Transcript Hva er traumebehandling

Hva mener vi når vi sier: ”Hun trenger
traumebehandling”?
• ”Traumebehandling er noe spesielt og rart noe, som
krever kompetanse som i hvert fall ikke vi har”
•
…”mangel på nødvendig kompetanse for å behandle
gruppen traumatiserte barn” (i BUP) (Hjemdal, 2006)
Traumebehandling krever at vi vet om
traumene
• Pasienter ved BUP, 0,4% registrert med ”ofre for vold,
vitne til vold”. Ved å intervjue de samme barna; 60.2%
rapporterer ”abuse and neglect” i samme periode de var
registrert som pasienter ved BUP. 25.5% rapporterte mer
enn en type ”abuse”, 33.9 % rapporterte familievold
• Henvisningsgrunner for disse barna var depresjon,
selvmordsfare, atferdsproblemer og rus
• (Reigstad, Jørgensen & Wichstrøm, 2006)
Hva er egentlig traumebehandling?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hva er et traume?
Hva er følgene av traumer?
Hva er behandling?
Hva er traumespesifikk behandling? (er traumebehandling noe
annet enn ”vanlig” behandling?
Behandling av PTSD vs behandling av komplekse traumer
Hva er forskjellen på ”behandling” og f.eks ”omsorg”?
Hva er evidens?
Hvilken behandling er evidensbasert?
Hva skal behandles? Barnet, foreldrene, familien,systemet?
Individuelt, i familie, i gruppe?
Adverse Childhood Experiences, ACEstudien
Utgangspunkt for studien; Overvekt
• Opprinnelig studie
• ”slankeprogram” for mennesker med skadelig overvekt
• Drop-out blant de som gikk ned i vekt; hvorfor?
• Dybdeuntervju med 274; utsatt for seksuelle eller fysiske
overgrep, brukte overvekt som ”skjold” mot seksuell
oppmerksomhet eller beskyttelse mot nye overgrep
Tall fra ACE-studien
• ACE= negative opplevelser i barndom; familievold,
seksuelle overgrep, neglect, etc
• ACE-studien; ikke-klinisk populasjon, 25% rapporterte 2
eller flere ACE’s
• ACE-studien; gradert forhold mellom grad av
eksponering og negative konsekvenser
• ACE-studien; også gradert forhold mellom grad av
eksponering og negativ helse/atferd i barne-og
ungdomsår (Felitti et al, 1997, 2005)
Hva betyr dette?
• Behandlings-og hjelpesystemer må ha eksplisitt fokus på å
avdekke/undersøke barn/ungdoms tidligere og nåværende
traumehistorie
• Skifte av fokus:
fra ”Hva har du”?
Til
”Hvordan har du det”?
Komplekse
traumer
Single-event traume
Gjenopplevelse av traumet gjennom
påtrengende minner, drømmer, flashbacks
Hjernens organisering
og utvikling
Unngåelse av stimuli knyttet til
traumet;
Nummenhet, følelsesmessig
avflatning, distanse
til andre mennesker
Økt kroppslig aktivering; søvnvansker, irritabilitet,
Sinneutbrudd, konsentrasjonsvansker, overdreven
Vaktsomhet, skvettenhet, økt reaksjonsberedskap
Negativ påvirkning av grunnleggende
hjernefunksjoner
•
•
•
•
•
•
Sansning/motorikk
Forsvars-og aktiveringssystemet
Tilknytningssystemet
Affekt/emosjons/følelsessystemet
Hukommelsessystemet
Evnen til selvrefleksjon/fornuft/forståelse av selv og
andre
Evidens-basert behandling
God støtte- Støtte
Lovende- Kommende -Usikkert
Effekt
Effektiv
Noe evidens-antatt effekt-usikker
Intern
Validitet
Eksperiment- Kvasi
Ikke-eksperiment, kun god teori
Type
evidens
RCT - Kvasieksp.
Single-case, naturalistisk,
anekdotisk
Manual
Gjennomgående
comprehensive
Delvis manualisert, ikke
manualisert
Ekstern
validitet
Flere uavhengige
RCT’s
”real world informed”
Forhold å ta med i betraktning
• Problemer med RCT’s (Randomiserte, kontrollerte
studier):
• Eksperimentell kontroll og utvalgskriterier reduserer
overføringsverdi til reell klinisk populasjon
• Rapporterer effekt, ikke effektstørrelse
• Hva med langtidseffekt? Tilbakefall
• Effekten er statistisk; effekt for store grupper. Hvis utvalget er
stort, vil en oppnå effekt selv om mange i gruppen ikke opplever
effekt
• Effekt er ikke målt mot andre ”bona fide” behandlinger
Og videre:
• Over 1000 studier viser at alliansen mellom terapeut og
klient er 7 ganger mer effektiv enn terapeutisk teknikk
• Behandling er i gjennomsnitt 4 ganger mer effektiv enn
ikke-behandling
• ”Any approach systematically applied by individuals
believing in what they are doing will be better than no
treatment”
– (Miller & Hubble, 2006)
Så da…
• ”Jeg beundrer alle som søker
sannheten, men unngår dem som
har funnet den”
• (angivelig fransk ordtak)
Grunnleggende for både komplekse
traumer og single-event traumer
• Fase-organisering
Vurdering,
Avdekking
Kartlegging
Trygghet
Relasjon
Psykoedukasjon
følelsesregulering
Prosessering
av traume
Integrasjon
De tre pilarene –
grunnmuren i god omsorg
•trygghet
•relasjon
•følelsesregulering
17
Traumeforståelse, traumebevisst språk
• Barns utfordrende atferd (i vid forstand) som
smerteuttrykk eller manglende/manglefulle ferdigheter
• Forholdet mellom Triggere og krevende/uforståelig atferd
hos barn
• Forståelsen av at barn trenger å lære selvregulering
gjennom co-regulering
Eksempel på psykoedukasjon
Hva skal behandles, Single-event traume,
PTSD
• Grunnleggende:
Eksponering
Prosessering av traumeminner
Mer hensiktsmessig lagring i
hukommelsen
Hvordan behandle PTSD, 1
• TF-CBT (Trauma focused Cognitive behavioral
therapy)
• Faseorientert, 12-20 sesjoner
• Psykoedukasjon, foreldreferdigheter,
avslapping, affektregulering, kognitiv mestring
• Prosessering av traumenarrativ, gradvis invivo eksponering
• Integrering, styrke mestringsferdigheter,
trygghet og fremtidsberedskap
Hvordan behandle PTSD, 2
• EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing)
• Antakelse: Dysfunksjonelle ”intrusjoner”, emosjoner
og sanseopplevelser skyldes mangelfull lagring av
traumene i den implisitte hukommelsen. Ved å
stimulere pasientens
informasjonsbearbeiding/prosessering for å integrere
traumatiske hendelser som et integrert kontekstuelt
minne (NICE, 2005)
• Bilateral stimulering kombinert med desensitivisering,
og installasjon av positive assosiasjoner.
Stadier, EMDR
• 1) Klientens historie
• 2) Forberedelse av klienten (relasjon, edukasjon,
stabilisering og affektoleranse
• 3) Base-line assessment
• 4) Desensitivisering, prosessering av traumeminner
• 5) Installasjon av nye, positive kognisjoner
• 6) Body-scan, rester av somatiske minner?
• 7) Closure
• 8) Re-evaluation
Hva skal behandles, Komplekse traumer
Bruce Perry, CTA
Mentalisering
Tilknytning
Hukommelse
System for
krisehåndtering,
aktivering
Det sosiale systemet rundt
barnet
(Siegel, 1999)
Traumebevisst omsorg, forebygging
• ”High-quality caregiving, early in life”
• ”Parents need to work on self-understanding”
• ”Kids do well if they can”. Doing well is always preferable
to not doing well” ….”Kids are not attention-seeking,
manipulative, aggressive, limit-testing or poorly
motivated. They simply lack the skills” (Green, 2006).
Behandling
• Gjenopprette funksjoner som er påvirket?
• Et eksempel: Hvis et barn strever med lesing
• 2 muligheter:
• 1) Øve på lesing
• 2) Ikke øve på lesing
– Øve på noe annet
Kaptein
Fornuft
Forståelse,
refleksjon,
kontroll
Relasjon, tillit,
godhet, nærvær,
følelsesbevissthet
Maskinist
Følelser
Fyrbøter
Sanser/akt
Rytme, balanse,
bevegelse,
respirasjon,
kroppsbevissthet,
koordinasjon
Reversing the effects of trauma
• Trygghet, stoppe traumet
• Etablere ro, evne til å regulere egne affekter (med.
prefrontal cortex ++)
• Øke ”self-awareness” (venstre prefrontal cortex)
• Forstå hva som har skjedd med deg, og hva det betyr for
deg (hippocampus, dorsal prefrontal cortex)
• Utvikle gode relasjoner til andre (orbito-frontal cortex)
• ”Take action” (overlære nye motoriske mønstre)
• Joy Silberg, 2009
Gi Kapteinen mulighet til å styre skuta
• Skape mening og forståelse; historiefortelling, narrativer
• Nyskriving av historier, mulighet for traumatisk vekst
• Foreldres støtte, bidrag til rekonstruksjon av mening
Konklusjoner
• Systemene må forstå at ting henger sammen;
symptomer og erfaringer.
• ”Children misbehave because they lack the skills to
behave. If they had the skills, they would behave” (Green
& Ablon, 2006)
• Vi trenger en generell traumebevissthet
• Vi har evidensbaserte metoder for prosessering av
traumeminner
• Samtidig; det er evidens for at enhver systematisk
modell som er godt teoretisk forankret vil ha god effekt
Konklusjoner, 2
• Prinsippene for traumebevisst omsorg; Trygghet,
Relasjon, Affektregulering er nødvendige uansett øvrig
metodikk
• Hjerneforskningen gir oss en evidensbasert rasjonale for
langsiktige og målrettede tiltak, rettet mot ulike nivåer i
hjernen, Fra Fyrbøter til Kaptein
• Traumebehandling er ikke forbeholdt ekspertene;
traumebehandling er først og fremst nære, trygge,
anerkjennende relasjoner
• Omsorg er viktigere enn behandling. Eller; omsorg er
behandling
Nyttige nettsteder
• National Child Traumatic Stress Network:
www.NCTSN.org
• National Registry of Evidence-Based Programs and
Practices: www.nrepp.samhsa.org