Transcript Palliativ behandling ved KOLS

Palliativ behandling ved KOLS
Parallellsesjon
Seminar om KOLS 2013
Overlege Ingvil Arvesen
Svært alvorlig KOLS
• FEV1 < 30% (stadium 4)
• Eller stadium 3 og minst 1 av følgende
– 2 eller flere innleggelser siste 12 mnd
– Langtids oksygenbehandling (LTOT)
– Respirasjonssvikt
– Tidligere behov for BiPAP/respirator
Sykdomsforløp
Lungefunksjon
Hospitalisering
Tid
Morbiditet og mortalitet
• KOLS er viktigste enkeltårsak til akutte
innleggelser i London
• Alvorlig KOLS: 36-50% døde 2 år etter
innleggelse for ren KOLS-exacerbasjon
Symptombyrde - hva vet vi
• Polly Edmonds, onkolog
– Edmonds et al, Palliativ medicine 2001
• Sammenligner KOLS og kreftpasienter
• KOLS: 87 pas , kreft: 449 pas
• Symptomer siste leveår
• Data fra pårørende
Hovedfunn 1
• Allmennlegekontakter: likt
• Kreftpas. mer hjelp fra hj.spl
– ca 52% vs KOLS 36%
• Hjelp fra palliativ sykepleier
– Ca 29% vs KOLS 0 %
Hovedfunn 2
• Ingen forskjell i gjennomsnittlig antall
symptomer
• Kreftpas. mer
– Anorexi : LK 76% vs KOLS 67%
– Obstipasjon: LK 59% vs KOLS 44%
• KOLS sign. mer
– Dyspnoe siste år: KOLS 94% vs LK 78%
– Dyspnoe siste uke: KOLS 91% vs LK 69%
Hovedfunn 3
• LK: vet i større grad at de skal dø:
• LK 76% vs KOLS 62%
• LK informert i større grad av lege
• KOLS: finner ut på egenhånd
Helsemessige og sosiale behov:
KOLS-pasienters behov siste leveår
• Elkington, off. rapport
• helsearbeideres vurdering
• 25 intervju og 399 v. spørreskjema
Elkington, hovedfunn 1
• Dyspnoe hovedproblem
• Depresjon
• Oksygen-behandling ga restriksjoner og
øket avhengighet
• Strukturert behandling, follow-up og
behandling var uvanlig
Elkington, hovedfunn 2:
hjelpebehov ved svært alvorlig KOLS
• 41 % forlot hjemmet < 1 x pr mnd eller
aldri
• 60 % fikk hjelp av fam. og venner til
personlig stell
• 84% fikk hjelp til husarbeid
• 40% hjemme-oksygen (LTOT)
• Lite kontakt med allmennpraktiker
KOLS og sykdomsprogresjon
• Langvarig sykdom, lengre enn LK
• Stor variasjon i symptomer, mer enn LK
• KOLS-pas fikk oftere høre at ”det er ikke
mer vi kan gjøre” enn LK –pas
• Mindre forståelse for sykdommen og
konsekvensene hos KOLS enn LK-pas
Palliativ behandling av KOLS
• Gore et al, Thorax 2000; 55:1000-1006
• Livskvalitetsstudier
– St. Georgs RQ, SF-36, HAD, LC13 m.fl.
• Vurdering av medisinsk og sosial
beh./støtte
Gore, hovedfunn 1
• KOLS sammenlignet LK
• KOLS sign. lavere funksjonsnivå
– Aktivitet
– Sosialt
– emosjonelt
Gore, hovedfunn 2
• 30% LK fikk palliativ behandling
• 0 % KOLS fikk pall. beh.
• Begge grupper hadde for dårlig
informasjon om
– Diagnose
– Prognose
– støtteordninger
Når skal man begynne å tenke
på palliativ behandling
• Ville det overraske deg om pas. døde ila
av de neste 6 mnd?
Når skal pas ha palliativ
behandling ?
• Dyspnoe i hvile, tretthet, redusert funksjonsnivå
•
•
•
•
•
og hyppige forverringer
Cor pulmonale
Hypoxi i hvile med oksygentilskudd
CO2-retensjon
Vektgtap > 10% siste 6 mnd
Hviletachycardi > 100
National Hospice and Palliative Care Associations retningslinjer
Utfordringer
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Lindrende behandling satt i system
Kartlegge symptomer
Behandle symptomer
Kommunikasjon
Tilpasse hjelpebehov
Forskning
1. Lindrende behandling satt i
system
• Identifisere svært alv. KOLS
– Kriterier, hospitaliseringer
• Utdannelse av helsepersonell
– Kurs, spesialutdannelse
• Kartleggingsverktøy
– ESAS
• Opprette tilbud om lindrende behandling til
•
•
KOLS-pas
Lage behandlingsforløp
System for overføring av informasjon
2. Kartlegge symptomer
• Samtale, -ta tid til dette!!!!
–
–
–
–
Hvilke symptomer
Hvordan påvirker det ditt dagligliv
Blir du bekymret for helse/sykdom
Er dette nye symptomer
• Gradering
• Hva tenker du om prognose
• Får du tilstrekkelig hjelp til plagene
• ESAS, HAD, St.Georg, SF-36
3. Behandle symptomer
-søvn, smerter, angst, depresjon, dyspnoe
• Vi er forsiktige med oksygen, sovemedisiner,
•
•
smertestillende, beroligende ved svært alv. KOLS
Er vi alt for forsiktige??????
Før medikamentell behandling gis, vurder
– Respirasjonssvikt
– CO2-retensjon
– Medikamenter som påvirker respirasjonssenteret
3. Behandle symptomer
-dyspnoe
• Behandle angst
– Evt diazepiner, ikke sign.effekt på dyspnoe
Cochrane Database Syst Rev 2010;1:CD007354.
• Pleie
– Leiring
– Berolige, trøste
• Oksygen ?
– Ikke så godt dokumentert effekt
– Bruke ESAS
• Bronkieutvidere, forstøver
• Leppeblås, aktiv syklus
3. Behandle symptomer
-dyspnoe
• Kortison
• Antibiotika ?
• BiPAP
• Morfin ved kronisk bruk
– lite respirasjonsdepresjon
– Lite CO2-retensjon hos ikke-KOLS-pasienter
3. Behandle symptomer
dyspnoe : Morfin
• Startdose
– inj. morfin 2,5-5 mg, subkutant eller
– tabl.morfin 5-10 mg inntil effekt
– Mikstur 5 ml inntil effekt
• Konverteres til Morfin tbl. (morfinsulfat) i
•
•
tilsvarende døgndosis.
Alternativt kan man i stabil fase starte med
Morfin tabl. 10-20mg × 2 daglig.
Så lenge man titrerer medisinen i
henhold til ovenstående, er det ikke fare for
respirasjonsdepresjon
3. Behandle symptomer
dyspnoe
• Morfin, effekter
– Percepsjon
– Bedrer lungefunksjon (?)
– Redusert respiratorisk drive
– Reduserer oksygenforbruket
– Kvalme
– svimmelhet
3. Behandle symptomer
-ekspektorat
• Rikelig/nok drikke
• Fysioterapi
– Lære drenasjeteknikker før de blir alt for dårlige
– Lungefysio.
• Mucolytica,–lite effektive
– kan forebygge exacerbasjoner, minst 2 tabl pr dag
– bra for noen
• Medik. på forstøverapparat
– bronkieutvidere
– mucolytica
• Morfin-scopolamin
3. Behandle symptomer
-dyspnoe/ekspektorat
• Suge sekret/cough assist
– Kan irritere, prod. mer slim
• Morfin-scopolamin (ved ”ralling”)
– 0,5-1 ml sc
– Scopoderm plaster
• 1 mg/72 timer
3. Behandle symptomer
- angst
• Morfin
• Diazepam
• Buspiron
– 5 mg x 3
– Titrere dosen opp til effekt, max 60 mg/d
3. Behandle symptomer
-ernæring, væske
• Behandle undervekt
– Iv.ernæring?
• Gi væske
– Hjertesvikt ofte (cor pulmonale) - ikke for mye
– Ikke tørste, forebygge seigt sekret
3. Behandle symptomer
-depresjon
• Medikamenter
• Gode aktiviteter
– musikk
3. Behandle symptomer
-obstipasjon
• Alltid forebyggende, fra første dose!
– morfin
– Paralgin forte etc
• Duphalac, klyx, Hamburgerte,……
3. Behandle symptomer
-kvalme
• Forebyggende ved Morfin
• Oversett symptom?
3. Behandle symptomer
-søvn
• Sovemedisin
– CO2-retensjon?
4. Kommunikasjon om prognose
• Spørre
–
–
–
–
hva de tenker selv
Om de har hørt noe om prognose av helsepersonell
Om de har diskutert dette med fam. og venner
Hvor mye de ønsker å vite
• Fortelle
– hva vi vet generelt ; svingende forløp, vanskelig å
forutsi
– Konf. hva de ønsker å vite: hva vi tror om den akt.
pas. ; gradering, lov å si at noe er alvorlig, at de kan
dø av dette
– ikke tidsangivelse
HLR -, respirator • Skal vi si at det ikke blir aktuelt med
respirator eller gjenopplivning?
• Hvordan skal vi si det?
• Hvem skal vi si det til?
Generell omsorg/alternativer
• Musikk
• Massasje
• Gode opplevelser
• Prest
• Psykiater/psyk. sykepleier
Problemer
• Like stor symptombyrde som
kreftpasienter
• Dårlig kommunikasjon
• Mangel på informasjon
• Lite palliativ/lindrende behandling
Referanser
•
Lynn J. Perspectives on care at the close of life. JAMA 2001;285:925-32.
•
Janssen DJ, Spruit MA, Wouters EF et al. Daily symptom burden in end-stage
chronic organ failure: a systematic review. Palliat Med 2008;22:938-48.
•
Clinical policy statement: palliative care for patients with respiratory diseases
and critical illnesses. Am J Respir Crit Care Med 2008;177:912-27.
•
Knauft E, Nielsen EL, Engelberg RA et al. Barriers and facilitators to end-of-life
care communication for patients with COPD. Chest 2005;127:2188-96.
•
Bausewein C, Farquhar M, Booth S et al. Measurement of breathlessness in
advanced disease: a systematic review. Respir Med 2007;101:399-410.
•
Statusartikkel i tidsskriftet Videnskap, 2011: Palliativ behandling af patienter
med terminal kronisk obstruktiv lungesygdom
Christian von Plessen, Thyge L. Nielsen, Ida E. Steffensen, et.al