Transcript Coordonner les vigilances Enjeux, perspectives et pratiques

Coordonner les vigilances
Enjeux, perspectives et pratiques
Expérience du groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière-Charles Foix
Dr Bénédicte Lebrun-Vignes
Coordination des vigilances et des risques liés aux
soins
1ére Journée Régionale des vigilances en Île de France
4 octobre 2012
Le Groupe
2011
1600 + 600 lits
66300 séjours > 24 h
88000 HDJ
11 pôles
1800 médecins
6000 personnels hospitaliers
Le Groupe
Principales causes d’hospitalisation (2010)
• Oncologie: 42234 séjours
•
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•
•
Neurologie: 23986 séjours
Cardiovasculaire: 13404 séjours
Urologie: 12839 séjours
Endocrinologie/métabolisme: 11353 séjours
Rhumatologie et Orthopédie: 9425 séjours
Gastro-entérologie: 6062 séjours
Infectieux: 3953 séjours
Obstétrique: 3902 séjours
Psychiatrie et pédo-psychiatrie
Gériatrie
Pluridisciplinarité
Diversité prise
en charge
274 greffes
Enjeux (1)
Ne pas coordonner les vigilances et la
gestion des risques:
Perte d’information
Se priver d’une vision globale de la sécurité
des soins
Perte de chance dans l’amélioration de la
sécurité des soins
Enjeux (2)
Coordonner
Regrouper et fédérer les acteurs qui
contribuent à la sécurité des soins
Partager les expériences en respectant les
spécificités de chacun
Valoriser les actions
Mutualiser les actions
Définir une stratégie commune
Amélioration de la sécurité des soins
Perspectives (1)
Identifier
•Les points communs
•Les liens opérationnels et les interfaces
 entre les vigilances et structures
apparentées
•La place de la gestion des risques au sein des
vigilances
•Les ressources humaines
•Les outils
Perspectives (2)
Vision d’ensemble des structures
existantes et de leur
fonctionnement
Construire stratégie
commune
Coordonnateur de la gestion
des risques associés aux soins
François Bourdillon
CVRIS
Bénédicte Lebrun-Vignes
Biovigilance GH
Michelle Rosenzwajg
Hélène Trebeden-Nègre
Infectiovigilance GH
Jérôme Robert (PSL)
Laurence Drieux – Rouzet (CFX)
Hémovigilance GH
Evénements médicaux
ou chirurgicaux graves
GH
Frédéric Tankere
Loan Nguyen (PSL)
Eric Pautas (CFX)
Evénements
liés aux soins
Matériovigilance GH
Anne Marie Veillerobe
Corinne Sliwka (PSL)
Françoise Ertel (CFX)
et dysfonctionnement DM
Pascal Soubigou-Catherine Fargeot (PSL)
Isabelle Peyron (CFX)
Pharmacovigilance GH
Bénédicte Lebrun-Vignes (PSL)
Anna Sarfati (CFX)
Réactovigilance GH
Dysfonctionnements
PUI
Circuit du médicament
Amélie Liou (PSL)
Anna Sarfati (CFX)
Stérilisation
Michelle Fonfrède
Dominique Combeau (GH)
Identitovigilance GH
Plaintes &
réclamations
Brigitte Bissauge (PSL)
Françoise Lamberdière (CFX)
Nutrivigilance GH
Nadine Baclet-Neige Dousseaux (PSL)
Amina Lahiou-Didier Caniou (CFX)
Radioprotection
des patients GH
Agnès Petit (GH)
Valérie Boniface (PSL)
Françoise Lamberdière (CFX)
Signalements liés aux
examens de laboratoire
Laurence Barbot (PSL)
Mari-Noëlle Gamard (CFX)
Référents qualité des pôles
Cardio métabolisme: Pascale Thiau- Andrée Bernard
MSN: Odile Freytag
CNS: Sylvie Quintel
Chirurgie: Marie Hélène Corrydon Peyrat
Gériatrie: Evelyne Housseini
ORPHé: Christine Craplet
PRAGUES: Maryse Charlot - Nadia Fleury
3I: Marie Annick Tricoire
SPEPS: Anne-Marie Chénier
Biologie: Ghislaine Jourdan - Laurence Barbot
Imagerie: Nelly Chaussé
Osiris / CREX
Brigitte Bissauge (PSL)
Françoise Lamberdière (CFX)
Pratiques (1)
Acteurs
Vigilants
Fiche technique
Grille commune
Vigilance ou domaine concerné
Responsable et coordonnées
I - Périmètre du domaine (selon textes réglementaires ou selon organisation adoptée par le
GH*)
II- Définitions (selon textes réglementaires ou selon votre pratique*)
d’un événement indésirable
d’un événement indésirable grave
d’une situation de crise
III- Gestion de l’événement indésirable
III-1- Modalités de signalement de l’événement indésirable mises en place pour les
déclarants:
A qui signaler
Quand signaler
Comment signaler
Disponibilité de la structure (/24 h, /semaine)
III-2-Modalités de réception, de suivi et de résolution de l’événement indésirable
Book des
vigilances
III-3- Modalités et accessibilité d’archivage
IV- Bilan d’activité synthétique 2011
Nombre d’événements indésirables reçus
Nombre d’événements indésirables traités
Nombre de signalements vers les tutelles/structures de vigilance
Autres indicateurs de suivi
VI- Autres et commentaires
* lorsqu’il n’existe pas de textes réglementaires
Pratiques (2)
Acteurs
Référents « qualité et gestion des risques »
des 11 pôles
Liens entre les vigilants et les services
Signalements des EI
Gestion des EI
 Cellules de retour d’expérience (CREX)
Analyse systémique d’événements indésirables
Pratiques (3)
Outils
 OSIRIS: outil informatique de signalement des
événements indésirables via Intranet





Rubriques EI liés aux soins=vigilances
Gestionnaires de risques
Diffusion aux personnes concernées
Outils facilement accessible au personnel soignant
Pas adapté à la résolution des événements graves



Manque d’informations nominatives précises
Délai incompatible avec une prise en charge urgente
Si urgence: conduite à tenir spécifiée (hémovigilance,
pharmacovigilance)
Pratiques (4)
Réunions
 Réunions plénières: 2 depuis janvier 2012
 Présentation des acteurs et structures
 Elaboration du book
 Bilan OSIRIS
 Prochaines réunions: présentation de situations
impliquant plusieurs vigilances, illustration de
l’intérêt d’un réseau opérationnel
Conclusion
Bilan 9 mois du CVRIS
•Soutien de la Direction
•Politique Qualité et Gestion des Risques
•Implication active
 du Coordonnateur de la gestion des risques
associés aux soins
 des acteurs des structures concernées
Book des vigilances finalisé, diffusé
Etapes suivantes
 liens/interfaces
 Harmonisation des procédures