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CEPHALEES et MIGRAINE
C. LUCAS
J.P. PRUVO
J.M. BLONDEL
Les questions…
?
?
grossesse
?
?
tabac
Médecin
Ménopause, THS
Traitements
de crise
Oestro-progestatif
Traitements
de fond
Enfants
Diagnostic
Examens
?
Le diagnostic des
céphalées
Principales causes de céphalées
66 % chez le sujet âgé
C. primaires
90 % chez le sujet jeune
Céphalées primairess
Céphalées secondaires
(%)
 C. de tension
66
 Fièvre
63
 Migraine
15
 Désordre métabolique
22
 C. déclenchées par le froid
15
 Affection ORL
15
 C. par compression
4
 Traumatisme crânien
4
 C. du coït
1
 Affection oculaire
3
 C. de la toux
1
 Affection vasculaire
1
 Algie vasculaire de la face
0.1
 Affection cérébrale non
vasculaire
0.5
La consultation
Interrogatoire
 Patient
++++
 Age
 Antécédents
 Terrain


 Caractéristiques de la céphalée 

 Signes d’accompagnement
Mode d’installation
Facteurs déclenchants
Mode évolutif
Siège, type, intensité
 Nausées, vomissements
 Gêne à la lumière, larmoiement
 Réponse aux traitements
Examen général + neurologique
Les points essentiels
 Diagnostic urgent
céphalées
secondaires
nécessitant
traitement rapide
 Céphalée primaire
Diagnostic certain
Caractéristiques inchangées
Pas de neuroimagerie
 Un diagnostic fréquent : la crise de migraine
un
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex.
clinique
Anomalies
Non
Oui
Dg strictement
conforme aux critères
IHS
Affirmer ou exclure une
céphalée symptomatique *
Examens complémentaires
OUI
NON
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic
d’une céphalée
symptomatique
+
* Céphalées à risque vital
Le diagnostic de la
migraine
Diagnostic de la Migraine sans et
avec aura :
critères diagnostiques selon
l’International Headache Society
(IHS)
Migraine sans aura : critères diagnostiques selon
l’International Headache Society (IHS)
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques
suivantes
 unilatérale
 pulsatile
 modérée ou sévère
 aggravation par les activités physiques de routine
D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères
suivants
 nausée et/ou vomissement
 photophobie et phonophobie
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Critères de la migraine avec aura
4 types d’auras : visuelles
sensitives
aphasiques
motrices
A. Au moins 2 crises répondant au critère B
B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes
 un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement
réversibles
 développement du symptôme de l’aura sur plus de 4
minutes
 durée de chaque symptôme  60 minutes
 intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et
céphalée
C. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Céphalée
Migraine
Algie vasculaire
de la face
Céphalée de
tension
Durée
4-72h
15mn-3h
30mn-7j
Siège
Unilatéral
Toujours unilatéral :
œil, tempe mâchoire
Bilatéral
Intensité
Modérée/sévère
Très sévère
Légère/modérée
Type
Souvent
"Pulsatile"
Arrachement,
broiement
Compression,
serrement
Pas
d’aggravation
Effet d ’un
effort
physique
Aggravation
Pas
d’aggravation
La migraine et ses paradoxes
Fréquente
Invalidante
Indifférence du corps
médical
Réputation d’incurabilité
Données épidémiologiques et
socio-économiques
EPIDEMIOLOGIE
5 à 8 millions en France
12-20% de la population
adulte
début avant 40 ans
prédominance féminine 3/1
maximum entre 30 et 50 ans (de 25 à
35 ans: 1 femme sur 3)
5
à 10% des enfants avant 10 ans
(G=F)
70% d’ATCD familiaux
PRÈS DE 10 MILLIONS
DE FRANÇAIS MIGRAINEUX
MAIS 6 MILLIONS L’IGNORENT
MM
40%
MM : migraineux
se sachant migraineux
MnM
60%
MNM : migraineux
ne pensant pas être migraineux
… Une pathologie sous-diagnostiquée
Qualité de vie
La migraine: une maladie
handicapante
Altération de la qualité de vie
Pendant la crise et en inter-crise+++
A prendre en compte pour l’instauration
du traitement de fond
Recommandations ANAES
Evaluer le handicap du migraineux
Migraine: maladie handicapante
Fréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50% des
patients
Durée: > 24 h chez 39% des patients
Intensité: sévère ou très sévère chez 48 à
74% des patients
Signes d ’accompagnement digestifs: 25%
Retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES
Retentissement au cours
des 3 derniers mois sur…
Activités courantes
60%
Activités professionnelles
1,6 jours
Activités domestiques
3,3 jours
Activités sociales, familiales ou
récréatives
1,7 jours
… Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs
activités courantes perturbées par les céphalées
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LA QUALITÉ DE VIE
 SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux
90 Score (/100)
*
80
80
*
*
*
70
70
*
*
*
*
*
60
60
*
Non migraineux
*
*
Migraineux probables
50
50
40
40
Migraineux certains
*
*
* p ≤ 0,01 vs
non migraineux
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT
… SUR LA VIE FAMILIALE
Domaines affectés par les crises
sur la vie des conjoints
Vie de famille
34%
Vie de couple
29%
Vie sexuelle
19%
Vie sociale ou loisirs
18-17%
Vie professionnelle
3%
du conjoint
… 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû
renoncer à des activités familiales ou sociales
Démédicalisation
8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS !
Total migraineux (n=1652)
A déjà consulté un médecin pour
ses crises
60%
79%
non
suivis
N’a jamais consulté de médecin
pour ses crises
40%
hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM
Suivi actuellement
pour ses crises
20%
A arrêté de consulter pour
ses crises
39%
Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?...
PEU DE NOMADISME
MÉDICAL
Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins
- 88% sont des médecins généralistes
- 28% ont arrêté de consulter après la première consultation
… La première consultation est essentielle pour maintenir
le migraineux dans le circuit de soin
IMPORTANCE DE LA
1ÈRE CONSULTATION
Première consultation
Migraineux
suivis
actuellement
Écoute du médecin
7.9 / 10*
7.4 / 10
Temps consacré à cette consultation
7.7 / 10*
7.1 / 10
Explications données
sur les raisons des crises
7.1 / 10*
6.2 / 10
Diagnostic établi
Traitements spécifiques
Arrêt
des consultations
54%*
30%*
dont 14%* de triptans
42%
20%
dont 7% de triptans
* p ≤ 0.01
… La première consultation :
des réponses qui conditionnent son suivi
Les complications
de la migraine
Complication N°1 de la migraine+++:
Migraine chronique avec abus
médicamenteux
3 à 4% de la population générale: antalgiques tous les
jours
Céphalées Chroniques Quotidiennes:
• 1.5 à 2 millions de patients en France
• Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de 3
mois
FRAMIG 99
95% antalgiques niveau 1
2ème produit
2,68 unités
en moyenne
1er produit
2,9 unités
en moyenne
38,4%
50,9%
10,7%
3ème produit
2,5 unités
en moyenne
• Répartition pour une même crise :
n du nombre de produits différents (%)
Répartition des traitements pris pour
la dernière crise migraineuse
n=310 migraineux
Antalgiques: 95%
Paracétamol: 36%
Aspirine: 17%
Ibuprofène: 6%
Triptans: 3%
Antalgiques
Dérivés de l'ergot
Triptans
Dérivés de l'ergot:
2%
FRAMIG 99
La migraine et le
risque vasculaire
La migraine, le tabac et la pilule?
Migraine: facteur de risque indépendant
d’AVC
migraine avec aura
migraine et tabac
migraine et CO
rr= 4
rr= 10
rr= 14
migraine +CO + tabac
rr= 34
Le coût des
céphalées
coûts global des céphalées en
France
3 068
Millions
Coût total : €
Céphalées chroniques
quotidiennes (3% de
la population)
€ 1 900 M
CENM
€ 124 M
Migraine probable
€ 409 M
Migraine
€ 635 M
La migraine et la
vie hormonale
La migraine et la pilule?
Règle des 3 tiers…Pragmatisme…
Problèmatique des migraines
cataméniales pures:
fréquence 5 à 20%
Plus sévères (récurrence)?
Oestrogel?
La migraine, la ménopause, le THS?
Usuellement, après la ménopause: nette
diminution ou disparition des crises.
Attention en périménopause.
6% des femmes et 3% des hommes de
plus de 80 ans restent migraineux
THS: en continu d’emblée?
La migraine et la grossesse?
Usuellement, disparition des
crises (2° et 3° trimestre)
Très rarement: flambées des
crises (M. avec aura)
Triptans et grossesse: CI mais…
La migraine et les
examens
complémentaires
Les examens?
Recommandations Anes:
aucun si migraine typique
Exploration radiologique
des céphalées
 SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en
urgence
 Anomalies en scanner : 2,5% à 10%
1. Quels patients explorer ?
2. Que rechercher ?
3. Comment les explorer ?
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex. clinique
Anomalies
Non
Oui
Affirmer ou exclure une
céphalée symptomatique *
Dg strictement conforme
aux critères IHS
Examens complémentaires
OUI
NON
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic
d’une céphalée
symptomatique
+
* Céphalées à risque vital
Migraine
 Imagerie non indiquée
 migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal
 pour différencier une migraine d’une céphalée de
tension
 Indications de l’imagerie
 céphalée d’apparition brutale
 céphalée récente différente
 anomalie à l’examen clinique
ANAES, Octobre 2002
Les signes d’alarme
 En particulier après 50 ans
1. Céphalée récente,
brutale
 Terrain : cancer,
immunodéficience,
traumatisme
 Topographie : occipitale + nuccale
 Persistance malgré les antalgiques
2. Céphalée aggravée
 Augmentation de la fréquence
 Augmentation de l’intensité
3. Céphalée modifiée
4. Céphalée accompagnée
 Altération de l’état général, fièvre,
troubles digestifs,…
 Signes neurologiques focaux,
œdème papillaire, troubles mentaux
Orientation diagnostique
Hémorragie sousarachnoïdienne
« coup de tonnerre »
+/S. focaux, crises
« coup de tonnerre »
+
syndrome méningé
C. intense, unilatérale
+/nausées, vomissements,
S. focaux
Céphalée
brutale
C. intense
+/œil, oreille, CBH
fièvre
+
syndrome méningé
PL
anévrisme
Thrombose
veineuse
Méningite
dissection
Orientation diagnostique
Hypertension
intracrânienne
C. diffuse,
continue,dès le matin
+
Vomissements,
ralentissement
intellectuel, troubles
visuels
HTIC
+/S. focaux, crises
Thrombose
veineuse
Céphalée
progressive
C. orthostatique
bilatérale
fièvre
+
syndrome méningé
C. diffuse augmentée
par l’effort
+
troubles visuels,
nausées
PL
Méningite
Hypotension
intracrânienne
Hypertension
intracrânienne
bénigne
Quelle exploration ?
 11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes
présentent une affection intracrânienne
 Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés
(cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL)
 La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic
d’hémorragie sous-arachnoïdienne
 Scanner = recommandé pour toute céphalées
récente, nouvelle
 PL chez les patients suspects de hémorragie
sous-arachnoïdienne à scanner normal
Mais aucune étude à niveau de preuve élevé
HSA : sensibilité du scanner
Délai
Sens.
Avant 12 h
100 %
12 – 24 h
93 %
Après 24
h
83 %
Scanner à J7 = Nal
dans 50% des cas
FLAIR
ARM
TVC : sensibilité du scanner
signes directs
signes indirects
30%
2-25%
25%
Examen normal: 26 – 42 % [1, 2]
50%
Les « 4 diagnostics »
Céphalées
 HSA
 Anévrisme
 TVC
 Dissection
Signes
d’alarme
Surveillance clinique
+
Traitement médical
+
+
Imagerie
-
Imagerie vasculaire
PL
+
Traitement
La migraine et ses
traitements
La migraine et ses thérapeutiques
efficaces
Recommandations ANAES
Traitement satisfaisant?
Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le
patient sur son tt habituel et sur le soulagement
éventuel avec les 4 questions ci-dessous:
 Etes-vous soulagé de manière significative 2 h
après la prise?
 Ce médicament est-il bien toléré?
 Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?
 La prise de ce médicament vous permet-elle une
reprise normale et rapide de vos activités
sociales, familiales, professionnelles?
10% DES MIGRAINEUX
SOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
Traitement de la dernière crise
50%
29%
10%
Triptans 7%
Aspirine métoclopramide 2%
Ergotamines 1%
Traitement spécifique
2%
AINS 18%
Aspirine 11%
Paracétamol 37%
Opioïdes 13%
Traitement NON spécifique
Autres
RECOMMANDATIONS ANAES,
ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES
ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
4 questions à poser à tout migraineux
traitant ses crises avec traitement non spécifique
• Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après la prise ?
• Ce médicament est-il bien toléré ?
• Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
• La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise normale
et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles ?
… Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions,
il est recommandé de prescrire un AINS et un triptan
Recommandations ANAES
Stratégie thérapeutique/crise
 Si
le patient répond oui aux 4 questions, il est
recommandé de ne pas changer le tt.
 Si le patient répond non, à au moins une des 4
questions, il est recommandé de prescrire sur la
même ordonnance un AINS et un triptan
 On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS
et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas
été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS
 Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan
est prescrit d ’emblée
UN TRAITEMENT INSUFFISANT
CHEZ 1 PATIENT SUR 2
Total migraineux ayant traité leur
dernière crise avec TT non spécifique
100 % (n=1034)
Au moins 1 « NON »
aux questions ANAES
50 %
4 « OUI » aux
questions ANAES
48 %
Non
évaluables
2%
(61% pour les opioïdes)
Une adaptation du traitement souhaitable chez 50% des patients
traitant leurs crises avec un traitement non spécifique
Triptans: l’arme absolue?
Sumatriptan
: Imigrane®
Eletriptan : Relpax ®
Zolmitriptan
: Zomig ®
Naratriptan : Naramig ®
Almotriptan: Almogran ®
Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,
Recommandations ANAES
Il existe des arguments médicoéconomiques en faveur de l ’utilisation
des triptans d ’emblée chez des
patients ayant des crises sévères et/ou
une maladie migraineuse handicapante
mais sans consensus professionnel,
notamment en l ’absence d ’outils validés
pour la pratique quotidienne
Recommandations ANAES
Triptans:
il existe des différences d ’efficacité et de
tolérance entre les différents triptans, mais
ces différences sont minimes
Un patient non répondeur à un triptan peut
répondre à un autre triptan
 Prise précoce
 A tester sur 3 crises
Recommandations ANAES
Quand mettre en place un tt de fond?
Il est recommandé de le débuter
 en fonction de la fréquence, l ’intensité des crises
mais aussi du handicap familial, social et
professionnel généré par les crises
 Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8
prises de tt de crise/mois et cela même en cas
d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux
 L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à
une démarche d ’éducation du patient (différences
tt de crise/tt de fond, agenda)
Recommandations ANAES
Quelles molécules utiliser?
Première intention: un des 4 suivants
Propranolol, métoprolol,
oxérotone
Amitriptyline
Combien de temps?: 9 à 12 mois
Pour en savoir plus: recommandations Anaes Migraine et CCQ+++
Les réponses…
tabac
grossesse
Médecin
Ménopause, THS
Traitements
Oestro-progestatif
Enfants
Diagnostic
Examens