Transcript reanimación control daño en trauma

REANIMACIÓN CONTROL DAÑO
EN TRAUMA: MANEJO EN URGENCIAS
MAYLA ANDREA PERDOMO AMAR
Urgentóloga
Hospital Pablo Tobón Uribe
Docente UPB – CES - UdeA
INTRODUCCION
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TRAUMA: problema salud pública.
5 millones personas mueren/ año.
Mortalidad temprana:
TEC: 40-50%
Hemorragia: 20-40%
Mortalidad tardía:
FOM 7-9%, asociada transfusión masiva 65%.
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
MORTALIDAD POR HEMORRAGIA
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Muerte prehospitalaria en
33-56% de los casos.
Heridos en combate: 7%
Heridos civiles: 2%
> 20 unidades de GRE:
Mortalidad 50%
Kauvar DS et al. Impact of Hemorrhage on Trauma Outcome: An Overview of Epidemiology,
Clinical Presentations, and Therapeutic Considerations. J Trauma. 2006;60:S3–S11.
DEFINICIONES
PERDIDA MASIVA DE
SANGRE
Pérdida sanguínea:
 Por lo menos el 100% del
volúmen sanguíneo en 24
horas.
 50% en 3 horas.
 150cc/min ó 1.5cc/min/kg
en 20 minutos.
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Dietmar F. Current Opinion in Anesthesiology. 2009;22:267-274
DEFINICIONES
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TRANSFUSIÓN MASIVA
10 o más unidades de GRE en 24 horas. (aprox.
total volúmen sanguíneo).
10 o más unidades de GRE en 6 horas, 6 o mas u en
12 horas.
50 unidades de hemoderivados en las primeras 24
horas.
Pediatría: transfusión de un volúmen sanguíneo de
GRE en 24 horas. (edad x 1GRE).
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
DEFINICIONES
COAGULOPATÍA EN TRAUMA
Síndrome de sangrado no quirúrgico en
mucosas, superficies serosas, heridas,
accesos vasculares, continuan sangrando
posterior a controlar sangrados
vasculares.
Depresión profunda de proteínas de
coagulación, plaquetas al igual que en
situaciones donde los productos de la
coagulación pueden estar presentes
pero no funcionan.
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Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19.
DEFINICIONES
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CIRUGÍA DE CONTROL DAÑO EN TRAUMA
Rápido control quirúrgico de la hemorragia,
contaminación, evitar daños adicionales para
restaurar fisiología normal .
DAMAGE CONTROL (U.S. Navy)
Capacidad de ganar control inicial de un
barco dañado, bajo fuego y mantenerlo
en movimiento de regreso al puerto para
el reparo definitivo…
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
DEFINICIONES
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
Fase de resuscitación.
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Dos componentes:
- Reanimación hipotensiva
- Reanimación hemostática
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
.
1. REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
“Actuales consideraciones implican limitar o retardar la
reanimación con líquidos endovenosos preoperatorios en
aquellos pacientes con sangrados no controlados aún si
están hipoperfundidos, manteniendo presión menor a la
normal, hasta controlar la fuente del sangrado”
Fowler R, Pepe PE. Current Opinion in Anesthesiology. 2002;15:173-78
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
REANIMACIÓN HIPOTENSIVA
“Cualquier intento de subir la
presión antes de que el
cirujano haya corregido un
sangrado activo, llevara a
que la sangre siga
perdiéndose”
Dr. Walter P. Cannon, 1920
Primera Guerra Mundial
Dutton RP. Low pressure resuscitation from hemorrhagic shock. W&W. 2004:19-30
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO EN TRAUMA
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2. REANIMACIÓN HEMOSTÁTICA
Empleo de componentes sanguíneos
tempranamente en la fase de reanimación
para restaurar la perfusión, coagulación,
minimizando el uso de cristaloides.
Previene dilución de factores de la
coagulación.
Uso de GRE, PFC, plaquetas, crioprecipitado,
tratar la coagulopatía.
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
POR QUÉ REALIZAR REANIMACIÓN
CONTROL DAÑO EN TRAUMA?
COAGULOPATÍA EN TRAUMA
•
Coagulopatía:
8% del trauma en general
25% en trauma severo
•
Factores predictores:
ISS >25
pH <7.10
T° <34°C
PAS <70 mm Hg
• Sin factores 1%
• Un factor 10-40%
• 4 factores 98%
Cosgriff N . J Trauma 1997, 42:857-86
Hess JR. J Trauma. 2006;60:S12-S19
COAGULOPATÍA TEMPRANA EN
TRAUMA
Coagulopatía traumática aguda, Coagulopatía
aguda del trauma – shock.
Evento primario, 25% pacientes.
Teorías:
Generación de factor tisular conduce incremento
formación trombina
patrón de CID + Fibrinolisis
alterada.
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Plaquetas,
TP,
fibrinógeno,
PDF,
antitrombina
SDRA, FOM, Muerte
Spahn DR. Br J Anaesth. 2005; 95: 130-139
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760-8
COAGULOPATÍA TEMPRANA INDUCIDA
POR TRAUMA
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Vía Proteína C - Trombomodulina
Evento primario y temprano
Theusinger OM. Current Opinion in Anaesthesiology. 2009;11:305-312
TRIADA DE LA MUERTE: CIRCULO VICIOSO
HEMORRAGIA
Acidosis
Hipotermia
Hemodilución:
COAGULOPATÍA
SECUNDARIA
Tieu BH at al. World J Surg 2007; 31:1055–1064
COAGULOPATIA EN TRAUMA: INTERVENCIÓN
Spahn DR et al. Br J Anaesth 2005; 95: 130–9
Cuál es la forma ideal para la
reanimación del paciente
severamente traumatizado con
sangrado masivo?
Simplemente devuélvale al paciente la
sangre que perdió…
SANGRE TOTAL
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Animales: mejora función miocárdica.
Operations Iraqi Freedom: mejora la sobrevida
Sangre total fresca: <24 - 72h, 22 grados.
Dar sangre total o Transfundir para mimificarla.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
COMPARACIONES
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SANGRE TOTAL
500cc
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Hcto 38-50%
Plaquetas 150.000 –
400.000.
Fact coagulación
actividad 100%.
Fibrinógeno 1500mg.
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1GRE + 1PFC + 1
plaquetas + 1 Criopr.
Volúmen 660cc
Hcto 29%.
Plaquetas 87.000
Fact coagulación
actividad 65%
Fibrinógeno 750mg.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO
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Transfusión temprana
de plasma fresco
congelado y plaquetas
con las primeras
unidades de glóbulos
rojos, minimizando el
uso de cristaloides, en
pacientes que
requieren transfusión
masiva para aumentar
la sobrevida.
Reanimación control
daño
Holcomb JB. J Trauma. 2007;62:307-310
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO
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Cirugía control de daños.
Hipotensión permisiva.
(PAS 90mm hg)
Reconocimiento y
prevención de la
hipotermia.
Disminución de la acidosis.
Corrección inmediata de
la coagulopatía.
Inicio en urgencias,
continuar en cirugía y UCI.
Alec C. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 7 (Suppl.)
QUIÉN DEBE TRANSFUNDIRSE?
CLINICA
 Lesión penetrante.
 Lesiones combate.
 Amputaciones
proximales.
 Hemorragia tórax.
 Lesión abdominal +
hipotensión.
 Pulso radial
ausente/débil.
PARACLÍNICA
 Exceso de base -6.
 INR > 1.5
 PAS <90mmHg
lesiones combate.
 PAS <110mmHg
civiles.
 Hb < 11mg/dl.
 T <35-36 grados C.
Beekley MA. Crit Care Med. 2008;36(S):S267-S274
CÚANDO HACERLO?
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REACTIVA/
TRADICIONAL
Secuencial:
cristaloides… GRE…
PFC… plaquetas.
Hipotensos a pesar
cristaloides, 6u GRE,
coagulopatía lab’s,
sangrando.
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ANTICIPADA
Control daño: MILITAR,
Iraq, Afganistán.
muerte sangrado
Inicio simultáneo
componentes
sanguíneos.
Evitar hemodilución.
Resolver coagulopatía.
Holcomb JB. Ann of Surgery. 2008;248:447-458
CÓMO REALIZARLA?
Identificación temprana del paciente.
 Minimizar cristaloides: 5-8lts/24h
 Transfusión PFC 1: GRE 1: disminuye la mortalidad.
 Pacientes que requieren resuscitación continua:
Protocolo Transfusión masiva
6 GRE – 6 PFC – 6 plaquetas – 6 Crioprecipitado.

Holcomb JB.J Trauma.2007;62:307-310
Malone DL. J Trauma.2006;60(S):S91-6
CUÁNTO TRANSFUNDIR?
CUÁNTO TRANSFUNDIR?
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No estudios aleatorizados, controlados.
4 estudios observacionales.
Maegele et al: Rango 1:1 reduce mortalidad.
Duchesne: 1:<2 reduce mortalidad 17%vs43%.
Kasnuk, Scalea: rango 1:1 no efecto mortalidad.
Shahriar Z. Academic Emergency Medicine.2009;16:371–378.
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Retrospectivo, 246 pacientes
Conclusiones: “pacientes con trauma por combate que
requieran transfusión masiva, relaciones altas 1PFC :
1.4 GRE, se asocian a mejoría en la sobrevida por
disminución de la hemorragia. En términos prácticos,
PTM deben utilizar rangos 1PFC:1GRE en pacientes
coagulopáticos con lesiones traumáticas”.
J Trauma. 2007;63:805–813.
J Trauma. 2007;63:805–813.
Prospectivo, observacional
415 pacientes
Conclusión: pacientes que requieren transfusión de más
de 8 u de sangre, la relación PFC >1: GRE 1.5, disminuye
la Mortalidad (52%) , pero aumenta el riesgo de SDRA.
J Trauma. 2008;65:986 –993
Retrospectivo, 133 pacientes.
 Conclusión: datos sugieren relación PFC 1:GRE 1,
reduce la coagulopatía, pero esto no se puede
trasladar a un beneficio de sobrevida. Mayores
estudios clinicos son necesarios antes de recomendar el
uso de rutina de PFC 1: GRE 1 en el paciente
exsanguinado por trauma.
J Trauma. 2008;65:261–271
REANIMACIÓN CONTROL DAÑO
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TIEMPO de INICIO
No definido
RELACIÓN GRE:PFC:PLAQ:CRIOPRECIPITADO
No está claramente definida
Debe iniciarse de forma temprana en el paciente.
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
1. Define: institución
 Severidad
del trauma
 Notificación rápida y efectiva a los servicios:
Cirugía, laboratorio, banco de sangre, anestesia
 Preparación de productos sanguíneos
 Cantidad
 Intervalos
 Paquetes
 Recursos
y necesidades del paciente
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
PROTOCOLO DE TRANSFUSIÓN MASIVA
Protocolo de Transfusión masiva. Grady Memorial Hospital/Emory University
Shaz BH. Anesth Analg. 2009;108:1760 –8
ALGORITMO: RCD
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
ALGORITMO: RCD
Tieu BH, Holcomb JB. World J Surg. 2007;3:1055-1064
TERAPIA TRANSFUSIONAL COAGULOPATIA
POSTERIOR A CONTROL DAÑO
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Sangrado y coagulación:
HB : 7 – 9 mg/dl
PFC : Sangrado masivo o
coagulopatía (TP o TPT mas 1.5
veces el control 15ml/kg
PLT: 50.000 o 100.000 en TEC
politraumatizado. 4 a 8 U
Fibrinógeno: Sangrado +
fibrinogeno menor 1g/l.
1U/10kg
Spahn D et al. European Guideline. Crit Care. 2007;11(1):R17
CONCLUSIONES
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Trauma principal causa
de muerte a nivel mundial: hemorragia.
Reanimación control daño empieza: identificar el paciente
en riesgo de morir por sangrado.
Control quirúrgico del sangrado: precoz.
Administrar GRE: PFC: plaquetas: crioprecipitado.
Evitar hipotermia y acidosis.
Minimizar el uso de cristaloides.
GRACIAS!!
“La clave del éxito es tener siempre una postura excepcional ante la vida”
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