Transcript TROUBLES DU COMPORTEMENT

TROUBLES DU
COMPORTEMENT
ET SCPD
C.TASSOT
A.KRAWIEC ROLLET
28 juin 2012
= SYMPTOMES
COMPORTEMENTAUX ET
SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES
 UNE PATHOLOGIE, DES TROUBLES
MNESIQUES, DES TROUBLES
COMPORTEMENTAUX ET UN
PATIENT, UN ENVIRONNEMENT

PLAN
DEFINIR LES TROUBLES DU
COMPORTEMENT
 ETIOLOGIES
 PRISE EN CHARGE

DEFINIR LES
TROUBLES DU
COMPORTEMENT
QUOI? QUAND? COMMENT?







QUEL SCPD?
DEPUIS QUAND?
RECHERCHE DU OU DES FACTEURS
DECLENCHANTS
FREQUENCE?
INTENSITE?
RETENTISSEMENT?
REACTION DE L’ENTOURAGE?
NATURE
OPPOSITION: attitudes verbales ou non verbales,
de refus d’accepter des soins, de s’alimenter,
d’assurer les soins d’hygiène et de participer à
toutes activités.
AGITATION: troubles du comportement moteurs
et verbaux excessifs et inappropriés
AGRESSIVITE: comportements physiques
verbaux, menaçants ou dangereux pour l’entourage
et le patient

COMPORTEMENT MOTEURS ABERRANTS:
comportements sans but apparent et dans un but
inapproprié : déambulations…

IDEES DELIRANTES: perception ou jugement
erroné de la réalité sans objet réel (contrairement
illusion)

HALLUCINATIONS: perception sans objet
 Visuelles
 Auditives
 proprioceptives

DESINHIBITIONS: comportements inappropriés
par rapport aux normes sociales ou familiales.
CRIS: vocalisations compréhensibles ou non de
fortes intensités et répétitives.
TROUBLES DU SOMMEIL: durée, la qualité et aussi
l’inversion.
APATHIE/INDIFFERENCE: perte d’initiative, d’intérêts
pour les AVQ, de l’engagement social (discussions,
activités,…)
DEPRESSION/ DYSPHORIE: humeur dépressive,
ralentissement psychomoteur, signes associés
(anxiété , irritabilité, insomnie, fatigue, refus
alimentaires, refus de participation aux animations et
refus de soins).
ANXIETE: 2 composantes :
– Nervosité, inquiétude, peur sans raison,
– Signes psychiques, tension, attention, somatisation,
EXALTATION DE L’HUMEUR/euphorie.
IRRITABILITE: instabilité de l’humeur, accès de
colère, humeur dérangeante, anormalement
impatient, difficile à vivre.
TROUBLES DE L’ALIMENTATION
LES ETIOLOGIES
LE SYNDROME
CONFUSIONNEL
Les critères du DSM IV :
- Altération de la conscience avec diminution des
capacités à focaliser et maintenir ou changer le sujet de
l’attention
- Modification cognitive ou perturbation de la
perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence
pré-existante
- Les troubles s’installent sur une courte durée et
fluctuent dans le temps
- Identification d’une cause organique, dans l’histoire,
à l’examen clinique ou lors des investigations.
MEDICAMENTS
CONFUSIOGENES
Benzodiazépines,
barbituriques,
carbamazépines,
antidépresseurs,
neuroleptiques,
anti-parkinsoniens,
antalgiques,
corticoïdes,
antibiotiques (Quinolones),
anti-ulcéreux,
digitaliques
Béta-bloquants
anti-arythmiques,
anti-hypertenseurs centraux,
théophylline
anti-histaminiques,
SYNDROME CONFUSIONNEL
PEC
interrogatoire,
antécédents du patient,
symptômes physiques récents,
prise d’alcool,
notion de chute,
traitements habituels ou modification récente,
éliminer une deshydratation, un globe
urinaire, un fécalome, une douleur, une
infection urinaire, une dénutrition, une
insuffisance cardiaque et une hypo ou une
hyperthermie.

TOUT TROUBLE DU
COMPORTEMENT CHEZ UNE
PERSONNE AGEE SANS
DIAGNOSTIC DE DEMENCE CONNU
EST A CONSIDERER COMME
SYNDROME CONFUSIONNEL
ETIOLOGIES DEMENTIELLES



DSM IV: altération d’au moins deux fonctions
cognitives (mémoire, langage, praxies, gnosies,
jugement, pensées abstraites) avec
retentissement sur les activités quotidiennes
Etiologies et formes cliniques diverses: DTA,
DFT, D.Corps de Lewy, D.vasculaire, D.mixte…
SPCD: Manifestations fréquentes, csq graves
sur le fonctionnement propre, l’adaptation à
l’environnement, source de souffrance et
d’épuisement pour la personne et pour son
entourage et donc source de contre-attitudes.
ETIOLOGIES DEMENTIELLES
PREVENTION, REPRERAGE & PRISE EN
CHARGE DES SPCD
=
ENJEU FONCTIONNEL ET PRONOSTIQUE
MAJEUR
ETIOLOGIE
ENVIRONNEMENTALE
Changements multiples:
institutionnalisation, changement
d’organisation, de personnel, situation de
stress (même anodin!), de contrainte…
 Ne pas minimiser l’effet initiateur ou
renforçateur de l’environnement
(soignant, familial, matériel…) dans les tb
du comportement
 Savoir interroger sa propre pratique

ETIOLOGIES
PSYCHIATRIQUES
Le vieillissement donne une coloration
particulière aux patho psy. Clinique
particulière.
 Place de la personnalité antérieure
 Chez le PA, le délire est un symptôme
et ne préjuge pas forcément d’une
étiologie psychotique

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Troubles de l’humeur
Episode dépressif majeur
Dépressions masquées:

-
Hostile: agressivité
Délirant: délire de préjudice, spoliation
Somatique: polyalgie, plainte hypocondriaque
Démentiel: tb cognitifs, pseudo confusionnel
Conative: dimension apathique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Troubles de l’humeur
Décompensation maniaque:
Tableau typique…: Euphorie,
désinhibition, logorrhée, tachypsychie,…
…Ou non: délire non congruent à
l’humeur, irritabilité, hostilité + fréquent
que l’euphorie, spt confusionnels, tb
cognitifs…
Etats mixtes plus fréquents

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Troubles anxieux
Troubles anxieux primaire
 Anxiété secondaire

– Dépression
– Déclin cognitif
– Pathologie organique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Pathologies psychotiques

Psychose vieillissante
Diminution de l’activité délirante (enkystement)
et des tb du comportements associés
Importance de l’indifférence, retrait affectif,
aboulie, stéréotypies
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Pathologies psychotiques
Psychose d’apparition tardive
Pas d’atcd psychiatrique
Symptomatologie délirante au 1er plan,
pas de dissociation
Après élimination d’une cause somatique
Conflit des modèles: SCZ tardive (40 ans)
voire très tardive (60 ans) vs PHC

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Troubles délirants non psychotiques
Désafférentation sensorielle (Ch.
Bonnet, paranoïa des sourds…), Sd
d’Ekbom
 Episode psychotique aigu réactionnel
(EPAR)

– Délire adaptatif spécifique du sujet âgé
– Rassurer le patient et l’entourage
– Respecter le délire comme nécessaire à
l’adaptation
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Conduites addictives
Troubles des conduites alcooliques
Penser au sevrage, DT
Penser à l’intoxication éthylique
 Pharmacodépendance
BZD+++
Attention au sevrage (hospitalisation,
refus de ttt…)

ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES
Iatrogénie des psychotropes
Sevrage médicamenteux
 Surdosage psychotrope
 Psychotrope inadapté
 Effets secondaires (déambulation:
akathisie?)

CONCLUSION
Toutes les pathologies psychiatriques
peuvent potentiellement donner des TC
mais tous les TC ne sont pas d’origine
psychiatrique!
 Clinique spécifique des troubles psy
chez PA (forte propension au délire)

APPROCHES
THERAPEUTIQUES
APPROCHES
THERAPEUTIQUES
Qui est troublé par le comportement?
Patient? Soignant? Institution?
Entourage?
 Tout comportement est un effort pour
communiquer. TC: demande de
changement?
 Recherche de sens dans le parcours de
vie

APPROCHES
THERAPEUTIQUES







Repérer et mesurer les symptômes (analyse
fonctionnelle)
Contextualiser, Observer
Evaluer l’urgence et la dangerosité des troubles
Evaluer les conséquences du TC
Rechercher les facteurs étiologiques et les
facteurs pérennisants
Pour mettre en place la stratégie la plus
adaptée
Réévaluer l’efficacité
Evaluation multidimensionnelle
Iatrogénie?
Patho
psy?
Troubles
cognitifs?
Patient
(personnalité,
histoire de vie)
Patho
organique?
APPROCHES THERAPEUTIQUES
DES SPCD




Pas de recette miracle!
Traitement étiologique avant tout
Traitement symptomatique non
systématique
Thérapeutiques non pharmacologiques
– Approche écologique
– Approche relationnelle
– Thérapies à médiation

Thérapeutiques pharmacologiques
Soins non pharmacologiques
Peu d’études validées (faiblesses
méthodologiques)
 Nécessite un personnel formé
 Etude TNM en EHPAD: diminution de
l’agitation et de l’agressivité chez
patients MA stade sévère, par la
formation pratique du personnel
soignant

Soins non pharmacologiques:
Approche écologique
Adaptation de l’environnement aux
capacités de la personne
 Environnement calme, stable, familier,
sécurisant
 Eclairage diffus, couleurs apaisantes.
Signalétique adaptée
 Limiter la sur-stimulation sensorielle
 Thérapie d’orientation dans la réalité

Soins non pharmacologiques:
Approche relationnelle

Le patient
Psychothérapie individuelle ou groupale
Aspects cognitifs: stimulation, réhabilitation
cognitive
Aspects affectifs: Ecoute, réassurance,
valorisation, validation, réminiscence
 Son entourage
Informer, Rassurer, Déculpabiliser, Ecouter
Soins non pharmacologiques:
Thérapies à médiation
Activités thérapeutiques adaptées aux
capacités et aux désirs des patients
 Médiation artistique (création,
symbolisation)
 Snoezelen (stimulation multisensorielle)
 Aromathérapie, luminothérapie
 Psychomotricité
 Exemple du conte (« Evaluation des effets de l’atelier

de contes auprès de personnes institutionnalisées atteintes de
maladie d’Alzheimer évoluée » E.Saucourt, 2009)
Interactions positives dans les soins centrés sur
la personne atteinte de démence
Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la
démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). Tableau d’après T.Kipman
Interactions sociales
Reconnaître Reconnaître la personne comme un être unique qui a un
nom; suppose la communication verbale et le contact visuel
Négocier
Consulter la personne au sujet de ses choix, de ses besoins
Collaborer
« s’associer » avec la personne soignée pour accomplir une
tâche
Jouer
Encourager la personne à exprimer se spontanéité et sa
personnalité
Stimuler
Favoriser les interactions qui utilisent les sens
Fêter
Célébrer toute chose que la personne trouve
« réjouissante »
Détendre
Offrir un réconfort personnel étroit (tenir les mains)
Interactions positives dans les soins centrés sur
la personne atteinte de démence (suite)
Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la
démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). D’après T.Kipman
Interactions psychothérapeutiques
Valider
Reconnaître les sentiments et les émotions de la personne et y
répondre, faire preuve d’empathie
Encadrer Accorder à la personne un espace où elle se sente à l’aise et
où elle peut être elle-même
Faciliter
Permettre à la personne d’utiliser les capacités qui lui restent,
ne pas insister sur les erreurs
La personne peut jouer un rôle prépondérant pour
Créer
Offrir spontanément une réponse à l’interaction. Affirmer ce fait
Donner
Se révéler soi même d’une manière émotionnelle positive et
utile
Approche pharmacologique:
Principes de bases







Bcp de prescriptions mais peu d’indications
validées (prescription fréquentes hors AMM)
Efficacité modeste / effets 2ndR non négligeables!
Pas de place ds les TC d’origine somatique ou
iatrogène
Pas d’effet préventif
Uniquement si échec des mesures non
médicamenteuses et toujours en complément de
ces dernières
Monothérapie, posologie minimale efficace
Savoir arrêter des ttt confusogènes!
Approche pharmacologique:
La pharmacopée

Antidépresseurs
– Ttt de l’EDM, Trouble anxieux généralisé
(IRS)
– Eviter les AD anticholinergiques

Thymorégulateurs
– Ttt étiologique du trouble bipolaire
Approche pharmacologique:
La pharmacopée

Anxiolytiques
– BZD à demi vie courte (alprazolam,
oxazepam), durée limitée
– Attention aux effets paradoxaux
– Evaluer risque de chutes, fausses routes
– Arrêt progressif
– Hydroxizine, méprobamate: à éviter chez
les PA
Approche pharmacologique:
La pharmacopée

Hypnotiques
– Si mesures hygièno-diététique inefficaces

Antipsychotiques
– En cas de trouble psychotique sévère et
non contrôlable autrement
– augmentation du risque de chute, fausses
routes, sédation, troubles du rythme,…
– Savoir respecter une symptomatologie
délirante si elle est bien tolérée par le
patient
Approche pharmacologique:
La pharmacopée
Inhibiteurs de
l’acétylcholinestérase/mémantine
Pas d’effet curatif sur les démences
Etudes en cours sur le bénéfice dans les
tb du comportement et la réduction des ttt
psychotropes
Avis partagés sur la question de l’intérêt
de ces médicaments…

Contention physique
• Doit rester exceptionnelle
• Uniquement en cas d’échec des autres
mesures environnementales, relationnelles
et pharmacologiques et danger élevé à
court terme
• Prescription médicale indispensable
• Durée courte, réévaluation régulière
• Risques: désadaptation fonctionnelle,
chutes, escarres, syndrome confusionnel…
Et les soignants…






La prise en soins des TC relève du projet
institutionnel et implique tous les soignants
Lieu de de parole dédié
Formations
Supervision et analyse de pratiques
Pour prévenir l’épuisement
« Les vulnérabilisations en miroir,
professionnels/famille dans l’accompagnement
des personnes âgées » (Gaucher et al., 2003)
CONCLUSION








Approche intégrative, individualisée, adaptée à la
pathologie
Respect de la personne et de sa subjectivité
Personnaliser et contextualiser
L’absence de prescription n’est pas un aveu
d’impuissance!
Entendre angoisses des soignants, formation,
supervision des pratiques
Prise de risque mesurée
TC: dernière tentative pour être entendu?
Recherche de sens!
« Une réaction anormale dans une situation
anormale est une réaction normale. »
Viktor FRANKL