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CEPHALEES et MIGRAINE
C. LUCAS
J.P. PRUVO
J.M. BLONDEL
Les questions…
?
?
grossesse
?
?
tabac
Médecin
Ménopause, THS
Traitements
de crise
Oestro-progestatif
Traitements
de fond
Enfants
Diagnostic
Examens
?
Le diagnostic des
céphalées
Principales causes de céphalées
66 % chez le sujet âgé
C. primaires
90 % chez le sujet jeune
Céphalées primairess
Céphalées secondaires
(%)
C. de tension
66
Fièvre
63
Migraine
15
Désordre métabolique
22
C. déclenchées par le froid
15
Affection ORL
15
C. par compression
4
Traumatisme crânien
4
C. du coït
1
Affection oculaire
3
C. de la toux
1
Affection vasculaire
1
Algie vasculaire de la face
0.1
Affection cérébrale non
vasculaire
0.5
La consultation
Interrogatoire
Patient
++++
Age
Antécédents
Terrain
Caractéristiques de la céphalée
Signes d’accompagnement
Mode d’installation
Facteurs déclenchants
Mode évolutif
Siège, type, intensité
Nausées, vomissements
Gêne à la lumière, larmoiement
Réponse aux traitements
Examen général + neurologique
Les points essentiels
Diagnostic urgent
céphalées
secondaires
nécessitant
traitement rapide
Céphalée primaire
Diagnostic certain
Caractéristiques inchangées
Pas de neuroimagerie
Un diagnostic fréquent : la crise de migraine
un
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex.
clinique
Anomalies
Non
Oui
Dg strictement
conforme aux critères
IHS
Affirmer ou exclure une
céphalée symptomatique *
Examens complémentaires
OUI
NON
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic
d’une céphalée
symptomatique
+
* Céphalées à risque vital
Le diagnostic de la
migraine
Diagnostic de la Migraine sans et
avec aura :
critères diagnostiques selon
l’International Headache Society
(IHS)
Migraine sans aura : critères diagnostiques selon
l’International Headache Society (IHS)
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques
suivantes
unilatérale
pulsatile
modérée ou sévère
aggravation par les activités physiques de routine
D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères
suivants
nausée et/ou vomissement
photophobie et phonophobie
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Critères de la migraine avec aura
4 types d’auras : visuelles
sensitives
aphasiques
motrices
A. Au moins 2 crises répondant au critère B
B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes
un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement
réversibles
développement du symptôme de l’aura sur plus de 4
minutes
durée de chaque symptôme 60 minutes
intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et
céphalée
C. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Céphalée
Migraine
Algie vasculaire
de la face
Céphalée de
tension
Durée
4-72h
15mn-3h
30mn-7j
Siège
Unilatéral
Toujours unilatéral :
œil, tempe mâchoire
Bilatéral
Intensité
Modérée/sévère
Très sévère
Légère/modérée
Type
Souvent
"Pulsatile"
Arrachement,
broiement
Compression,
serrement
Pas
d’aggravation
Effet d ’un
effort
physique
Aggravation
Pas
d’aggravation
La migraine et ses paradoxes
Fréquente
Invalidante
Indifférence du corps
médical
Réputation d’incurabilité
Données épidémiologiques et
socio-économiques
EPIDEMIOLOGIE
5 à 8 millions en France
12-20% de la population
adulte
début avant 40 ans
prédominance féminine 3/1
maximum entre 30 et 50 ans (de 25 à
35 ans: 1 femme sur 3)
5
à 10% des enfants avant 10 ans
(G=F)
70% d’ATCD familiaux
PRÈS DE 10 MILLIONS
DE FRANÇAIS MIGRAINEUX
MAIS 6 MILLIONS L’IGNORENT
MM
40%
MM : migraineux
se sachant migraineux
MnM
60%
MNM : migraineux
ne pensant pas être migraineux
… Une pathologie sous-diagnostiquée
Qualité de vie
La migraine: une maladie
handicapante
Altération de la qualité de vie
Pendant la crise et en inter-crise+++
A prendre en compte pour l’instauration
du traitement de fond
Recommandations ANAES
Evaluer le handicap du migraineux
Migraine: maladie handicapante
Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des
patients
Durée: > 24 h chez 39% des patients
Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à
74% des patients
Signes d ’accompagnement digestifs: 25%
Retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES
Retentissement au cours
des 3 derniers mois sur…
Activités courantes
60%
Activités professionnelles
1,6 jours
Activités domestiques
3,3 jours
Activités sociales, familiales ou
récréatives
1,7 jours
… Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs
activités courantes perturbées par les céphalées
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LA QUALITÉ DE VIE
SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux
90 Score (/100)
*
80
80
*
*
*
70
70
*
*
*
*
*
60
60
*
Non migraineux
*
*
Migraineux probables
50
50
40
40
Migraineux certains
*
*
* p ≤ 0,01 vs
non migraineux
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LA VIE FAMILIALE
Domaines affectés par les crises
sur la vie des conjoints
Vie de famille
34%
Vie de couple
29%
Vie sexuelle
19%
Vie sociale ou loisirs
18-17%
Vie professionnelle
3%
du conjoint
… 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû
renoncer à des activités familiales ou sociales
Démédicalisation
8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS !
Total migraineux (n=1652)
A déjà consulté un médecin pour
ses crises
60%
79%
non
suivis
N’a jamais consulté de médecin
pour ses crises
40%
hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM
Suivi actuellement
pour ses crises
20%
A arrêté de consulter pour
ses crises
39%
Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?...
PEU DE NOMADISME
MÉDICAL
Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins
- 88% sont des médecins généralistes
- 28% ont arrêté de consulter après la première consultation
… La première consultation est essentielle pour maintenir
le migraineux dans le circuit de soin
IMPORTANCE DE LA
1ÈRE CONSULTATION
Première consultation
Migraineux
suivis
actuellement
Écoute du médecin
7.9 / 10*
7.4 / 10
Temps consacré à cette consultation
7.7 / 10*
7.1 / 10
Explications données
sur les raisons des crises
7.1 / 10*
6.2 / 10
Diagnostic établi
Traitements spécifiques
Arrêt
des consultations
54%*
30%*
dont 14%* de triptans
42%
20%
dont 7% de triptans
* p ≤ 0.01
… La première consultation :
des réponses qui conditionnent son suivi
Les complications
de la migraine
Complication N°1 de la migraine+++:
Migraine chronique avec abus
médicamenteux
3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les
jours
Céphalées Chroniques Quotidiennes:
• 1.5 à 2 millions de patients en France
• Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3
mois
FRAMIG 99
95% antalgiques niveau 1
2ème produit
2,68 unités
en moyenne
1er produit
2,9 unités
en moyenne
38,4%
50,9%
10,7%
3ème produit
2,5 unités
en moyenne
• Répartition pour une même crise :
n du nombre de produits différents (%)
Répartition des traitements pris pour
la dernière crise migraineuse
n=310 migraineux
Antalgiques: 95%
Paracétamol: 36%
Aspirine: 17%
Ibuprofène: 6%
Triptans: 3%
Antalgiques
Dérivés de l'ergot
Triptans
Dérivés de l'ergot:
2%
FRAMIG 99
La migraine et le
risque vasculaire
La migraine, le tabac et la pilule?
Migraine: facteur de risque indépendant
d’AVC
migraine avec aura
migraine et tabac
migraine et CO
rr= 4
rr= 10
rr= 14
migraine +CO + tabac
rr= 34
Le coût des
céphalées
coûts global des céphalées en
France
3 068
Millions
Coût total : €
Céphalées chroniques
quotidiennes (3% de
la population)
€ 1 900 M
CENM
€ 124 M
Migraine probable
€ 409 M
Migraine
€ 635 M
La migraine et la
vie hormonale
La migraine et la pilule?
Règle des 3 tiers…Pragmatisme…
Problèmatique des migraines
cataméniales pures:
fréquence 5 à 20%
Plus sévères (récurrence)?
Oestrogel?
La migraine, la ménopause, le THS?
Usuellement, après la ménopause: nette
diminution ou disparition des crises.
Attention en périménopause.
6% des femmes et 3% des hommes de
plus de 80 ans restent migraineux
THS: en continu d’emblée?
La migraine et la grossesse?
Usuellement, disparition des
crises (2° et 3° trimestre)
Très rarement: flambées des
crises (M. avec aura)
Triptans et grossesse: CI mais…
La migraine et les
examens
complémentaires
Les examens?
Recommandations Anes:
aucun si migraine typique
Exploration radiologique
des céphalées
SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en
urgence
Anomalies en scanner : 2,5% à 10%
1. Quels patients explorer ?
2. Que rechercher ?
3. Comment les explorer ?
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex. clinique
Anomalies
Non
Oui
Affirmer ou exclure une
céphalée symptomatique *
Dg strictement conforme
aux critères IHS
Examens complémentaires
OUI
NON
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic
d’une céphalée
symptomatique
+
* Céphalées à risque vital
Migraine
Imagerie non indiquée
migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal
pour différencier une migraine d’une céphalée de
tension
Indications de l’imagerie
céphalée d’apparition brutale
céphalée récente différente
anomalie à l’examen clinique
ANAES, Octobre 2002
Les signes d’alarme
En particulier après 50 ans
1. Céphalée récente,
brutale
Terrain : cancer,
immunodéficience,
traumatisme
Topographie : occipitale + nuccale
Persistance malgré les antalgiques
2. Céphalée aggravée
Augmentation de la fréquence
Augmentation de l’intensité
3. Céphalée modifiée
4. Céphalée accompagnée
Altération de l’état général, fièvre,
troubles digestifs,…
Signes neurologiques focaux,
œdème papillaire, troubles mentaux
Orientation diagnostique
Hémorragie sousarachnoïdienne
« coup de tonnerre »
+/S. focaux, crises
« coup de tonnerre »
+
syndrome méningé
C. intense, unilatérale
+/nausées, vomissements,
S. focaux
Céphalée
brutale
C. intense
+/œil, oreille, CBH
fièvre
+
syndrome méningé
PL
anévrisme
Thrombose
veineuse
Méningite
dissection
Orientation diagnostique
Hypertension
intracrânienne
C. diffuse,
continue,dès le matin
+
Vomissements,
ralentissement
intellectuel, troubles
visuels
HTIC
+/S. focaux, crises
Thrombose
veineuse
Céphalée
progressive
C. orthostatique
bilatérale
fièvre
+
syndrome méningé
C. diffuse augmentée
par l’effort
+
troubles visuels,
nausées
PL
Méningite
Hypotension
intracrânienne
Hypertension
intracrânienne
bénigne
Quelle exploration ?
11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes
présentent une affection intracrânienne
Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés
(cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL)
La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic
d’hémorragie sous-arachnoïdienne
Scanner = recommandé pour toute céphalées
récente, nouvelle
PL chez les patients suspects de hémorragie
sous-arachnoïdienne à scanner normal
Mais aucune étude à niveau de preuve élevé
HSA : sensibilité du scanner
Délai
Sens.
Avant 12 h
100 %
12 – 24 h
93 %
Après 24
h
83 %
Scanner à J7 = Nal
dans 50% des cas
FLAIR
ARM
TVC : sensibilité du scanner
signes directs
signes indirects
30%
2-25%
25%
Examen normal: 26 – 42 % [1, 2]
50%
Les « 4 diagnostics »
Céphalées
HSA
Anévrisme
TVC
Dissection
Signes
d’alarme
Surveillance clinique
+
Traitement médical
+
+
Imagerie
-
Imagerie vasculaire
PL
+
Traitement
La migraine et ses
traitements
La migraine et ses thérapeutiques
efficaces
Recommandations ANAES
Traitement satisfaisant?
Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le
patient sur son tt habituel et sur le soulagement
éventuel avec les 4 questions ci-dessous:
Etes-vous soulagé de manière significative 2 h
après la prise?
Ce médicament est-il bien toléré?
Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?
La prise de ce médicament vous permet-elle une
reprise normale et rapide de vos activités
sociales, familiales, professionnelles?
10% DES MIGRAINEUX
SOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
Traitement de la dernière crise
50%
29%
10%
Triptans 7%
Aspirine métoclopramide 2%
Ergotamines 1%
Traitement spécifique
2%
AINS 18%
Aspirine 11%
Paracétamol 37%
Opioïdes 13%
Traitement NON spécifique
Autres
RECOMMANDATIONS ANAES,
ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES
ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
4 questions à poser à tout migraineux
traitant ses crises avec traitement non spécifique
• Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?
• Ce médicament est-il bien toléré ?
• Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
• La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale
et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?
… Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions,
il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan
Recommandations ANAES
Stratégie thérapeutique/crise
Si
le patient répond oui aux 4 questions, il est
recommandé de ne pas changer le tt.
Si le patient répond non, à au moins une des 4
questions, il est recommandé de prescrire sur la
même ordonnance un AINS et un triptan
On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS
et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas
été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS
Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan
est prescrit d ’emblée
UN TRAITEMENT INSUFFISANT
CHEZ 1 PATIENT SUR 2
Total migraineux ayant traité leur
dernière crise avec TT non spécifique
100 % (n=1034)
Au moins 1 « NON »
aux questions ANAES
50 %
4 « OUI » aux
questions ANAES
48 %
Non
évaluables
2%
(61% pour les opioïdes)
Une adaptation du traitement souhaitable chez 50% des patients
traitant leurs crises avec un traitement non spécifique
Triptans: l’arme absolue?
Sumatriptan
: Imigrane®
Eletriptan : Relpax ®
Zolmitriptan
: Zomig ®
Naratriptan : Naramig ®
Almotriptan: Almogran ®
Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,
Recommandations ANAES
Il existe des arguments médicoéconomiques en faveur de l ’utilisation
des triptans d ’emblée chez des
patients ayant des crises sévères et/ou
une maladie migraineuse handicapante
mais sans consensus professionnel,
notamment en l ’absence d ’outils validés
pour la pratique quotidienne
Recommandations ANAES
Triptans:
il existe des différences d ’efficacité et de
tolérance entre les différents triptans, mais
ces différences sont minimes
Un patient non répondeur à un triptan peut
répondre à un autre triptan
Prise précoce
A tester sur 3 crises
Recommandations ANAES
Quand mettre en place un tt de fond?
Il est recommandé de le débuter
en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises
mais aussi du handicap familial, social et
professionnel généré par les crises
Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8
prises de tt de crise/mois et cela même en cas
d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux
L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à
une démarche d ’éducation du patient (différences
tt de crise/tt de fond, agenda)
Recommandations ANAES
Quelles molécules utiliser?
Première intention: un des 4 suivants
Propranolol, métoprolol,
oxérotone
Amitriptyline
Combien de temps?: 9 à 12 mois
Pour en savoir plus: recommandations Anaes Migraine et CCQ+++
Les réponses…
tabac
grossesse
Médecin
Ménopause, THS
Traitements
Oestro-progestatif
Enfants
Diagnostic
Examens