Transcript Cancers de la Parotide

Le chirurgien, l’imagerie pré
opératoire et les tumeurs des
glandes salivaires principales.
Pr. Ollivier Laccourreye,
Université Paris Descartes Sorbonne Paris Cité,
HEGP, APHP, Paris, France.
Les trois questions que se pose le
chirurgien cervico-facial :

Est-ce une tumeur d’une glande salivaire ?
besoin d’un examen complémentaire ?
 Et si oui : le(s) quel(s) ?
 Ai-je

A quel type de tumeur suis-je confronté ?
besoin d’un examen complémentaire ?
 Et si oui : le(s) quel(s) ?
 Ai-je

Faut-il opérer ?
Est-ce une tumeur d’une glande
salivaire ?
Le plus souvent : une évidence.
Parfois difficile : les pièges cliniques.
Ce n’est pas une
 C’est une tuméfaction
tuméfaction parotidienne parotidienne atypique
 Apophyse transverse de
 Prolongements (joue,
l’atlas
pôle inférieur,
pharyngien, temporal,
 Tumeur sous-cutanée,
rétro auriculaire.
branche montante,
masséter, espaces
 Otalgie, Trismus, Otite
adjacents
Séreuse. Adénopathie.
Paralysie faciale.
 Adénopathie aire II.
 Kyste branchial.

A quel type de tumeur suis-je
confronté ?
Données épidémiologiques.



Les tumeurs des glandes
salivaires représentennt
moins de de 3% de
l’ensemble des tumeurs.
Plus la glande est petite
plus le risque de tumeur
maligne augmente.
Chez l’enfant le risque de
cancer est estimé à 50 %.
Spiro 1986
Woods 1975
Eneroth 1971
HEGP (2012)
Total en %
Glande parotide
Bénin Malin
1342
623
1132
228
1780
378
1152
259
78.5
21.5
Tumeur maligne et signes cliniques ?

Facteurs de risque ?
 Irradiation,
exposition à la poussière de bois, irradiation
(carcinome mucoépidermoide, carcinome à cellules acineuses,
adénocarcinome).
 Tabagisme : Tumeur de Whartin.
 Téléphones portables (Levis AG, et al. Epidemiol Prev 2011).

Signes cliniques de malignité :
 Présents dans moins de 20 % des cas (Spiro et al. Head and Neck 1986).
 Signes
cliniques de malignité avec une spécificité > 90 % (Makeieff
M et al. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2009) :
 Fixité au plan profond, Paralysie faciale périphérique, Douleur,
Infiltration cutanée, Adénopathie(s) cervicale(s).
Etiologie tumorale et échographie.

Critères de malignité (Bradley et al. Clin Radiol
2000) :
 Contours
irréguliers et flous, inhomogène,
 Doppler : hypervascularisation.
 Sensibilité: 65 - 88 %.

Cytologiste expérimenté guidé par écho (Michel et
al. 2010 SFCCF)
 Aiguille
fine, pas d’aspiration, Ponction dans la masse évitant les
zones kystiques,
 Risque très faible d’ensemencement (REFCOR).
 Sensibilité : 75 - 95 % - Spécificité : 85 - 98 %.
Les erreurs les plus fréquentes en
ponction-cytologie.

Tanaka K et al. Acta Cytol 1998 - Badoual C,
Laccourreye O et al. Histopathology 2009).
 Carcinome
adénoide kystique et adénome à cellules
basales.
 Carcinome mucoépidermoide et obstruction canalaire
 Carcinome myoépithélial et adénome pléomorphe.
Etiologie tumorale et IRM.

Critères de malignité « généraux » (Halimi P, et al.
Cancer Radiother 2005) :



Lésion mal limitée et hétérogène,
Atteinte structures adjacentes.
Coefficient de diffusion (ADC) bas (Veillon F, et
al. J Neuroradiol 2010) :
 Tumeur

maligne à forte cellularité.
Séquences dynamiques (Yabuuchi H, et al.
Radiology 2008) :
 Courbe
de type C: T Maligne (spécificité : 87 - 100 %).
Association IRM + écho-ponction
cytologie ?
Takashima S, et al. Head Neck 1999.
 Augmente la précision diagnostique de
92 % à 96 %.

Intérêt du TEP Scan ?
Lee YY, et al. Eur J Radiol 2008.
 Moins bonne résolution que IRM et TDM.
 Fixation du FDG : peu spécifique.

Pas d’intérêt en 1ère intention.
Intérêt du Scanner ?
Moins bonne définition que l’IRM,
 Bonne visualisation du lobe profond,
 Bilan d’extension loco-régional,
 Bonne visualisation des structures
osseuses.

Parfois en complément de l’IRM.
Recommandations actuelles en
France.




Guide du bon usage de
l’imagerie médicale SFR
(mai 2011) :
Echographie en première
intention .
IRM : indiquée pour TM,
récidives et extension
ganglionnaire.
TDM : seulement si IRM
non réalisable.




Réseau REFCOR :
IRM systématique.
Echographie + ponction
écho-guidée.
TDM cas particuliers :
 Extension
osseuse.
Faut -il opérer ?
Les pièges des examens
complémentaires.

Toutes les étiologies
bénignes ont un pendant
diagnostique malin.


A l’exception du
cystadénolymphome, toutes
les étiologies « bénignes »
ont des formes de transition
vers le cancer.
Franzen T, et al.
Laryngorhinologie 1996. 6
% d’adénome pléomorphe
« cancérisés » .
Schéma général :
Tumeur « Bénigne »
Surveillance si :
Cystadénolymphome
Sujet âgé
Risque anesthésique
Refus d’intervention
Forme » Indéterminée »
Tumeur « Maligne »
Chirurgie
d’exérèse
+
Analyse
extemporané
Examen extemporané.

Permet d’adapter le geste chirurgical en cas
de tumeur maligne :
 lobe

profond, évidement ganglionnaire.
Badoual C, Laccourreye O, et al.
Histopathology 2009).



Sensibilité de 74 % - Spécificité de 99 %,
Concordance > 90 % pour adénome plémorphe et Whartin,
Concordance < 50 % pour les tumeurs malignes.
Reste un standard (REFCOR)
Conclusions.




La controverse sur
l’intérêt des examens
complémentaires persiste
car :
20 - 40 % des tumeurs
« isolées » sont malignes
(50 % chez l’enfant !).
Aucun examen n’affirme
à 100 % la bénignité.
Aucun examen ne localise
le nerf facial.



Les examens
complémentaires sont
indispensables car :
Ils permettent à 95 %
d’approcher le diagnostic
de certitude.
Ils permettent d’informer
au mieux le patient pour
recueillir sont
consentement éclairé.