Transcript Vortrag_Hilfsmittelversorgung

Hilfsmittelversorgung
Rechtliche Grundlagen
Vortragsinhalte
Was ist ein Hilfsmittel?
 Welche Kostenträger kommen in Frage?
 Welcher Kostenträger leistet was?
 Welche Richtlinien gibt es?
 Wie muß Verordnung aussehen?
 Wer entscheidet bei der Krankenkasse?
 Wer liefert Hilfsmittel?

Was ist ein Hilfsmittel?
Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX:
 Hilfsmittel sind die Hilfen, die von
Leistungsempfängern getragen oder
mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können
 => Ein Treppenlift ist daher ?

Was ist ein Hilfsmittel?
Grundsätzliche Definition in § 31 SGB IX:
 Hilfsmittel sind die Hilfen, die von
Leistungsempfängern getragen oder
mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können
 => Ein Treppenlift ist daher ?
 KEIN Hilfsmittel!

Kostenträger
Gesetzl. Krankenversicherung/GKV
 Pflegeversicherung/PV
 Berufsgenossenschaften/BG
 Haftpflichtversicherung
 Sozialamt
 Versorgungsamt
 Rentenversicherung/RV
 Private Krankenversicherung/PKV
 Beihilfe

Wer leistet was/GKV
§ 33 Abs. 1 SGB V: HM zum/zur
 Ausgleich der Behinderung
 Sicherung des ärztl. Behandlungszieles
 Vorbeugung drohende Behinderung
 Soweit es sich nicht um Gebrauchsgegenstände des tgl. Lebens handelt

Wer leistet was/GKV



Ausgleich der Behinderung:
Betrifft nur die Grundbedürfnisse des tgl.
Lebens:
Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören,
Nahrungsaufnahme, Ausscheiden, elementare Körperpflege, selbstdg. Wohnen,
Erschließung eines gewissen Freiraumes im
Nahbereich der Wohnung, Aufsuchen von
Ärzten und Therapeuten
Was leistet die GKV nicht?
Hilfsmittel, die für Aktivitäten benötigt
werden, die nicht zu den Grundbedürfnissen des tgl. Lebens gehören, z. B.:
 Behindertengerechte Zurüstung an
Sportgeräten
 Hilfsmittel, die für die Arbeit benötigt
werden
 Nichtbehinderungsgerechten Anteil bei
Gebrauchsgegenständen des tgl. Lebens

Wer leistet was/PV
Pflegehilfsmittel
 Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen
 Voraussetzung:
 Nur bei häuslicher Pflege
 Wenigstens Pflegestufe 1
 Sofern HM nicht durch andere Kostenträger erbracht werden muß

Wer leistet was/PV
Ziel der Versorgung:
 Erleichterung der Pflege
 Linderung von Beschwerden
 Ermöglichung selbstdg. Lebensführung

Wer leistet was/PV
Erleichterung der Pflege (Beispiele):
 Pflegebetten und Zubehör
 Pflegerollstühle
 Rollstühle mit Sitzkantelung
 Waschsysteme
 Bettschutzeinlagen
 Vorsicht: diese HM können auch HM der
GKV sein/Nachfrage kommt!
 Versorgungszweck benennen können

Wer leistet was/PV
Linderung von Beschwerden:
 Lagerungsrollen/halbrollen

HM zur selbstdg. Lebensführung:
 Hausnotrufsysteme

Zuordnung GKV/PV
Krankenkasse nimmt Zuordnung vor
 Leistungen GKV sind beitragsrelevant
 Leistungen PV sind nicht beitragsrelevant
=>
 Tendenz zur Verschiebung von Lei-stungen
GKV zur PV
 Wurde geblockt durch Gesetzesänderungen und BSG- Rechtsprechung

Zuordnung GKV/PV
Bedeutung für den Patienten:
 Bei zum Verbrauch bestimmten HM (z. B.
Inkontinenzartikel):
 GKV: volle Übernahme
 PV: Pauschalbetrag
 Wenn HM der PV:
 Leistung nur möglich, wenn wenigstens
Pflegestufe 1 besteht: also
 Verordnung Pflegebett, Patient nicht
pflegebedürftig: Ablehnung garantiert

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles
 Z. B.:

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles
 Z. B.:
 Orthesen zur Nachbehandlung, etwa
Kniesicherungsbandagen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles
 Z. B.:
 Orthesen zur Nachbehandlung, etwa
Kniesicherungsbandagen
 Quengelschienen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Sicherung des ärztl. Behandlungs-zieles
 Z. B.:
 Orthesen zur Nachbehandlung, etwa
Kniesicherungsbandagen
 Quengelschienen
 Geräte zur Messung von Körperzuständen (BZ, RR, Quick)

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung

Ausgleich Behinderung:
Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Ausgleich Behinderung:
 Rollstühle

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Ausgleich Behinderung:
 Rollstühle
 Badehilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Ausgleich Behinderung:
 Rollstühle
 Badehilfen
 Gehhilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Ausgleich Behinderung:
 Rollstühle
 Badehilfen
 Gehhilfen
 Greif-/Anziehhilfen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Ausgleich Behinderung:
 Rollstühle
 Badehilfen
 Gehhilfen
 Greif-/Anziehhilfen
 Rampen

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung

Vorbeugung drohende Behinderung:
Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Vorbeugung drohende Behinderung:
 (evtl.) Inkontinenzartikel

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Vorbeugung drohende Behinderung:
 (evtl.) Inkontinenzartikel
 Stehständer

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Vorbeugung drohende Behinderung:
 (evtl.) Inkontinenzartikel
 Stehständer
 Motomed

Hilfsmittel GKV: Zweckbestimmung
Vorbeugung drohende Behinderung:
 (evtl.) Inkontinenzartikel
 Stehständer
 Motomed
 Lagerungsschienen etc

Gebrauchsgegenstände des tgl.
Lebens
Betten
 Schuhe
 Essbesteck
 Dosenöffner

Gebrauchsgegenstände des tgl.
Lebens
Leistungspflichtig ist nur die behindertengerechte Zurichtung:
 Zurichtungen an Schuhen
 Greifhilfen etwa für Essbesteck etc.
 Höhenverstellung/Lagerungsverände-rung
an Betten

Bearbeitungsgang GKV
Prüfung vers.rechtl.Voraussetzung
 Vorlage MDK erforderlich? (kann nach
Kassenart unterschiedlich sein!)
 Einholung MDK- Gutachten
 Erforderlich, aber i.d.R nicht gemacht:
 Prüfung MDK-Gutachten
 Bescheiderstellung
 Ggf. Beauftragung Lieferant

MDK = Med. Dienst der
Krankenversicherung
Finanzierung per Zwangsumlage
 Eigenstdg. Körperschaft des öffentl.
Rechts
 Keine Weisungsbefugnis der KK an
MDK/einzelnen Gutachter
 Gutachter ist an allg. anerkannten med.
Kenntnisstand, Gesetze und
Begutachtungsrichtlinien gebunden

Entscheidung beim MDK
Hilfsmittel der GKV: Ärzte
 Bevorzugt: Ärzte aus dem jeweiligen
Fachgebiet
 Bevorzugt: Konzentration auf Ärzte, die
sich mit Hilfsmitteln auskennen
 Hilfsmittel der Pflegeversicherung:
 Bei der Pflegebegutachtung ggf.
Pflegefachkräfte

Richtlinien des MDK




Bindend: Gesetzliche Grundlagen:
SGB IX
SGB V: §§ 2, 11, 12, 33
SGB XI: § 40
Nicht bindend: Untergesetzliche Grundlagen:
 Hilfsmittelrichtlinien
 Hilfsmittelverzeichnis
 Begutachtungsrichtlinien/Empfehlungen

Hilfsmittelverzeichnis/
Produktgruppen
01 Absauggeräte
02Adaptionshilfen
03 Applikationshilfen

04 Badehilfen
05 Bandagen
06 Bestrahlungsgeräte
07 Blindenhilfsmittel
08 Einlagen
09 Elektrostimulationsgeräte
10 Gehhilfen
11Hilfsmittel gegen Dekubitus



12 Hilfsmittel für Tracheostoma
13 Hörhilfen
14 Inhalations-/Atemtherapiegeräte
15 Inkontinenzhilfen
16 Kommunikationshilfen
17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie

33 Toilettenhilfen
50 Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
51 Pflegehilfsmittel zur Körperpflege
52 Pflegehilfsmittel zur selbständigen Lebensführung
53 Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden
54 zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

18 Kranken-/Behindertenfahrzeuge

99 Verschiedenes

19 Krankenpflegeartikel
20 Lagerungshilfsmittel
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21 Meßgeräte für Körperzustände
22 Mobilitätshilfen
23 Orthesen/Schienen
24 Prothesen
25 Sehhilfen
26 Sitzhilfen
27 Sprechhilfen
28 Stehhilfen
29 Stomaartikel
31 Schuhe
32 therapeutische Bewegungsgeräte
Hilfsmittelverzeichnis
Enthält von der Leistungspflicht der GKV
umfaßte Hilfsmittel
 Ist nicht abschließend
 Daher: Ablehnung eines HM alleine mit
der Begründung, dies sei nicht im HMVerzeichnis, ist nicht zulässig!
 Kann im Internet unter
www.rehadat.de/gkv2/gkv.khs eingesehen
werden

Struktur Hilfsmittelverzeichnis
Hilfsmittelverzeichnis
Hilfsmittelverzeichnis
Hilfsmittelverzeichnis
Auch das sind Hilfsmittel der GKV:
Wohnumfeldverbessernde
Maßnahmen
Leistung der Pflegeversicherung
 D.h.: es muß wenigstens Pflegestufe 1
vorliegen
 Zuschußleistung: max. 2557 € pro
Maßnahme
 Können sein: Treppenlift, Türstockverbreiterung, behindertengerechter Um-bau
Badezimmer …

Wohnumfeldverbessernde
Maßnahmen
Bei Kostenträger BG/Haftpflichtversicherung:
 Ggf. vollständige Kostenübernahme
 Notwendigkeit muß dargelegt werden
können, keine weiteren Voraus-setzungen

Beziehung der Krankenkassen zu
Hilfsmittellieferanten
Bisher: Zulassung der Lieferanten =>
 Pat. konnte Sanitätshaus seiner Wahl
beauftragen
 Jetzt: Abgabe von HM nur auf der Grundlage
von Verträgen:
 Verträge mit einzelnen oder einem
Zusammenschluß von Sanitätshäusern
 Ausschreibungen
 Vereinbarung/Vertrag im Einzelfall

Konsequenz ab 1.1.2010
Nicht jedes Sanitätshaus kann alle
Leistungen für alle Kassen erbringen
 Suche nach einem Sanitätshaus, welches
die Leistung erbringen darf, kann
schwieriger werden
 Ggf. muß Verordnung erst an die Kasse
gesandt werden, damit die einen
Vertragspartner beauftragt
