Transcript Rättspsykiatriska kliniken Örebro

Rättspsykiatri – lagen och vården
Föreläsning den 9 september 2013
Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro
Peter Lewin
Chefsöverläkare
Rättspsykiatrin i Örebro län
sidan 1 av 55
Huvudrubriker
•
•
•
•
•
•
•
•
Vad är rättspsykiatri?
Förutsättningar för vård?
Vem blir dömd?
För vad?
Hur går rättsprocessen till?
Hur går behandlingen till?
Förvaltningsrättens roll?
Återfallsrisk – prognos?
2
Vad är rättspsykiatri?
Multiprofessionell verksamhet som
försöker förena sociala, psykologiska och
medicinsk-psykiatriska infallsvinklar
på uppkomst, bedömning
och behandling av brottslighet på
individnivå
3
Ämnet rättspsykiatri
Medicinsk specialitet för utredning och vård
av individer misstänkta/dömda för brott
2 delar:
Utredning – Statlig regi (RMV)
Vård och behandling – Landstingen
4
Utredande rättspsykiatri, RMV
Lag om rättspsykiatrisk undersökning, LRU
Tingsrätten beslutar om undersökning
Förutsättningar:
1. att målet är ett brottsmålsärende
2. att kriminalvårdspåföljd (fängelse) är
lägsta straffvärde
3. att den misstänkte har erkänt gärningen
eller
4. att övertygande bevisning finns
(Undersökning kan ske före eller efter rättegång)
5
Rättspsykiatriska undersökningar
• § 7- undersökning,
cirka 1800/år
• (§ 7- undersökning med vårdbedömning
(LRV-vård u SUP), cirka 100/år)
• RPU, Rättspsykiatrisk undersökning,
cirka 600/år
6
§ 7-undersökning
• ”Liten sinnesundersökning”
• Kontrakterade och särskilt utbildade
psykiater
• ”Sorteringsstation” – rekommenderar RPU
eller ”utesluter” APS
• Cirka var tredje går vidare till RPU
7
RPU, utförande
•
•
•
•
”Stor sinnesundersökning”
Som regel § 7:a innan
Normalt upp till 4 veckor på utredningsenhet
Multiprofessionell bedömning
rättspsykiater, socialutredare, psykolog,
arbetsterapeut, avdelningspersonal
(omvårdnadsaspekter)
• Teamutlåtande med rekommendation
• Tingsrätten väger in bedömningen
8
Allvarlig psykisk störning, APS
• Juridiskt begrepp på jakt efter psykiatrisk
motsvarighet ...
• Art och grad
• Främst tillstånd av psykotisk svårighetsgrad, dvs
med störd verklighetsuppfattning och symtom som;
förvirring
tankestörningar
hallucinationer och/eller
vanföreställningar
9
APS - exempel
• Psykoser, oavsett orsak
• Depression med självmordsrisk
• Svårare –
personlighetsstörning
tvångsmässigt beteende
demens, utvecklingsstörning, hjärnskada
neuropsykiatriska tillstånd
• Vissa sexuella avvikelser, t.ex. pedofili
10
RPU, utlåtande
Om:
• gärningen begåtts under påverkan av
”allvarlig psykisk störning” (APS)?
• APS vid undersökningstillfället?
• till följd av psykiskt tillstånd och personliga
förhållanden behov av tvångsvård föreligger
(= medicinska förutsättningar för vård)?
• det finns risk för återfall i allvarlig brottslighet
• graden av ”tillräknelighet”
11
Begreppet tillräknelighet
• förmågan att inse gärningens (brottets)
innebörd
eller (om den förmågan finns)
• att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt
i de flesta länder:
Om otillräknelig, inte straffansvar, döms ej
i Sverige:
Ansvarig och döms
12
Diagnos i RPU
• Cirka 600 undersökningar per år
• Över 95% av undersökta har en psykiatrisk
diagnos
• Cirka 50% har en APS
• Vanligaste diagnos är missbruk (cirka 60 %), tätt
följt av personlighetsstörning (PS) och sedan
psykossjukdom
• Missbruk och PS oftast ej skäl för vård
13
Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård
Förekomst av
Allvarlig Psykisk Störning (APS), som inte
är självförvållad (t.ex. missbruk) vid
- gärningstillfället
och vid
- undersökningstillfället
Om enbart i ena fallet = ej vård
14
Påföljder i vården
• Rättspsykiatrisk vård (LRV),
ofta lindrigare brott och låg återfallsrisk
• Rättspsykiatrisk vård med särskild
utskrivningsprövning (LRV med SUP),
allvarlig brottslighet och återfallsrisk
• Skadestånd
15
Vem blir dömd?
• Cirka 300 per år (ca 5000 till fängelse –
1,4 miljoner brott)
•
•
•
•
•
•
Man: Kvinna = 10:1
Ofta kända inom Kriminalvården
95 % har haft kontakt med psykiatrin
”Trippeldiagnoser” vanliga
Neuropsykiatriska diagnoser allt vanligare
Sociala problem – boende, nätverk, relationer,
utbildning, ekonomi, arbete etc.
16
För vad?
• Våldsbrott i 85% av fallen (misshandel,
mordbrand, olaga hot, mord och dråp,
sexualbrott)
• Cirka hälften av männen och en tredjedel av
kvinnorna var påverkade vid brottstillfället
17
Rättsprocessen
 Brott begås
•
•
•
•
•
•
•
•
Gripen, anhållen, häktad (ev till vårdavdelning)
§-7 undersökning
RPU
Till vårdavdelning
Rättegång
Till vårdavdelning
Dom, ev överklagan
Laga kraft. Vården startar
18
Lagarna
• HSL - Hälso- och sjukvårdslagen
•
•
•
•
LPT - Lagen om psykiatrisk tvångsvård
LRV - Lagen om rättspsykiatrisk vård
PatL - Patientdatalagen
SekL - Offentlighets- och sekretesslagen
m.fl.
19
HSL
God hälsa och säker vård
På lika villkor
Med respekt för allas lika värde
Störst behov företräde
I största möjliga samråd
20
21
22
Hur går behandlingen till?
23
Vårdprocessen, cirka 5 - 6 år lång
24
Utredning (cirka 3 – 6 månader)
Utredning är A och O
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Historiska data, inklusive rättspsykiatriskt utlåtande
Anamnes
Observation
Kroppslig undersökning
Psykologisk utredning
Social utredning
Omvårdnad
Funktionsbedömning
Laboratorieundersökningar
Medicinsk-psykiatrisk bedömning
Specialundersökningar , EEG, CT
25
Probleminventering
Identifiera samtliga problem!
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Psykiatriska
Medicinska
Psykologiska
Sociala
Färdighetsbrister
Missbruk
Brottet
Risker
Habilitering – rehabilitering?
26
Behandling (1 – 3 år)
27
Behandlingsmetoder
•
•
•
•
•
•
•
Inte en utan alla – samtidigt!
Behandla psykisk störning, farmakologiskt,
psykologiskt
Behandla missbruket
Skapa allians/relation
Samverkan, inom och utom enheten
Engagera ev anhöriga
Fokus på brottet – analys och brottsbearbetning
Struktur
28
Struktur
•
•
•
•
•
•
Saker görs enligt särskild plan
Skriftligt – Manual – Handbok
Vårdplan
Vårdkedja
Feed back
Utvärdering och justering av planen osv.
29
Rehabilitering (1 – 3 år)
•
•
•
•
•
•
Träna kognitivt i risksituationer
Träna ADL och social funktion
Boende, nätverk, sysselsättning, ekonomi
Successiv utslussning, kommunala insatser
Öppenvård, mobila teamet
Överföring till övrig psykiatri och
utskrivning
30
Individen/klienten/patienten
• Tydlighet – Kontinuitet
Samma team, kontaktpersoner, läkare
• Individuell information
Muntlig och skriftlig
• Motiv – Motivation
Hitta individens motivationsfaktorer
• Belöning
Ej bestraffning, utan utebliven belöning
• Individuellt schema – Förutsägbarhet
Stegvis process, stegvis utökad ”frihet”
31
Vård med krav
Kräver verklig förändring
för successivt utökad frihet och så
småningom utskrivning!
Inte möjligt att ”sitta av” tiden.
32
Attityder/bemötande av den
rättspsykiatriske patienten
Långsiktigt relationsskapande !
• Professionellt, respektfullt förhållningssätt
• Mjuk, men fast
• Konsekvent, inget utrymme för olika regler eller
manipulation. Dock individuell vård!
• Tanke bakom vårt handlande – självreflektion
• Vård, inte straff. Etisk medvetenhet
• Respekt för vårt maktinnehav
• Vara ”rädd” för patienten?
• Kan man gilla ”en mördare”?
33
Chefsöverläkarens roll
• Ansvarar för ledningsuppgifter som rör
tvångsvården (medicinsk säkerhet, rättssäkerhet,
kvalitet, vårdplan, patientinformation m.m.)
• Beslutar var patienten ska vårdas (säkerhetsklass)
• Specialistkompetens i psykiatri
• Ansöker om förlängning resp. avslutande av vården
• Beslutar om alla eventuella tvångsåtgärder
• Ansvaret kan ”delegeras” till andra specialister i
psykiatri
34
Förvaltningsrättens roll
35
LRV/LRV med SUP
Tidsobestämda påföljder!
• Tingsrätten dömer, Förvaltningsrätten prövar
frågan om vårdens upphörande.
• LRV: chefsöverläkare (chöl) kan permittera och
skriva ut, som LPT
• LRV med SUP: Förvaltningsrätten bestämmer om
frigång, permission, öppen rättspsykiatrisk vård
och utskrivning
36
Förvaltningsrätten (FR) och LRV
•
•
•
•
•
•
•
Prövning efter 4 mån och sedan var 6:e mån
Frigång och Permission (SUP)
”Delegation” till chöl för frigång och permission (SUP)
Öppen rättspsykiatrisk vård
Utskrivning (SUP)
Överklaganden (patient och åklagare)
Åklagare får överklaga FR-beslut om permission,
delegationsrätt, rättspsykiatrisk öppenvård och
upphörande av vården till Kammarrätten
37
Patienten kan överklaga beslut om
•
•
•
•
•
•
•
intagning
avslag på begäran om utskrivning
avslag på begäran om permission
meddelade villkor för permission eller öppen LRV
återkallat tillstånd till permission eller öppen LRV
förstörande eller försäljning av egendom
inskränkning i rätt att använda elektroniska
kommunikationstjänster
• övervakning av försändelser från patienten
Chefsöverläkaren kan inte överklaga något beslut!
38
Öppen rättspsykiatrisk vård
• Vårdform från 2008
• Ersätter långa permissioner (över 4 veckor)
• Mildare kriterier för tvång i öppenvård, = APS +
att patienten ”behöver iaktta särskilda villkor”
• Kräver samordnad vårdplan med kommunen,
(bedömda behov och beslutade insatser)
• Följs upp och omprövas var 6:e månad
(Förvaltningsrätt)
39
Vården med SUP ska upphöra när
 Det inte längre, till följd av den psykiska störning som
föranledde beslut om särskild utskrivningsprövning finns
risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av
allvarligt slag
och
 Det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska
tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt är påkallat
att han/hon
a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård
som är förenat med frihetsberövande och annat tvång,
eller
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård
40
Vård utan SUP ska upphöra när
 Patienten inte längre lider av en APS
eller
 Det inte längre med hänsyn till patientens
psykiska tillstånd och personliga förhållanden i
övrigt är påkallat att han/hon
a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för
psykiatrisk vård som är förenad med
frihetsberövande och annat tvång
eller
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård
41
Tvånget i vården
42
Tvångsåtgärder, med stöd av lag
Avskiljning
• Om patienten genom aggressivt eller störande
beteende allvarligt försvårar vården av övriga
patienter.
Patienten ska stå under fortlöpande uppsikt
• Max 8 timmar, sedan nytt beslut efter personlig
undersökning.
• Max 8 timmar i taget
• Rapporteras till Socialstyrelsen, vid nytt beslut
43
Tvångsåtgärder, med stöd av lag
Bältesläggning
• Om det finns omedelbar fara för att patienten allvarligt
skadar sig själv eller någon annan
• Max 4 timmar, sedan nytt beslut efter personlig
undersökning av patienten. Max 4 timmar i taget.
Personal ska vara närvarande.
• Rapporteras till SoS vid nytt beslut
44
Patienten får inte inneha
• Narkotika, alkohol, andra berusningsmedel eller
vissa hälsovådliga varor
• Dopingmedel
• Missbruksrelaterade föremål
• Annan egendom som kan skada någon eller vara till
men för vården eller ordningen på avdelningen
Påträffad egendom får omhändertas och/eller
förstöras
Patientens rum får genomsökas om misstanke finns
45
Övriga lagliga tvångsåtgärder
• Inskränkning av rätt att använda elektroniska
kommunikationstjänster (mobil, internet)
• Övervaka försändelser till (ej skriftligt innehåll) och från
en patient (ej till myndighet eller advokat)
• Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning
• Tvångsbehandling (t.ex. medicinering, ECT)
• Hindra att patienten lämnar sjukvårdsinrättningens område
Obs! att samtliga tvångsåtgärder kräver ett
individuellt beslut av chefsöverläkaren
46
Nödvärnslagen
(BrB 24 kap)
• Patient som t ex slår personal, medpatienter,
slår sönder inventarier eller skadar sig själv
• Vem som helst kan ta beslut
• Inte mer våld än nöden kräver!
• Ansvar kan komma att utkrävas
• Ej farmaka med hänvisning till nödvärn
• Ej enligt LPT/LRV
47
Några skillnader kriminalvård –
rättspsykiatrisk vård
Kriminalvård:
•
•
•
•
•
•
Tidsbestämd
Ofta kortare tid än motsvande vårdtid
Får ej ha mobil eller dator
Inget krav på aktivt deltagande
Inget krav på förändring
Ingen riskbedömning innan utskrivning
(förutom för livstidsdömda)
48
Riskbedömning
• Hur säker?
(över 90 % säkerhet i att identifiera dem som inte
kommer att återfalla, men bara drygt 40 % säkerhet i
att identifiera dem som återfaller)
men…
• Frågan kan inte ställas på det sättet!
• Risker ska identifieras för att minimera risken för att
något inträffar!
49
Riskanalys och brottsbearbetning
Brottet i centrum
(anledningen till vården)
• Riskbedömning - testning, skattning
• Riskhantering - behandling för att minska risk
• F-modellen - förklaring, förståelse,
försoning, förändring, framtid
50
Viktiga statistiska riskfaktorer
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kön (man)
Ålder (under 40 år)
Kriminell livsstil – tidigare våldsamt beteende
Grad av psykopati
Missbruk av alkohol eller droger
Dålig medicinföljsamhet – utsättning av medicin
Fantasier om tvång och våld (svårt att få fram)
Riktade hot tidigare
Brister i socialt nätverk och boende
Bristfällig insikt i, eller förnekande till brottet
Bristande sjukdomsinsikt
Brister i vårdprocessen
51
Återfallsrisk - prognos
• Återfall i någon typ av brottslig handling under
pågående vård = cirka 7% (Örebro)
• Återfall i brottslighet (ny dom), efter
avslutad vård (6 års uppföljning från 2003,
Brå 2012:15) = cirka 20%
• Återfall efter fängelse
(Brå 2012:15) = cirka 65%
52
53
Kliniken för
Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri
tfn
019-602 83 07
fax
019-602 83 10
e-post [email protected]
hemsida www.orebroll.se/psykiatrisk-rehabilitering-och-rattspsykiatri
sid 54