Soporte Transfusional - Servicio de Hematologia Hospital La Fe
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Transcript Soporte Transfusional - Servicio de Hematologia Hospital La Fe
SOPORTE TRANSFUSIONAL
Carmen M. Alonso Prieto
Jornadas de Actualización en Hematología
Servicio de Hematología. H.U La Fe
9-11 Noviembre 2011
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Consideraciones generales
Tratamiento sintomático
Valorar riesgo/beneficio
Individualizar
Elección del componente adecuado
Dosis
Consentimiento informado
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Componentes sanguíneos
Sangre total
Concentrado de hematíes
Plaquetas
Plasma fresco congelado
Crioprecipitado
Componentes sanguíneos
Obtención y procesamiento
Obtención
Fraccionamiento sangre total
Plaquetas: unitarias o pool 4-6 donantes
Aféresis: plaquetas, plasma…
Procesamiento
Inactivación viral (plasma)
Azul de metileno, “cuarentena”
Lavado
Irradiación
Leucodepleción
Leucodepleción
Mediante filtración
En España, todos los componentes
celulares
Leucocitos < 1 x106/unidad
Ventajas
Menor riesgo inmunización HLA, EICH-PT
e infecciones intracelulares (CMV)
Equivalentes a los obtenidos de
donantes CMV negativos
Componentes sanguíneos
C.S.
VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIÓN
Hematíes
230-330 Hto: 55-65%
ml/U
Hb: >40 gr
35-42 días
Tª: 2-6ºC
Plaquetas
5-7 días
250-300 Plaquetas: Tª: 20-24ºC en
ml/U
>2,5 x 1011
agitación
contínua
Plasma
Congelado:
200-300
-30ºC
ml ST
Factores
300-600 coagulación Tras descongelar
6-8 hs
ml
aféresis
Tª 1-6ºC
INFUSIÓN
COMPATIBILIDAD
90-120min
- ABO y Rh
Máx. 4 hs - Pruebas cruzadas
20-30 min
Máx: 4 hs
No requiere
Variable
- ABO
- No pruebas
cruzadas
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Peculiaridades del paciente
hematológico
Receptor
Donante
Concentrado de hematíes
PFC o plaquetas
PolitransfusiónIncompatibilidad mayor
Anemia
y trombopenia
multifactoriales
0
A
0
A ó AB
0
B
0
Inmunosupresión
humoral
y celular
0
AB
0
Componentes
irradiados
A
AB
A
B
AB
Trasplante
alogénico B
Incompatibilidad menor
Alteraciones
inmunohematológicas
A
0
0
B
B ó AB
AB
AB
AB
A ó AB
Incompatibilidad
ABO,
cambio de grupo B ó AB
0
0
0
0
AB
Requieren
programas
transfusionales adecuados
AB
A
A
AB
y adaptados
AB
AB
B
B
AB
B
A
0
AB
Doble incompatibilidad
(mayor y menor)
Refractariedad
a la transfusión
de plaquetas (15A
B
0
AB
25%)
Indicaciones
Transfusión concentrado de hematíes
Anemia aguda/Anemia crónica/Situaciones
especiales
Transfusión de plaquetas
Profiláctica/Terapéutica
Refractariedad a la transfusión de plaquetas
Transfusión de componentes irradiados
Transfusión de componentes CMV (-)
Transfusión de concentrado de
hematíes
Transfusión de concentrado de
hematíes
Objetivo
Evitar hipoxia tisular
Dosis
La mínima necesaria para corregir los
síntomas
Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3
gr/dl por unidad transfundida
Transfusión de concentrado de
hematíes
Anemia aguda: hemorragia aguda
Previo a transfusión: normovolemia
Valorar
Síntomas/signos de hipoxia tisular
Pérdida de volumen circulante
Nivel de Hb (no adecuado de manera
aislada)
Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Transfusión de concentrado de
hematíes
Hb (gr/dl)
Situación clínica
Indicación
Cualquiera
Síntomas/signos anemia hipóxica
Transfundir
<7
Cualquiera
Transfundir
7-8
Hemodinámicamente estable, sin
FR ni previsión de nueva
hemorragia
NO Transfundir
8-10
> 10
Factor de riesgo asociado (IC, alt.
coronaria, insuf. vascular cerebral…)
Transfundir
IAM o angor inestable
Transfundir
Hemorragia de difícil control
Se puede
transfundir
Resto de situaciones
NO Transfundir
Transfusión de concentrado de
hematíes
Anemia crónica
Buena tolerancia clínica
Mecanismos de compensación que
mantienen oxigenación tisular
Tratamiento etiológico si es posible
Valorar
Etiopatogenia
Cuadro clínico global, síndrome anémico
Concentración de hemoglobina
Transfusión de concentrado de
hematíes
Anemia crónica
Anemia sintomática
astenia, disnea, taquicardia…
Sin patología cardiovascular
Hb 7-8 gr/dl
Con patología cardiovascular
Hb > 8 gr/dl
Transfusión de concentrado de
hematíes
β-talasemia mayor
Hb > 9,5-10 gr/dl.
Anemia drepanocítica
Transfundir sólo si sintomatología.
Hb post-transfusional < 10 gr/dl
Anemia hemolítica autoinmune
En función de rapidez de instauración y
progresión y sintomatología, Hb < 5-6 gr/dl
Transfundir pequeños volúmenes para evitar
hipoxia tisular
Transfusión de concentrado de
hematíes
Situaciones especiales
Sepsis
No está claro el umbral transfusional óptimo:
Mantener Hb 8-10 gr/dl
UCI
Estrategia “restrictiva” (Hb 7-8 gr/dl) igual de
efectiva que estrategia “liberal” (Hb 10-12
gr/dl) excepto IAM y angina inestable
TPH
Práctica habitual: Hb > 8 gr/dl
Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusión de plaquetas
Transfusión de plaquetas
Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al déficit
cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Grados de hemorragia según la OMS
Efecto esperado
Grado
Descripción
1
Petequias, equímosis, sangre oculta, leve sangrado vaginal…
9/L
Incremento
25-40
x
10
No hemorragia
0
No requiere transfusión:
epistaxis, melena, hematuria, hemoptisis…
2 Profiláctica
o terapeútica
3
Requiere transfusión: epistaxis, melena, hematuria, hematemesis,
hemoptisis
4
Riesgo vital: Hemorragia masiva, órgano vital (SNC, pulmón,
pericardio…)
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
En función de
Recuento plaquetar
Enfermedad de base
Situación clínica
Contraindicaciones
PTT/SHU
Trombopenias inmunes (PTI, púrpura
postransfusional)
Trombopenia inducida por heparina
Trombocitopatías
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿cuándo transfundir?
Recuento
Profilaxis
<5 x109/L
Trombopenia
central
larga evolución
Factores de
riesgodehemorrágico
sin tratamiento activo ni antecedentes
hemorrágicos
Fiebre > 38,5ºC
<50x109/L
central SIN factores de
Trombopenia
Sepsis
Mucositis ≥2 riesgo
Descenso brusco
la cifra
de de
Trombopenia
centraldeCON
factores
plaquetas (>50%
en 24 hs)
riesgo
Hipertensión arterial no controlada
o cirugía
Procedimientos
Alteraciones de invasivos
la hemostasia
<100x109/L
Cirugía SNC o globo ocular
<10x109/L
<20x109/L
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for
Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al.
Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167
Transfusión de plaquetas
Profilaxis: ¿dosis?
No claramente establecida
Estándar ≈ 3-6 x 1011
Estudios recientes
PLADO
Tres grupos: 1.1; 2.2 y 4.4 x 1011/m2
No diferencias significativas en cuanto a hemorragia
grado ≥ 2 (OMS)
Dosis bajas: menor nº de plaquetas transfundidas,
mayor nº de transfusiones
SToP
Estudio de no inferioridad
Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011
Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en
grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009
Transfusión de plaquetas
Profilaxis ¿es necesaria?
Estrategia profiláctica vs estrategia terapéutica
Estudio prospectivo en marcha (TOPPS)
T.O. Apelseth et al, Blood Reviews 25 (2011)
Transfusión de plaquetas
Terapéutica
Hemorragia (grado ≥ 2) atribuible a
déficit de plaquetas
Mantener recuento > 50 x 109/l
Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l
Hemorragia masiva y politraumatismos
> 75 x 109/l
Coagulación intravascular diseminada
(CID): tratamiento causa
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Conceptos
Refractariedad
Transfusión de CP ABO compatible que en 2
o más ocasiones consecutivas presente
ICR a la hora < 7,5 x 109/L o
ICR 18-24 hs < 4,5 x 109/L
Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post – Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2)
Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Causas
No inmune (85-90%)
Difícil manejo
Esplenomegalia
Infección/Fiebre/Sepsis
Hemorragia
Coagulación intravascular diseminada
Fármacos: anfotericina B, vancomicina,
ciprofloxacino, heparina…
TPH, EICH, EVOH
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Causas
Inmune (10-15%)
Aloinmunización por Ac anti-HLA (más
frecuente)
Aloinmunización por Ac antiplaquetares
Anti-A y Anti-B disminuyen rendimiento
plaquetar
Más frecuente en politransfundidos y
multíparas
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Manejo:
Respuesta adecuada 70-80%
Prueba cruzada plaquetar
Plaquetas compatibles
Donantes HLA compatibles
Identificar especificidad de Ac anti-HLA y
transfusión de donantes antígeno compatibles
Si HLA infrecuente o escasa respuesta a
medidas anteriores
Ig IV, Ciclosporina A …
Refractariedad a la transfusión de
plaquetas
Profilaxis
Leucodepleción
Transfusión ABO compatible
Transfusión de productos frescos (< 3 días)
Evitar transfusiones innecesarias
Plaquetas de aféresis NO mejores que pool
Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia
Antifibrinolíticos
Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Componentes irradiados
Objetivo
Prevención de EICH asociado a la transfusión
(EICH-PT)
Inactivación linfocitos T
Irradiación gamma
Dosis media 25-50 Gy
No modifica eficacia de los componentes
sanguíneos
Otras alternativas
Inactivación: Psoraleno S-59
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transplante alogénico de progenitores
hematopoyéticos (Alo-TPH)
Transplante autólogo de progenitores
Receptor
hematopoyéticos
(ATSP)
Desde
– 14 pre alo-TPH hasta
fin de profilaxis de EICH o
9/l
linfocitos
> 1 x 10
Linfoma
de
Hodgkin
Desde
el día
-14 previo
a la recogida de progenitores
Si
EICH
crónica
activa:
indefinidamente
Tratamiento
análogos de purinas
hasta el final de lacon
misma
Donante Pentostatina
Fludarabina,
Cladribina,
Desde
-14 pre-ATSP
hasta
menos
3 meses(si
Desde
día –el
14día
previo
a la recogida
deallos
progenitores
después
o evidencia
de implante del injerto y de
Altransfusión)
menos
un año/indefinidamente
requiere
reconstitución
inmunológica
(linfocitos
del separador
celular
(si
precisa) T)
Cebado
Concentrados
de granulocitos
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o
segundo grado
Transfusiones HLA compatibles,
familiares o no familiares
Síndromes de Inmunodeficiencia celular
congénita
Transfusión intraútero
Exanguinotransfusión
Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
Linfoma No Hodgkin
Anemia aplásica en tratamiento
inmunosupresor
Otros: RN prematuros y bajo peso
Ante la duda
Transfundir componentes irradiados
Componentes sanguíneos CMV (-)
Indicaciones establecidas
Alo-TPH, donante y receptor CMV (-)
Transplante de órgano sólido (TOS),
donante y receptor CMV (-)
Indicaciones controvertidas
TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+)
ATSP, receptor CMV(-)
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Seguridad transfusional muy elevada
Existen reacciones adversas
Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4)
Imputabilidad (0-3)
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Durante transfusión o hasta 24 horas
después
Repercusión clínica
Retardadas
Aparecen más allá de las 24 horas tras la
transfusión
Repercusión inmunohematológica o
analítica
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones agudas
Signos y síntomas
Fiebre
Reacción febril
Contaminación bacteriana: tiritona, shock,
hipotensión
Hemolítica: shock, hemoglobinuria, PAD +
Urticaria, prurito
Alérgica
Síntomas respiratorios
Sobrecarga circulatoria
TRALI
Complicaciones agudas
Actitud
Suspender la transfusión
Examen físico del paciente y monitorización
de constantes
Notificar reacción transfusional
Muestras para estudio
Hemólisis, microbiología…
Orina: hemoglobinuria
Registrar el componente sanguíneo
causante de la reacción
Medidas específicas
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Agudas
Retardadas
Inmunes
- Reacción febril no hemolítica
- Reacción hemolítica aguda
- Reacción alérgica
- Lesión pulmonar aguda asociada a
transfusión (TRALI)
- Aloinmunización con destrucción
plaquetar inmediata
- Reacción hemolítica retardada
- Aloinmunización
- Púrpura postransfusional
- Enfermedad del injerto contra el
huésped asociada a la transfusión
(EICH-PT)
- Inmunomodulación
No Inmunes
-
Contaminación bacteriana
Sobrecarga circulatoria
Hemólisis no inmune
Reacciones hipotensivas
- Transmisión de agentes infecciosos
- Hemosiderosis transfusional
Complicaciones retardadas
EICH-PT
Muy infrecuente
Elevada morbimortalidad
Causa: linfocitos T viables
Población de riesgo
Inmunodeprimidos
Inmunocompetentes que comparten haplotipos
HLA
Síntomas: cutáneos, hepáticos y GI
No tratamiento efectivo
Profilaxis: Leucodepleción e Irradiación
Complicaciones retardadas
Aloinmunización
Mujeres edad fértil: fenotipo Rh y Kell
Politransfusión hematíes: fenotipados
Transmisión agentes infecciosos
Donaciones analizadas para VHC, VHB, VIH,
Sífilis
Riesgo de transmisión
VHB: 1/177.000 donaciones
VIH: 1/800.000 donaciones
VHC: 1/2.400.000 donaciones
Reacciones Adversas
(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reacción
Gravedad 2
RH (no
ABO)
1
Hematíes
2
NC
Alérgica
2
Plaquetas
1
Hematíes
2
Plaquetas
C. Bact.
1
Plaquetas
1
RH (ABO)
3
Hematíes
3
Febril
Gravedad 3 Componente
Total
3
2
3
TRALI
1
Plaquetas
1
Infección
2
Plasma
2
1 efecto adverso grave en 23.613 unidades transfundidas
Mortalidad asociada a transfusión
Hospital la Fe (2000-2009)
Reacción
Componente
TRALI
Probable (2)
Segura (3)
Total
Plaquetas
2
2
C. Bact.
Plaquetas
1
1
Infección
Multicompon
1
La tasa de mortalidad es de 1/88.549
componentes transfundidos
1
Mortalidad asociada a transfusión en
España (2006-2009)
Soporte transfusional
Consideraciones generales
Componentes sanguíneos
Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematológico
Complicaciones de la transfusión
sanguínea
Soporte hemostático
Soporte hemostático
Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco
congelado
Factores de la Coagulación
Fibrinógeno
Concentrado complejo protrombínico
Factor VIIa recombinante
Soporte hemostático
Valor de la hemostasia
Valoración
TP/INR/TTPA/Fibrinógeno
La alteración aislada de los test de
coagulación no implica necesidad de
tratamiento
La función hemostática está conservada
con niveles de factores 20-30%
Clínica
Hemorragia más probable si INR y TTPA >
1,5 del límite superior de la normalidad
Hemograma
Plasma fresco congelado
Indicaciones
Plasma fresco congelado
Indicaciones
Déficit de múltiples factores de coagulación o un único
factor del que no existen concentrados disponibles (V)
Hemorragia o profilaxis
Reversión urgente anticoagulantes orales
Hemorragia o cirugía urgente
Guía SETS 2010: No primera elección. Sólo si no se
dispone o contraindicación de CCP
Transfusión masiva
PTT
Deficiencias de proteínas plasmáticas
inhibidor C1-esterasa: angioedema hereditario
Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. SETS 2010.
Plasma fresco congelado
Indicaciones
Profilaxis
Ante procedimentos invasivos
CVC, toracocentesis, endoscopia, broncoscopia,
biopsias, PL, epidural…
Aceptada si
INR y TTPA > 1,5 del límite de la normalidad
No indicada si
Actividad basal de los factores de coagulación
es ≥ 40%
Factores de la coagulación
Obtención
A partir de plasma fresco congelado
Recombinación genética
Pueden contener
Un factor de la coagulación
Varios factores de la coagulación
Fibrinógeno
Derivado plasmático
Indicaciones
Déficit cuantitativo/cualitativos del
fibrinógeno congénito o adquirido
Nivel fibrinógeno: < 100 mg/dl
Dosis
Inicial: 1-2gr
Vida media: 2-4 días
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
Derivado plasmático
Contiene
Factor II, VII, IX y X
Anticoagulantes naturales: Proteínas C y
S
Otros anticoagulantes: heparina y, en
algunos, antitrombina
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
Indicaciones
Déficit adquirido de factores vit. K dependientes o
congénito sin alternativa terapeútica (II y X)
Hemorragia o profilaxis preoperatoria
Reversión de anticoagulantes antagonistas de Vit. K
Hemorragia grave o cirugía urgente
Dosis
Dosis óptima no establecida
Individualizar en función de características del
paciente y pruebas de coagulación (INR)
Concentrado de complejo
protrombínico (CPP)
Contraindicaciones
Trombocitopenia inducida por heparina
CID no tratada
Hemorragias sin compromiso vital en IAM reciente,
alto riesgo trombótico o angor
Hemorragia en relación con alt. parénquima hepático,
varices esofágicas o cirugía mayor hepática
Efectos adversos
Más frecuentes en hepatopatías graves
Complicaciones trombóticas
Coagulación intravascular diseminada
Factor VIIa recombinante
Indicaciones
Hemofilia A y B con inhibidores
Trombastenia de Glanzmann
Déficit de factor VII
Usos “off-label”: hemorragia con riesgo vital
Ausencia de respuesta o intolerancia al tratamiento
convencional
Alteración de coagulación asociada
Ausencia de evidencia científica de su efectividad
Dosis óptima no establecida: 90-120 µg/kg
Efectos adversos
Complicaciones trombóticas
En hemofilia menos frecuentes
Coagulopatía en LPA
Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis
Trombopenia asociada
Manifestaciones clínicas
Hemorragia (+ frec) y fenómenos trombóticos
Manejo
Monitorización plaquetas, hemostasia (Ddímeros)
Evitar procedimientos invasivos
Coagulopatía en LPA
Tratamiento enfermedad de base
Soporte desde diagnóstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L
Fibrinógeno > 150 mg/dl
Transfusión profiláctica plasma si se requiere
Ante hemorragia con compromismo vital
Factor VIIa recombinante, antifibrinolíticos
Heparina
En desuso desde uso de ATRA. En
discusión beneficio en SD.
Para concluir…
Indicación de transfusión basada en
clínica, no sólo en hallazgos analíticos
Valoración exhaustiva de la indicación
Complicaciones pueden ser graves
Recurso limitado
Paciente hematológico
Situaciones especiales
Para concluir…
Escasa evidencia científica
Estándares basados principalmente
en práctica clínica habitual y en
recomendaciones
GRACIAS