

X ↓ brusca de estrógenos.

Hipogonadismo: Estrógenos se administran y
suspenden.

Descartar: feocromocitoma, hipertiroidismo o
infecciones crónicas.
Bajan los estrógenos
Sistema alfa adrenérgico central
Neurotransmisores.
HIPOTÁLAMO
Centro termorregulador
Elevación térmica
Episódica
sofocos
neuronas LH –RH
secreción pulsátil
de LH

Reemplazo con estrógenos disminuye 70% síntomas,
placebo de 15 – 50%.

Dieta rica en isoflavonas.

Otras alternativas de tto



Estrógenos sintéticos
Dosis bajas de
estrógenos
conjugados:
0.3mg/dia .
Al momento de
retirar el tto, este
debe ser gradual.

TH: Dosis mínima
durante la mínima
cantidad de tiempo.

Acetato de
medroxiprogesterona
20mg/dia.
Acetato de megestel
20mg/dia.


Clonidina 0,10,2mg/dia.




Gabapentina:
900mg/dia.
Acupultura.

Paroxetina. 12.5 –
25mg/dia.
RAM: Cefalea,
Nauseas, Insomnio.
Combinación con:
Ergotamina,
fenobarbital.





Suplementos de
soya.
Proteínas de soja:
60mg/dia.
Vitamina E:
800UI/dia.
Ejercicio.
Control de la
respiración.




Isoflavonas.
100mg/dia.
Preferir el ambiente
frio.
Usar ropa cómoda.
Evitar: fumar,
sobrepeso.
ATROFIA UROGENITAL:


Vagina inferior, vulva y uretra. (Dependientes de estrógeno)
↓Estrógenos menopausia = Paredes de vagina
pálidas por disminución de la vascularización y se
adelgazan hasta 3-4 capas celulares.

Perdida de los mecanismos protectores vaginales:
delgada y vulnerable a las infecciones y
ulceraciones. (Perdida del pH acido)

Vagina pierde sus pliegues y se hace mas corta y
menos elástica, sequedad vaginal, dolor en las
relaciones sexuales, quemazón, prurito y
sangrado.



Uretritis con disuria, incontinencia urinaria y
poliaquiuria = Adelgazamiento de mucosa de la
uretra y vejiga
ITU a repetición
Los estrógenos incrementan la continencia



Aumentan resistencia uretral
Aumentan umbral de sensibilidad de la vejiga
Promueven la relajación del detrusor

Tratamiento basado sólo con estrógenos o
combinación, eleva el riesgo de IU en
posmenopausicas
Tratamiento de IU se centra

Rehabilitación de la musculatura pélvica
 Tratamiento farmacológico
 Cirugía.

Estrógenos tópicos disminuye la incidencia de
ITU e incrementa la población de lactobacilos
Estrogenización restablece flora vaginal normal
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES:

Estrógenos cardioprotectores.

EVC, ateroesclerosis, enfermedad coronaria, IAM,
Antioxidantes.
Estrógenos.
HDL ↑
LDL ↓
Bloquean canales
de Ca++
Concentraciones
séricas de colesterol.
Primera causa de mortalidad femenina en países
desarrollados
Tasas muy bajas antes de los 40 años, casi
inexistentes en premenopausicas
Incrementa riesgo luego de menopausia (precoz).
Estrogenos: Aumenta HDL, baja CT y LDL, efecto
vasoprotector




Incrementar riesgo de ACV, SCA y TEP.
Incrementa TEP con otros FR
No fue recomendada para prevención de enf
cardiaca
Incrementa riesgo cardiovascular mas en ptes
posmenopausicas mas avanzadas en edad

En un estudio
aleatorio de la WHI,
sobre la TH
combinada frente
al placebo, mostro
que la TH
aumentaba el
riesgo de EVC.

Tras un seguimiento
de 5 años a 16000
mujeres la patologia
cardiaca y el ictus
estaban aumentadas
en un 29 y 41%
respectivamente.

“Osteoporosis es un desorden
esquelético caracterizado por
comprometer la fortaleza del
hueso predisponiendo a la
persona a un incremento del
riesgo de fractura; la
fortaleza ósea esta
determinada por la
integración de dos
caracteristicas principales: la
densidad ósea y la calidad del
hueso”

Osteoblastos

El OB es la célula responsable por la síntesis
de colágeno y otras proteínas óseas de la
matriz y de su mineralización.

Una vez que el hueso se mineraliza, los OB se
convierten en “Osteocitos” y quedan
atrapados en dentro de la matriz ósea.

Osteoclastos



El OC es una célula multinucleada y es la responsable
de la resorción ósea.
Se adhiere a la superficie ósea y secreta ácidos y
enzimas lisosomales.
Sus extensiones citoplasmáticas se infiltran en la
superficie del hueso en resorción.
REMODELACION
OSEA
RESORCION
OSEA
VS
FORMACION
OSEA
El pico de masa ósea
se alcanza a los 30
años.
 A partir de esta edad,
ocurre un proceso de
constante de pérdida
de masa ósea (calcio y
matriz)
 La pérdida de masa
ósea es de 1-2 %
anualmente.
 En la menopausia se
pierde 4-7% anual.


En la OP
postmenopáusica el número
de trabéculas
disminuyen.
• En la OP postmenoáusica las cavidades de
resorción son tan profundas que traspasan las
estructuras trabeculares.
• Las trabéculas restantes suelen hipertrofiarse en
respuesta a un aumento de tensión ó de carga.
Hipoestrogenismo
Menopausia prematura
Vida sedentaria
Baja ingesta de calcio
Malos hábitos
Corticoides
Enfermedades concomitantes
Bajo peso, baja talla
Raza blanca ó asiática
TIPO DE FRACTURA
Edad
Colles
>55a
Vertebral
>65a
Cadera
>75a
F/M
4:1
3:1
2:1
Tipo
hueso
trabecular trabecular
cortical
40
30
20
10
Criterio de DMO para Diagnóstico de
Osteoporosis (WHO)
• Normal
• Osteopenia o baja
masa ósea.
• Osteoporosis
• Osteoporosis severa
o establecida.
• Hasta-1 DS debajo
promedio.
• -1 DS debajo pero
menor -2.5 DS
• < o = -2.5 DS
• < o =- 2.5 DS +
fractura.
Prevenir Fracturas
NO FARMACOLÓGICO:
 Ejercicio
 Dieta
 Prevención caídas: uso de protectores de
cadera.
 No fumar

1. INHIBIDORES DE LA RESORCIÓN ÓSEA:

Bifosfonatos
Calcitonina
Calcio
Estrógenos










2. ESTIMULADORES DE LA FORMACION
ÓSEA:
Sales fluoradas
Hormona paratiroide
3. ACCION INCIERTA:
Esteroides anabólicos
Ipriflavona
Vitamina D




CALCIO + VITAMINA D:
Adecuado ingreso dieta.
Recomienda : 1000 – 1500 mg/día de calcio,
800 UI / día vit D.
No se recomienda como tratamiento único .





BIFOSFONATOS :
Inhiben resorción ósea, reduciendo el
reclutamiento y actividad de osteoclastos.
Más usados : alendronato y residronato
Fármacos de 1ra línea tratamiento
osteoporosis postmenopaúsica.
Incrementan DMO.





BIFOSFONATOS
Reducen riesgo de fractura vertebral
ALENDRONATO en mujeres baja DMO
postmenopaúsicas disminuye riesgo fxs
vertebrales y algunas no vertebralesl
Alendronato: 10 mg/ día o 70 mg /sem,
Risedronato 5 mg/día o 35 mg/sem, ayunas.
Otros : Ibandronato y Zoledronato.
PIEL Y CABELLO:
Disminución de estrógenos:
 Disminuya fibras colágenas y elásticas de la piel: +
fina y frágil, perdiendo elasticidad y firmeza.
 Epidermis se adelgaza
 Aumenta la pérdida de agua
 Formación de arrugas: + zonas expuestas a la
acción de rayos solares.
 Pérdida de cabello y del vello axilar y pubiano
 Predominio de andrógenos: pérdida de vello
reemplazado por pelos más gruesos.
ESTILO DE VIDA:

Medidas higiénico dietéticas.

Dieta balanceada.

Control de peso.

Ejercicio.

Eliminación del tabaquismo.

Detección y Tx: HTA, DM, dislipidemias.

Evidencia sobre uso en síntomas vasomotores de
estrógeno vs placebo

Esquema corto 2-3 años ( menor a 5 años)
No se inicia para prevención de enf cardiacas
No se considera primera línea para osteoporosis
Riesgo de CA de mama no aumentó hasta el 4
año
Añadir progestinas en ptes con útero




TRo:

Dosis:

Estrógenos conjugados 0.625mg VO

Valerato de estradiol 1 mg
Estradiol micronizado

Beneficios.
Aumentan la densidad
mineral ósea.
Reducen el riesgo de Fx.
Favorables sobre el
metabolismo de lípidos y
lipoproteínas.
Efectos
secundarios
Náuseas
Cefalea
Aumento de peso
Esquema Cíclico:
-Estrógenos conjugados equinos 1.25 mg, durante 21
días a partir del 5o. día del ciclo
-Acetato de medroxiprogesterona 10 mg a partir del día
12 de haber iniciado el estrógeno y durante 10 días.
-Descansando 7 días para reiniciar.
-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos
10 días norgestrel 0.5 mg
-Valerato de estradiol 2 mg durante 21 días + los últimos
10 días acetato de ciproterona 1 mg
Esquema Continuo:
- Estrógeno + progestágeno en forma
ininterrumpida y en igual dosis.
- Estrógenos conjugados 0.625 mg/ valerato de
estradiol 2 mg + acetato de medroxiprogesterona 2.5
mg.
Indicación: Mujeres con útero
Beneficios.
Efectos secundarios
Prevenir hiperplasia
endometrial.
Mastalgias, náuseas, cefalea,
aumento de peso
Aumentan la
densidad mineral
ósea.
Riesgo de trombosis venosa, IAM,
EVC, Ca. Mamario
Otros:

Resequedad vaginal: Lubricantes

Acción en sistema adrenérgico: clonidina oral/transmédica,
α-metildopa.

Acción en sistema dopaminérgico: sulpiride, metoclopramida
y domperidona.

Antidepresivos que disminuyen los bochornos.
 Venlafaxina 75-150mg diarios
 Paroxetina 12.5-25mg diarios
 Fluoxetina 20mg diarios
 Gracias