Transcript Problèmes infectiologiques en médecine de ville

FMC Dol
30 mai 2013
Antibiothérapie des infections
des voies aériennes inférieures
Dr Matthieu Revest
Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale
CHU Pontchaillou
FMC Dol
Conflits d’intérêt
• Aucun
30 mai 2013
FMC Dol
Sources
• Infections des voies respiratoires basses:
– Infections des voies aériennes basses de l’immunocompétent,
Spilf, 2006
– Recommandations Spilf/Afssaps Mise au point 2010
http://www.infectiologie.com/site/medias/_documents/consensus/2
010-infVRB-spilf-afssaps.pdf
– Mise au point sur les légionnelloses, Spilf/Afssaps 2011
• Coqueluche:
– Avis du haut conseil de santé publique relatif aux tests
diagnostiques de la coqueluche
– Rapport du haut conseil de santé publique relatif à la conduite à
tenir face à un ou plusieurs cas de coqueluche
30 mai 2013
FMC Dol
Décompensation de BPCO
Oui
BPCO stade III
(Dyspnée d’effort à l’état basal)
BPCO stade IV
(Dyspnée de repos ou au moindre effort)
Expectorations franchement
purulentes, verdâtres ?
Antibiothérapie systématiques
Choix parmi:
Amoxicilline-acide clavulanique
Céftriaxone, céfotaxime
Deuxième intention:
levofloxacine, moxifloxacine
Non
Stade
Choix parmi:
Amoxicilline
Cefuroxime-axetil
Cefpodoxime-proxetil
Cefotiam-hexetil
Pristinamycine
Télithromycine
Macrolides
Clinique
Stade 0 (bronchite
chronique)
Normales
Toux et
expectorations
Stade I
VEMS/CV<70%
VEMS≥80%
Pas de dyspnée
Stade II
VEMS/CV<70%
50%<VEMS<80%
Dyspnée pour effort
important
Stade III
VEMS/CV<70%
30%<VEMS<50%
Dyspnée pour effort
modéré
Stade IV
VEMS/CV<70%
VEMS<30%
Dyspnée de repos
Pas d’antibiotiques
30 mai 2013
EFR
FMC Dol
30 mai 2013
FMC Dol
PAC non sévère traitée en
ambulatoire
Pas de co-morbidité
Avec co-morbidité
(BPCO)
Patient âgé,
institutionnalisé
Amoxicilline*
Amoxicilline-acide
clavulanique
Amoxicilline-acide
clavulanique ou
Céftriaxone
Si non amélioration à 48 heures sans
aggravation : substitution par
macrolide, télithromycine ou
pristinamycine
Si non amélioration à 48
heures, sans aggravation :
substitution par FQAP
*Contexte grippal: amoxicilline-acide
clavulanique
30 mai 2013
FMC Dol
PAC traitée en
hospitalisation
PAC non sévère
PAC sévère
Arguments pour
pneumocoque ?
Oui
Non
Sans comorbidité
Sans comorbidité
Avec comorbidité
Céftriaxone
+ macrolide
ou FQAP
Céftriaxone
+ FQAP
Avec comorbidité
Amoxicilline
Amoxicilline* ou
pristinamycine
ou
télithromycine
Augmentin®
ou
Céftriaxone
ou FQAP
*Contexte grippal: amoxicilline-acide
clavulanique
30 mai 2013
FMC Dol
Nouvelles fluoroquinolones
• Fluoroquinolones : recommandations françaises
• Restriction par
"il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant
l’utilisation appropriée des antibiotiques ”.
• Pneumonies : Les quinolones actives sur les pneumocoques (lévofloxacine,
moxifloxacine), pourraient constituer en théorie un traitement de première ligne idéal
des pneumonies communautaires …Cependant leur profil de tolérance, ainsi que les
risques d’émergence rapide de résistances …invite à réserver ces
antibiotiques aux échecs des traitements de première intention.
• Sinusites : Les fluoroquinolones actives sur le pneumocoque (lévofloxacine,
moxifloxacine) sont réservées aux situations susceptibles de complications graves
(sinusites frontales, sphénoïdales) ou en cas d’échec d’une 1ère antibiothérapie,
après documentation bactériologique et/ou radiologique.
• Exacerbations des BPCO : Antibiotiques du 2ème groupe
Afssaps, 2006
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche
• Infection par Bordetella pertussis, petit bacille Gram
négatif
• Maladie liée à la toxine pertussique (toxi-infection)
• Transmission inter-humaine, par voie respiratoire
• Rôle +++ de la toux à la phase catarrhale
• Contagiosité majeure
• Des épidémies en France depuis 2005
• (Taux d’attaque sujet proche non immunisé = 70 % )
30 mai 2013
Sources INVS
FMC Dol
La coqueluche: clinique
• Chez le jeune enfant
– Phase catarrhale (1 à 2 semaines)
• Rhinite, éternuement, fébricule
• Toux devenant progressivement émétisante (prédominance nocturne
+++)
– Période paroxystique (4 semaines)
• Quintes émétisantes, asphyxiantes
• Chant du coq
– Déclin progressif, convalescence
• Tic coqueluchoïde prolongé (→ 5 mois)
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: clinique
• Chez l’adulte et le vieillard
– Toux prolongée, réfractaire
– Y penser +++ (retard diagnostique fréquent)
• Chez le nourrisson
– La moitié des coqueluches, en 2005
– Mortalité 3 %
• Apnées syncopales, convulsions (anoxie)
• Encombrement respiratoire massif
• Hémorragies cérébrales, encéphalopathie toxinique
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: diagnostic
• Cuture:
– Spécificité 100 %
– Sensibilité 60 %la première semaine, puis diminue très rapidement
• PCR:
– Par aspiration naso-pharyngée
– Seulement jusqu’à 3 semaines après le début de la toux
– Sensibilité et spécificité ≥ 95%
• Sérologie:
–
–
–
–
Seule la technique Elisa est validée (…)
Ac anti-toxiniques seulement
Tardive (≥ 3 semaines)
Pas dans les trois ans qui suivent une vaccination
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: traitement
– Hospitalisation systématique des nourrissons < 3 mois
– Fluidifiants et sédatifs à proscrire
– Antibiothérapie sans bénéfice direct démontré (toxi-infection)
– => Indiquée cependant pour :
• Raccourcir la durée des symptômes (si débuté tôt)
• Éviter les cas secondaires : limite portage nasopharyngé (éradication du
bacille en 5 jours ou 3 si azithromycine)
– Macrolides
» Azithromycine 3 jours :
Adultes : 500 mg/j, Enfants : 20mg/kg/j en une prise
» Clarithromycine 7 jours :
Adultes : 500 mg x2/j, Enfants : 15mg/kg/j en 2 prises
– Si allergie, Bactrim
– Corticothérapie?? (formes graves)
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: prévention
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: sujets contacts
19 octobre 2012
FMC Dol
La coqueluche: sujets contacts
30 mai 2013
FMC Dol
La coqueluche: sujets contacts
– Mise à jour du calendrier vaccinal
– Pas de réinjection dans les deux ans qui suivent un DTP
– Délai pouvant être ramené à un mois en cas de cas groupés
30 mai 2013
FMC Dol
Infections urinaires
•
Bactéries en cause:
–
–
–
•
–
Escherichia coli :
•
•
•
60-80% de toutes les formes cliniques
70 à 95% des cystites
85 à 90% des pyélonéphrites
Si cystite: autres entérobactéries 10%, Staphylococcus saprophyticus 5%
Si pyélonéphrite:
•
•
Proteus
Klebsiella
Si prostatite: entérocoque (Pseudomonas en lié aux soins)
ECBU:
– Leucocyturie: > 104/mL ou 10/mm3
– Bactériurie:
•
•
•
103 UFC/mL pour cystite à E. coli, Proteus, Klebsielle et S. saprophyticus
105 UFC/mL pour cystite à autre bactérie
104 UFC/mL pour pyélonéphrite
30 mai 2013
Résistance aux fluoroquinolones chez E. coli
•
Cible d’action des fluoroquinolones : ADN
gyrase A = enzyme responsable de la
détorsion de l’ADN  liaison stable gyraseFQ
•
Résistance : modification de l’enzyme au
site de fixation de FQ sur gyrase  liaison
impossible
•
Résulte de mutation(s) sur le gène de la
gyrase
•
Phénomène cumulatif : succession de
mutations  augmentation du niveau de
résistance
•
–
1er niveau : Nal I, Nor S, Cip S
–
2ème niveau : Nal R, Nor I, Cip S
–
3ème niveau : Nal R, Nor R, Cip I
–
4ème niveau : Nal R, NorR, CipR
L’antibiotique joue un rôle sélectif : le % de
souches R est corrélé à la consommation de
FQ dans la population générale
MacDougall C et al. Fluoroquinolone use and resistance.
CID 2005 ; 41: 435.
FMC Dol
Infections urinaires
% E.coli R / Inf° Urinaires
Femmes 15-35 ans / SAU
14
12
10
8
6
4
2
0
2003
2004
acide nalidixique
2005
2006
norfloxacine
30 mai 2013
2007
ciprofloxacine
FMC Dol
Resistance en communautaire de E. coli aux FQ
30 mai 2013
European Antimicrobial Resistance
Surveillance System (EARSS)
FMC Dol
Cystites
• Cystites aiguës simples:
– 1ère intention: fosfomycine trométamol (Monuril®) 3g dose
unique
– 2ème intention:
• Nitrofurantoïne, 100 mg x 3/j pendant 5 jours
• Fluoroquinolones, dose unique ou pendant 3 jours
• Cystites aiguës compliquées:
– Probabiliste: si possible attendre…
• 1ère intention: nitrofurantoïne, 7 jours
• 2ème intention:
– Céfixime: Oroken ®, 200 mg x 2/j, 5 jours
– Fluoroquinolones 5 jours
– Après documentation: adaptée
30 mai 2013
FMC Dol
Cystites: bilan et suivi
• Cystites aiguës simples:
– Bilan: BU et rien d’autre
– Suivi: rien
• Cystites aiguës compliquées:
– Bilan: BU et ECBU
– Suivi: seulement si évolution défavorable: ECBU
• Cystites récidivantes:
– Bilan étiologique systématique avec au moins un ECBU
– Traitement prophylactique:
• Canneberge
• Antibiothérapie au coup par coup
• Antibioprophylaxie 6 mois:
– Bactrim
30 mai 2013
FMC Dol
Pyélonéphrites aiguës (1)
• PNA simples
– Bilan:
• ECBU
• Echographie rénale dans les 24 heures
– Traitement:
•
•
•
•
C3G injectable
FQ si possible
Relais en fonction antibiogramme
Durée: 10 à 14 jours, 7 jours si FQ
– Suivi:
• Si bonne évolution: rien
• Sinon: uro-TDM et ECBU et hospitalisation
30 mai 2013
FMC Dol
Pyélonéphrites aiguës (2)
• PNA compliquées
– Bilan:
• ECBU
• Hémocultures systématiques
• Uro-TDM
– Traitement:
• C3G +/- aminoside
• Relais en fonction ATBgramme
• Durée: 10 à 14 jours (parfois 21 jours: abcès…)
– Suivi:
• ECBU systématique à 72 heures
• ECBU à 6 semaines
30 mai 2013
FMC Dol
Prostatites aiguës
•
Bilan:
– ECBU
– Echographie sus-pubienne
•
Traitement:
– C3G injectable
– Parfois FQ
– Relais selon ATBgramme
• FQ et cotrimoxazole privilégiés
• Pas d’amoxicilline
– Durée: 14 j, parfois 21
•
Suivi:
– Si mauvaise évolution initiale:
• IRM (…)
• ECBU à 72 heures
– Sinon:
• ECBU à 6 semaines
• PSA à 6 mois si > 50 ans
30 mai 2013
FMC Dol
Les cas où il ne faut pas traiter
• Infection urinaire sur sonde +++
• Bactériurie asymptomatique (sauf chez
femme enceinte):
– Définition:
• Absence de symptômes
• 2 cultures positives au même germe (105)
• Quelque soit la leucocyturie
– Fréquente chez la femme au dessus de 60
ans
– Plus fréquente chez diabétique et institutions
30 mai 2013
FMC Dol
Femme enceinte (1)
• Contre-indications:
– FQ
– Cotrimoxazole: CI au premier trimestre
– ATB possibles:
• Amox, augmentin (sauf si accouchement imminent:
entérocolite ulcéro-nécrosante), cefixime, nitrofurantoïne
• Bactériurie asymptomatique:
–
–
–
–
Traitement systématique
5 jours
7 jours si furadantine
Suivi: ECBU 8 à 10 jours après arrêt ATB
30 mai 2013
FMC Dol
Femme enceinte (2)
• Cystite:
– Traitement probabiliste par céfixime ou
nitrofurantoïne
– Puis ATBgramme
– Durée 5 à 7 jours (7 à 10 jours pour furadantine)
– Suivi: ECBU 8 à 10 jours après ATB puis 1x/mois
• Pyélonéphrite:
–
–
–
–
Traitement probabiliste: C3G injectable +/- aminoside
Puis ATBgramme
14 à 21 jours
Suivi: ECBU à 48 heures puis comme cystite
30 mai 2013
Érysipèle de la face
FMC Dol
Erysipèle
• Dermohypodermite
bactérienne non
nécrosante
• Strepto A
Epiderme
Derme
Erysipèle (DHB) :
pas de nécrose
DHBN : nécrose
Hypoderme
Muscle
• Traitement:
– Antibiothérapie
• 3 à 4,5g/j d’amoxicilline pendant 10 à 20 jours
• Si allergie: pristinamycine
– Traitement associés
• Porte d’entrée
• Insuffisance veineuse, VAT
30 mai 2013
Fascia
superficialis
Aponévrose
superficielle
Myosite
DHBN du pied
FMC Dol
Infections cutanées SARM
communautaire
• S. aureus résistant à la méticilline
• Pas de contact avec un milieu de soins
• Produit des toxines (leucocidine de Panton-Valentine ou
PVL)
• Profil clinique particulier:
– Infections cutanées récidivantes et sévères:
• Furoncles
• Abcès
– Plus rarement: infection pulmonaire nécrosante chez l’enfant
• Caractère épidémique +++
30 mai 2013
FMC Dol
Infections cutanées SARM communautaire:
recommandations
• Quant à l’épidémiologie:
– Prélèvement bactériologique de toute lésion nécessitant une incision
• Quant au traitement:
– En complément du drainage de l’abcès, après documentation
– Antibiothérapie si:
•
•
•
•
•
•
•
Présence de signes généraux
Signes locaux sévères (inflammation > 5 cm)
Immunodépression
Âges extrêmes
Localisation critique de l’abcès
Echec du drainage
Dermo-hyopdermite associée à l’abcès
30 mai 2013
FMC Dol
Infections cutanées SARM communautaire:
recommandations
• Quant au traitement:
– Pristinamycine ou clindamycine
– Si intolérance: cotrimoxazole ou doxycyclines (pas chez l’enfant)
– Pansement sec sur lésion
• Quant à la décolonisation:
– Application nasale de pommade à la mupirocine 2 fois par jour
pendant 5 à 7 jours (tout le tube)
– 1 douche par jour avec une solution moussante de chlorhexidine
(savon et shampoing)
– Bains de bouche biquotidien avec une solution de chlorhexidine
pendant 5 à 7 jours (chez l’enfant à partir de 6 ans)
30 mai 2013
FMC Dol
Infections cutanées SARM communautaire:
recommandations
30 mai 2013
FMC Dol
Mesures d’hygiène
30 mai 2013
FMC Dol
L’équipe d’infectiologie
à votre disposition
02 99 28 97 61
Avis, consultation urgente,
hospitalisation directe…
30 mai 2013