Transcript Soporte Transfusional - Servicio de Hematologia Hospital La Fe

SOPORTE TRANSFUSIONAL
Carmen M. Alonso Prieto
Jornadas de Actualización en Hematología
Servicio de Hematología. H.U La Fe
9-11 Noviembre 2011
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Consideraciones generales
 Tratamiento sintomático
 Valorar riesgo/beneficio
 Individualizar
 Elección del componente adecuado
 Dosis
 Consentimiento informado
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Componentes sanguíneos
 Sangre total
 Concentrado de hematíes
 Plaquetas
 Plasma fresco congelado
 Crioprecipitado
Componentes sanguíneos
Obtención y procesamiento
 Obtención
 Fraccionamiento sangre total
 Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes
 Aféresis: plaquetas, plasma…
 Procesamiento
 Inactivación viral (plasma)
 Azul de metileno, “cuarentena”
 Lavado
 Irradiación
 Leucodepleción
Leucodepleción
 Mediante filtración
 En España, todos los componentes
celulares
 Leucocitos < 1 x106/unidad
 Ventajas
 Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT
e infecciones intracelulares (CMV)
 Equivalentes a los obtenidos de
donantes CMV negativos
Componentes sanguíneos
C.S.
VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN
Hematíes
230-330 Hto: 55-65%
ml/U
Hb: >40 gr
35-42 días
Tª: 2-6ºC
Plaquetas
5-7 días
250-300 Plaquetas: Tª: 20-24ºC en
ml/U
>2,5 x 1011
agitación
contínua
Plasma
Congelado:
200-300
-30ºC
ml ST
Factores
300-600 coagulación Tras descongelar
6-8 hs
ml
aféresis
Tª 1-6ºC
INFUSIÓN
COMPATIBILIDAD
90-120min
- ABO y Rh
Máx. 4 hs - Pruebas cruzadas
20-30 min
Máx: 4 hs
No requiere
Variable
- ABO
- No pruebas
cruzadas
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Peculiaridades del paciente
hematológico
Receptor
Donante
Concentrado de hematíes
PFC o plaquetas
 PolitransfusiónIncompatibilidad mayor

Anemia
y trombopenia
multifactoriales
0
A
0
A ó AB
0
B
0
 Inmunosupresión
humoral
y celular
0
AB
0

Componentes
irradiados
A
AB
A
B
AB
 Trasplante
alogénico B
Incompatibilidad menor

Alteraciones
inmunohematológicas
A
0
0
B
B ó AB
AB
AB
AB
A ó AB
 Incompatibilidad
ABO,
cambio de grupo B ó AB
0
0
0
0
AB
 Requieren
programas
transfusionales adecuados
AB
A
A
AB
y adaptados
AB
AB
B
B
AB
B
A
0
AB
Doble incompatibilidad
(mayor y menor)
 Refractariedad
a la transfusión
de plaquetas (15A
B
0
AB
25%)
Indicaciones
 Transfusión concentrado de hematíes
 Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones
especiales
 Transfusión de plaquetas
 Profiláctica/Terapéutica
 Refractariedad a la transfusión de plaquetas
 Transfusión de componentes irradiados
 Transfusión de componentes CMV (-)
Transfusión de concentrado de
hematíes
Transfusión de concentrado de
hematíes
 Objetivo
 Evitar hipoxia tisular
 Dosis
 La mínima necesaria para corregir los
síntomas
 Efecto esperado
 Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3
gr/dl por unidad transfundida
Transfusión de concentrado de
hematíes
 Anemia aguda: hemorragia aguda
 Previo a transfusión: normovolemia
 Valorar
 Síntomas/signos de hipoxia tisular
 Pérdida de volumen circulante
 Nivel de Hb (no adecuado de manera
aislada)
 Hemorragia masiva
 CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Transfusión de concentrado de
hematíes
Hb (gr/dl)
Situación clínica
Indicación
Cualquiera
Síntomas/signos anemia hipóxica
Transfundir
<7
Cualquiera
Transfundir
7-8
Hemodinámicamente estable, sin
FR ni previsión de nueva
hemorragia
NO Transfundir
8-10
> 10
Factor de riesgo asociado (IC, alt.
coronaria, insuf. vascular cerebral…)
Transfundir
IAM o angor inestable
Transfundir
Hemorragia de difícil control
Se puede
transfundir
Resto de situaciones
NO Transfundir
Transfusión de concentrado de
hematíes
 Anemia crónica
 Buena tolerancia clínica
 Mecanismos de compensación que
mantienen oxigenación tisular
 Tratamiento etiológico si es posible
 Valorar
 Etiopatogenia
 Cuadro clínico global, síndrome anémico
 Concentración de hemoglobina
Transfusión de concentrado de
hematíes
 Anemia crónica
 Anemia sintomática
 astenia, disnea, taquicardia…
 Sin patología cardiovascular
 Hb 7-8 gr/dl
 Con patología cardiovascular
 Hb > 8 gr/dl
Transfusión de concentrado de
hematíes
 β-talasemia mayor
 Hb > 9,5-10 gr/dl.
 Anemia drepanocítica
 Transfundir sólo si sintomatología.
 Hb post-transfusional < 10 gr/dl
 Anemia hemolítica autoinmune
 En función de rapidez de instauración y
progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl
 Transfundir pequeños volúmenes para evitar
hipoxia tisular
Transfusión de concentrado de
hematíes
 Situaciones especiales
 Sepsis
 No está claro el umbral transfusional óptimo:
Mantener Hb 8-10 gr/dl
 UCI
 Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de
efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12
gr/dl) excepto IAM y angina inestable
 TPH
 Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl
 Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusión de plaquetas
Transfusión de plaquetas
 Objetivo
 Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit
cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Grados de hemorragia según la OMS
 Efecto esperado
Grado
Descripción
1
Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…
9/L

Incremento
25-40
x
10
No hemorragia
0
No requiere transfusión:
epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…
2 Profiláctica
o terapeútica
3
Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis,
hemoptisis
4
Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón,
pericardio…)
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
 En función de
 Recuento plaquetar
 Enfermedad de base
 Situación clínica
 Contraindicaciones
 PTT/SHU
 Trombopenias inmunes (PTI, púrpura
postransfusional)
 Trombopenia inducida por heparina
 Trombocitopatías
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento
Profilaxis
<5 x109/L
Trombopenia
central
larga evolución
Factores de
riesgodehemorrágico
sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
 Fiebre > 38,5ºC
<50x109/L
central SIN factores de
Trombopenia
Sepsis
 Mucositis ≥2 riesgo

Descenso brusco
la cifra
de de
Trombopenia
centraldeCON
factores
plaquetas (>50%
en 24 hs)
riesgo
 Hipertensión arterial no controlada
o cirugía
 Procedimientos
Alteraciones de invasivos
la hemostasia
<100x109/L
Cirugía SNC o globo ocular
<10x109/L
<20x109/L
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for
Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al.
Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿dosis?
 No claramente establecida
 Estándar ≈ 3-6 x 1011
 Estudios recientes
 PLADO
 Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2
 No diferencias significativas en cuanto a hemorragia
grado ≥ 2 (OMS)
 Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas,
mayor nº de transfusiones
 SToP
 Estudio de no inferioridad
 Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011
 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en
grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009
Transfusión de plaquetas
Profilaxis ¿es necesaria?
 Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica
 Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)
T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)
Transfusión de plaquetas
 Terapéutica
 Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a
déficit de plaquetas
 Mantener recuento > 50 x 109/l
 Situaciones especiales
 Hemorragia SNC > 100 x109/l
 Hemorragia masiva y politraumatismos
> 75 x 109/l
 Coagulación intravascular diseminada
(CID): tratamiento causa
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Conceptos
 Refractariedad
 Transfusión de CP ABO compatible que en 2
o más ocasiones consecutivas presente
 ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
 ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
 Rendimiento plaquetario
 Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Causas
 No inmune (85-90%)
Difícil manejo
Esplenomegalia
Infección/Fiebre/Sepsis
Hemorragia
Coagulación intravascular diseminada
Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina…
 TPH, EICH, EVOH





Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Causas
 Inmune (10-15%)
 Aloinmunización por Ac anti-HLA (más
frecuente)
 Aloinmunización por Ac antiplaquetares
 Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento
plaquetar
 Más frecuente en politransfundidos y
multíparas
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Manejo:
 Respuesta adecuada 70-80%
 Prueba cruzada plaquetar
 Plaquetas compatibles
 Donantes HLA compatibles
 Identificar especificidad de Ac anti-HLA y
transfusión de donantes antígeno compatibles
 Si HLA infrecuente o escasa respuesta a
medidas anteriores
 Ig IV, Ciclosporina A …
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
 Profilaxis





Leucodepleción
Transfusión ABO compatible
Transfusión de productos frescos (< 3 días)
Evitar transfusiones innecesarias
Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
 Si hemorragia grave
 Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
 Antifibrinolíticos
 Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Componentes irradiados
 Objetivo
 Prevención de EICH asociado a la transfusión
(EICH-PT)
 Inactivación linfocitos T
 Irradiación gamma
 Dosis media 25-50 Gy
 No modifica eficacia de los componentes
sanguíneos
 Otras alternativas
 Inactivación: Psoraleno S-59
Componentes irradiados
 Indicaciones establecidas
 Transplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos (Alo-TPH)
 Transplante autólogo de progenitores
Receptor
hematopoyéticos
(ATSP)
 Desde
– 14 pre alo-TPH hasta
fin de profilaxis de EICH o
9/l
linfocitos
> 1 x 10
 Linfoma
de
Hodgkin
Desde
el día
-14 previo
a la recogida de progenitores
 Si 
EICH
crónica
activa:
indefinidamente
 Tratamiento
análogos de purinas
hasta el final de lacon
misma
Donante Pentostatina

Fludarabina,
Cladribina,
 Desde
-14 pre-ATSP
hasta
menos
3 meses(si
 Desde
día –el
14día
previo
a la recogida
deallos
progenitores
después
o evidencia
de implante del injerto y de

Altransfusión)
menos
un año/indefinidamente
requiere
reconstitución
inmunológica
(linfocitos

del separador
celular
(si
precisa) T)
Cebado
Concentrados
de granulocitos
Componentes irradiados
 Indicaciones establecidas
 Transfusiones de familiares de primer o
segundo grado
 Transfusiones HLA compatibles,
familiares o no familiares
 Síndromes de Inmunodeficiencia celular
congénita
 Transfusión intraútero
 Exanguinotransfusión
Componentes irradiados
 Indicaciones controvertidas
 Linfoma No Hodgkin
 Anemia aplásica en tratamiento
inmunosupresor
 Otros: RN prematuros y bajo peso
 Ante la duda
 Transfundir componentes irradiados
Componentes sanguíneos CMV (-)
 Indicaciones establecidas
 Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)
 Transplante de órgano sólido (TOS),
donante y receptor CMV (-)
 Indicaciones controvertidas
 TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)
 ATSP, receptor CMV(-)
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Seguridad transfusional muy elevada
 Existen reacciones adversas
 Hemovigilancia
 Conceptos
 Gravedad (0-4)
 Imputabilidad (0-3)
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Agudas
 Durante transfusión o hasta 24 horas
después
 Repercusión clínica
 Retardadas
 Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión
 Repercusión inmunohematológica o
analítica
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones agudas
Signos y síntomas
 Fiebre
 Reacción febril
 Contaminación bacteriana: tiritona, shock,
hipotensión
 Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD +
 Urticaria, prurito
 Alérgica
 Síntomas respiratorios
 Sobrecarga circulatoria
 TRALI
Complicaciones agudas
Actitud
 Suspender la transfusión
 Examen físico del paciente y monitorización
de constantes
 Notificar reacción transfusional
 Muestras para estudio
 Hemólisis, microbiología…
 Orina: hemoglobinuria
 Registrar el componente sanguíneo
causante de la reacción
 Medidas específicas
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones retardadas
 EICH-PT
Muy infrecuente
Elevada morbimortalidad
Causa: linfocitos T viables
Población de riesgo
 Inmunodeprimidos
 Inmunocompetentes que comparten haplotipos
HLA
 Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI
 No tratamiento efectivo
 Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación




Complicaciones retardadas
 Aloinmunización
 Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell
 Politransfusión hematíes: fenotipados
 Transmisión agentes infecciosos
 Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH,
Sífilis
 Riesgo de transmisión
 VHB: 1/177.000 donaciones
 VIH: 1/800.000 donaciones
 VHC: 1/2.400.000 donaciones
Reacciones Adversas
(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reacción
Gravedad 2
RH (no
ABO)
1
Hematíes
2
NC
Alérgica
2
Plaquetas
1
Hematíes
2
Plaquetas
C. Bact.
1
Plaquetas
1
RH (ABO)
3
Hematíes
3
Febril
Gravedad 3 Componente
Total
3
2
3
TRALI
1
Plaquetas
1
Infección
2
Plasma
2
1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas
Mortalidad asociada a transfusión
Hospital la Fe (2000-2009)
Reacción
Componente
TRALI
Probable (2)
Segura (3)
Total
Plaquetas
2
2
C. Bact.
Plaquetas
1
1
Infección
Multicompon
1
 La tasa de mortalidad es de 1/88.549
componentes transfundidos
1
Mortalidad asociada a transfusión en
España (2006-2009)
Soporte transfusional
 Consideraciones generales
 Componentes sanguíneos
 Indicaciones
 Peculiaridades del paciente hematológico
 Complicaciones de la transfusión
sanguínea
 Soporte hemostático
Soporte hemostático
 Consideraciones generales
 Indicaciones de plasma fresco
congelado
 Factores de la Coagulación
 Fibrinógeno
 Concentrado complejo protrombínico
 Factor VIIa recombinante
Soporte hemostático
Valor de la hemostasia
 Valoración
 TP/INR/TTPA/Fibrinógeno
 La alteración aislada de los test de
coagulación no implica necesidad de
tratamiento
 La función hemostática está conservada
con niveles de factores 20-30%
 Clínica
 Hemorragia más probable si INR y TTPA >
1,5 del límite superior de la normalidad
 Hemograma
Plasma fresco congelado
Indicaciones
Plasma fresco congelado
Indicaciones
 Déficit de múltiples factores de coagulación o un único
factor del que no existen concentrados disponibles (V)

Hemorragia o profilaxis
 Reversión urgente anticoagulantes orales


Hemorragia o cirugía urgente
Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se
dispone o contraindicación de CCP
 Transfusión masiva
 PTT
 Deficiencias de proteínas plasmáticas

inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Plasma fresco congelado
Indicaciones
 Profilaxis
 Ante procedimentos invasivos
 CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia,
biopsias, PL, epidural…
 Aceptada si
 INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad
 No indicada si
 Actividad basal de los factores de coagulación
es ≥ 40%
Factores de la coagulación
 Obtención
 A partir de plasma fresco congelado
 Recombinación genética
 Pueden contener
 Un factor de la coagulación
 Varios factores de la coagulación
Fibrinógeno
 Derivado plasmático
 Indicaciones
 Déficit cuantitativo/cualitativos del
fibrinógeno congénito o adquirido
 Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
 Dosis
 Inicial: 1-2gr
 Vida media: 2-4 días
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
 Derivado plasmático
 Contiene
 Factor II, VII, IX y X
 Anticoagulantes naturales: Proteínas C y
S
 Otros anticoagulantes: heparina y, en
algunos, antitrombina
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
 Indicaciones
 Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o
congénito sin alternativa terapeútica (II y X)
 Hemorragia o profilaxis preoperatoria
 Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K
 Hemorragia grave o cirugía urgente
 Dosis
 Dosis óptima no establecida
 Individualizar en función de características del
paciente y pruebas de coagulación (INR)
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
 Contraindicaciones
 Trombocitopenia inducida por heparina
 CID no tratada
 Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente,
alto riesgo trombótico o angor
 Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático,
varices esofágicas o cirugía mayor hepática
 Efectos adversos
 Más frecuentes en hepatopatías graves
 Complicaciones trombóticas
 Coagulación intravascular diseminada
Factor VIIa recombinante
 Indicaciones
 Hemofilia A y B con inhibidores
 Trombastenia de Glanzmann
 Déficit de factor VII
 Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital
 Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento
convencional
 Alteración de coagulación asociada
 Ausencia de evidencia científica de su efectividad
 Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
 Efectos adversos
 Complicaciones trombóticas
 En hemofilia menos frecuentes
Coagulopatía en LPA
 Patogenia
 CID, hiperfibrinolisis, proteolisis
 Trombopenia asociada
 Manifestaciones clínicas
 Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos
 Manejo
 Monitorización plaquetas, hemostasia (Ddímeros)
 Evitar procedimientos invasivos
Coagulopatía en LPA
 Tratamiento enfermedad de base
 Soporte desde diagnóstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L
Fibrinógeno > 150 mg/dl
Transfusión profiláctica plasma si se requiere
Ante hemorragia con compromismo vital
 Factor VIIa recombinante, antifibrinolíticos
 Heparina
 En desuso desde uso de ATRA. En
discusión beneficio en SD.




Para concluir…
 Indicación de transfusión basada en
clínica, no sólo en hallazgos analíticos
 Valoración exhaustiva de la indicación
 Complicaciones pueden ser graves
 Recurso limitado
 Paciente hematológico
 Situaciones especiales
Para concluir…
 Escasa evidencia científica
 Estándares basados principalmente
en práctica clínica habitual y en
recomendaciones
GRACIAS