Transcript Distúrbios hidroeletrolíticos

Glomerulonefrites na Infância
Luiza Ivete Vieira Batista
Glomerulopatias
Alterações da estrutura glomerular por influência
do sistema imunológico, levando a uma disfunção:
•
•
•
•
MBG
Células mesangiais.
Células endoteliais.
Células epiteliais.
Glomerulopatias
Sistema imunológico:
• Linfócitos B: produção de Ac
• Ac + Ag in situ  imunocomplexos.
• Ac + Ag circulantes → deposição glomerular de
imunocomplexos e ativação do complemento.
• Linfócitos T: produção de polipeptídeos
(linfocinas) → alteração na permeabilidade da
MBG por interferência na síntese de seus
constituintes. (altera a carga-seletividade).
Glomerulopatias
Funções:
• MBG: carga-seletividade: garante a UF do
plasma.
• Células epiteliais: pinocitose de proteínas e
polipeptídeos e participa na síntese e trofismo
da MBG.
• Células mesangiais: fagocitose e propriedade
contrátil regulando o fluxo sanguíneo nos
capilares.
• Células endoteliais: fenestrações, regulação
grosseira da passagem de macromoléculas.
Glomerulopatias
Necessidade de biópsia:
• Microscopia óptica.
• Microscopia eletrônica.
• Microscopia com imunofluorescência.
Glomerulopatias
Na infância:
• GN pós-infecções: pós-estreptocócica.
• Síndrome nefrótica: Complexo de alterações
glomerulares:
• Ausência de lesões à microscopia óptica
• Lesões proliferativas mesangiais.
• Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF).
Síndrome Nefrótica
Síndrome clínico - laboratorial que se
caracteriza por uma disfunção da
permeabilidade glomerular à filtração das
proteínas.
Predisposição genética?
NPHS1: codifica a nefrina
NPHS2: codifica a podocina
Síndrome Nefrótica
Prot nefrótica:
•  50mg/Kg/dia ou
•  40mg/m²SC/hora ou
• > 1g/m²/dia
Hipoalbuminemia:
•  2,5g %
Edema, hipercolesterolemia e lipidúria
Classificação etiológica
Causas primárias ou Idiopáticas: 80%
•
•
•
•
Lesão Histológica Mínima: 75 - 80%
Glomeruloesclerose segmentar e focal -8%
GN membranoproliferativa (I, II, III)
GN proliferativa mesangial
• Depósito de IgM
• Depósito de IgA
• Glomerulopatia membranosa
Etiologia
Causas secundárias:
• Pós-infecciosas: Lues, Tb, Hep. B e C, HIV, CMV,
estreptococo ß hemolítico A
• Colagenoses: LES, AR, PAN
• Púrpura de Henoch-Schönlein
• Sd de Alport
• Esquistossomose
• Diabetes mellitus
• Anemia falciforme
• Neoplasias, etc
Epidemiologia
Incidência: 2-7 novos casos / ano / 100mil
hab < 16 anos
Prevalência: 16 casos / 1 milhão de crianças
Crianças de 2 a 6 anos (2M:1F)
2 a 8 % dos casos: ocorrência familiar
Síndrome Nefrótica no 1º ano de
vida
SN congênita precoce:  3m de vida
SN congênita tardia:
> 3m de vida
CAUSAS PRIMÁRIAS:
CAUSAS SECUNDÁRIAS:
Esclerose mesangial difusa
Lues, toxo, CMV, HIV, rubéola,
Hepatite B, malária
Doença microcística infantil
tipo finlandesa
tipo não finlandesa
Lesão histológica mínima
GESF
Glomerulopatia membranosa
Disgenesia gonadal
Síndrome unha-patela
Síndrome de Lowe
SHU
Nefroblastoma
LES
Fisiopatogenia: Proteinúria
MBG: carga negativa (GAGs poliônicos)
Alteração imunológica da MBG

perda da seletividade por alt de cargas

albuminúria
Fisiopatogenia: edema
Underfill:
• Proteinúria + Catabolismo no TP
• Hipoalbuminemia

 p  H₂O interstício  hipovolemia

 do vol sang art efetivo + SRAA

+ HDA
Retenção de sal e água  Ft natriurético

EDEMA
Fisiopatogenia: edema
Considerações:
< 50% pcte com hipoalbuminemia congênita
apresentam edema.
 volemia nl ou  em 70 % SN.
 p e  interst: níveis semelhantes não havendo
gradiente osmótico em alguns casos.
 Remissão da SN: excreção urinária de Na
antecede o  albumina.
 Estudos experimentais: mec intrínsecos de
retenção de Na (TD, TC), sem necessidade de
hipovolemia.
Fisiopatogenia: edema
Overflow:
Retenção primária de Na

 volume plasmático

 PH PUF

EDEMA
Fisiopatogenia:
hipercoagulabilidade
síntese endotelial: fator VIII
 síntese hepática: fatores V e VII e
fibrinogênio
 n º e agregação plaquetária
perda urinária: anti-trombina III e 2
globulina

HIPERCOAGULABILIDADE
Fisiopatogenia: hiperlipidemia
Hipoalbuminemia
• + síntese hepática de lipoproteínas VLDL,HDL,
LDL)
•  atividade da LPL   do catabolismo da
VLDL
•  atividade do receptor LDL

 remoção de TG e Colesterol

Hipercolesterolemia e Hipertrigliceridemia
Quadro Clínico
Edema
oligúria e urina espumosa
taquipnéia
HAS
diarréia
dor abdominal
distrofia nutricional
sinais de descalcificação óssea
atopia
processos infecciosos
Laboratório
Proteinúria
URINA I: leucocitúria, cilindros hialinos e gordurosos,
gotículas de gordura, hematúria
Eletroforese de proteínas 2 globullina globulina
Hiperlipidemia: Col e TG
HMG:  Hb, leucocitose: infecção, uso prolongado de
CE
Ur/Cr 
Na pool
K  /  : IR/ diuréticos
Ca  :  vit D e Alb (Cai)
Complemento: normal
Proteinúria
Investigação da criança com proteinúria
• Fase I
• 1ª urina manhã: sedimento
• Fita: urina noturna e diurna
• Fase II
•
•
•
•
Na/K/Ca, Ur/Cr, PTF, Col
Complemento
Quantificar proteinúria diurna e noturna
US renal, UGE e UCM
• Fase III
• Bx renal
• Manejo da doença renal
Biópsia Renal
Crianças < 2a ou > 7a
Ausência de remissão entre 4 a 8 semanas.
CE resistentes
Complemento baixo
Recidivas frequentes
Evidência de doença sistêmica ou
deterioração da função renal.
Tratamento: medidas gerais
Conscientização dos pais.
Repouso.
Dieta: normo ou hipoprotéica
restrição sódica
ingestão hídrica livre
Antibióticos: cefalosporinas de 1 ª geração
oxacilina, aminoglicosídeos ou cefuroxima
ceftriaxone
Profilaxia: Vacinação
Penicilina oral
Nefrites
S in d rom e N efró tica
LHM
X
O u tras G lom eru lop atias
A b ord ag em an tim icrob ian a
D iu ré tic os
A lb u m in a
C O R TIC O TE R A P IA
A fastar cau sas secu n d á rias
Nefrites
Tratamento: proteinúria
- ECA:
• vasodilatação na ae
•  P hid intraglomerular
•  perda protéica
Bloq dos receptores BAT1 da AngiotensinaII
AINH:Indometacina
• - met ác. Araquidônico
•  Puf e perm MBG   carga filtrada de prot
• Ef Colateral:  filt glomerular
Dieta hipoprotéica
Nefrectomia
Tratamento: edema
EDEMA:
•  ingestão de Na: até 50 mEq ou 3 g NaCl/dia
• diuréticos:
• Tiazídicos
• de alça
• poupadores de potássio
• Albumina – 1g/Kg 12 / 12 hs
• UF
Tratamento
HIPERCOAGULABILIDADE:
• anticoagulantes por 3 a 6 meses
• profilaxia?
HIPERLIPIDEMIA:
• dieta
• Sinvastatina : 10 anos (atorvastatina: 8 anos)
• lozartan
INFECÇÕES.
Corticoterapia
ISKDC: Prednisona
• 60mg/m²sc/dia (máx:80mg/dia) por 4 a 6 semanas
• 35 mg/m²sc/dia dias alternados por 4 a 6 semanas
• regressão paulatina
• Obs:
• PA, vel crescimento e catarata
• Deflazacort
Corticoterapia
Metilprednisolona:
• recidivas freqüentes com intoxicação por CE
• 30mg/Kg EV (máx: 1g) + 100 ml SG5%: 3 a 6
pulsos em DA
• corticorresistente: Mendonza modificado:
sem
Metilprednisolona
prednisona
1ªe2ª
30mg/Kg DA
35mg/m²/DA
3 ª a 10 ª
30mg/Kg/sem
redução
11 ª a 18 ª 30mg/Kg 15/15 dias redução
19 ª a 52 ª 30mg/Kg 30/30 dias redução
53 ª a 78 ª 30mg/Kg 60/60 dias redução
Tratamento: agentes alquilantes
Ciclofosfamida:
• recidivas freqüentes e CE-resistência
• 2,5 mg/Kg/dia VO 8-12 sem
• pulsoterapia: 500mg/m²/mês 6 meses
• Ef Colaterais: depressão da medula óssea, alopécia, cistite
hemorrágica, azospermia e infertilidade
Clorambucil
• recidivas freqüentes e CE-resistência
• 0,1 a 0,2 mg/Kg/dia VO 8 a 12 sem
• EC: toxicidade hematológica e fibrose pulmonar
Levamisol:
• manter remissão de pacientes córtico-dependentes
• 2,5 mg/Kg/DA por 6 a 30 meses
Tratamento
Ciclosporina:
•
•
•
•
modulador específico de linfócitos
córtico-dependentes
4-6mg/Kg/dia VO 12/12hs
EC:
• Nefrotoxicidade: monitorar níveis sanguíneos
• Recidivas após suspensão
FK 506:
• mesmo efeito da CsA com menos reações adversas.
• Recidivas após suspensão.
Tratamento
MMF: Micofenolato mofetil
• GESF
• 250 a 500 mg/m2/dia (máx: 1g/dia 2x dia)
• Uso reservado para pacientes de alto risco nos
quais falharam outros esquemas.
Glomerulonefrite pósestreptocócica (GNDA)
Processo inflamatório glomerular,
secundário a uma infecção prévia por
estreptococo β hemolítico do grupo A –
cepas nefritogênicas portadoras da proteína
M.
Relacionada a condições de higiene.
GNDA - etiopatogenia
Teoria heteróloga ou catiônica: os
estreptococos têm prot catiônicas e se ligam
com a MBG  imunocomplexos in situ.
Teoria autóloga ou das neuraminidases:
• Estreptococo produz neuraminidase → retiram
ác. Siálico da IgG, tornando-a antigênica e ↓
sua negatividade → ligação à MBG 
formação de Ac e deposição na MBG 
ativação do complemento.
Fisiopatologia
Processo inflamatório na MBG
Filtração de hemácias,
leucócitos e proteínas
↓ da luz capilar
↓ RFG
hematúria
↑ Cr, Ur e K
IRA
+ SRAA
↑reabsorção de Na
e H2O
Oligúria, ↑ volemia
Edema e HAS
Laboratório
EAS:
•
•
•
•
•
d normal ou 
Proteinúria discreta
Hematúria
Leucocitúria
Cilindrúria
Dismorfismo eritrocitário.
Laboratório
Bioquímica:
• Ur e Cr: nl ou ↑
• Na, K e HCO3: depende se IRA.
Hemograma: anemia dilucional.
Complemento sérico:
• ↓ C3
ASO: ↑
Laboratório
Bacteriologia: estreptococo.
Biópsia renal: indicações:
•
•
•
•
•
Anúria ou oligúria importante > 72 hs.
Proteinúria nefrótica > 4 semanas.
HAS ou hematúria macroscópica > 6 semanas.
C3 baixo > 8 semanas.
Azotemia acentuada ou prolongada.
GNDA
Complicações:
• Congestão circulatória: taquicardia, dispnéia,
tosse, ESC em bases e hepatomegalia, ICC:
• furosemida: 4 mg/Kg/dia IV
• Edema pulmonar: O2, garroteamento de
membros, restrição de líquidos e sal, diálise.
GNDA
Complicações:
• Encefalopatia hipertensiva: HAS grave,
cefaléia, vômitos, diplopia, amaurose, agitação,
sonolência, convulsões e coma.
• nitroprussiato
• Hidralazina
• Nifedipina (?)
• IRA: oligúria com uremia.
• restrições hídrica e salina, resinas de troca e diálise.
Tratamento
Ambulatorial ou hospitalar?
Repouso relativo.
Dieta:
• restrição hídrica: 400ml/m2SC/dia
• Restrição de sódio: < 2gNaCl/m2/dia
• Ver necessidade de restrição protéica e de K.
Tratamento
Antibiótico:
• Penicilina V 25.000 a 50.000 UI/Kg/dia por 10
dias.
• Penicilina benzatina: dose única.
• Eritromicina: 30 a 40 mg/Kg/dia por 10 dias.
Diuréticos: furosemida: 1 a 4 mg/Kg/dia
Tratamento
Hipotensores: S/N
• Hidralazina: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose EV 4/6horas
ou 1 a 4 mg/Kg/dia VO 8/8 hs.
• Nifedipina: 0,1 a 0,25 mg/Kg/dose 3/4horas ou
1 a 3 mg/Kg/dia 6/6 ou 12/12hs.
• Amlodipina: (cças > 6 anos): 0,1 a 0,2 mg/Kg/d
dose máx: 10 mg/dia.
• Captopril: 0,2 a 0,5 mg/Kg/dose a cada 8/12hs
• Nitroprussiato de sódio: 0,5 a 8 mcg/Kg/min
Tratamento
Anticonvulsivantes: diazepan: 0,3 a 0,5
mg/Kg/dose.
Fenitoína: (> 3 meses) ataque:
15mg/Kg/dose
Fenobarbital (< 3 meses): ataque: 15 a 20
mg/Kg/dose (s/n completar 40mg/Kg
Evolução
Hematúria macroscópica: desaparece 1ª ou
2ª sem.
Hematúria microscópica: até 18 meses.
Proteinúria nefrótica: até 4 semanas.
Proteinúria discreta: até 6 meses.