PTA I STENTIRANJE ILIJAČNIH ARTERIJA

Đurović Sarajlić V, Herceglija E, Vesnić S, Čarovac A, Bešlić Š, Rustempašić N, Solaković E, Kočo D, Mlačo S, Bičo A, Dilić M Klinika za radiologiju, KCUS

 Interventne radiološke procedure su minimalno invazivne hirurške procedure , komforne za pacijenta, sa nižom stopom morbiditeta i mortaliteta od konvencionalnih otvorenih hirurških procedura  PTA i stentiranje ilijačnih arterija su jedna od najčešće izvođenih i široko prihvaćenih interventnih radioloških procedura

 Dotter 1964. godine slučajno prolazi kroz okludirani ilijačni segment kod bolesnika sa opstruktivnom aterosklerozom  10 godina kasnije Gruenzig uvodi “double lumen” balon kateter za dilataciju krvnih sudova  1987. početak stentiranja perifernih arterija  1991. godine prvi stent odobren za periferne krvne sudove od strane FDA

Odabir pacijenata  Asimptomatski pacijenti : NEMA indikacija Klaudikacija : Modifikacija riziko faktora Vježbe

Limitirajuća klaudikacija ili ishemija koja ugrožava ekstremitet:

- Interventna radiologija ili hirurgija

Indikacije za PTA+/- stentiranje  Ograničene svakodnevne aktivnosti  Ishemija koja ugrožava ekstremitet  Bol u mirovanju ili gubitak tkiva  Vaskulogena impotencija  Prije hirurške revaskularizacije

TASC preporuke 32: morfološka stratifikacija aorto-ilijačne bolesti; smjernice za tretman

Tip A – endovaskularni tretman

- jedna stenoza <3cm AIC ili AIE (unilateralna/bilateralna) Tip B: - jedna stenoza 3-10 cm koja ne zahvata AFC - ukupno 2 stenoze< 5 cm u AIC i/ili AIE koja ne zahvata AFC - unilateralna okluzija AIC

TASC preporuke 32: Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti Tip C: - bilateralna 5-10 cm stenoza AIC i/ili AIE koja ne zahvata AFC - unilateralna okluzija AIE koja ne zahvata AFC - unilateralna stenoza AIE koja zahvata AFC - bilateralna okluzija AIC

TASC preporuke 32: Klasifikacija aorto – ilijačne bolesti

Tip D – vaskularni hirurški tretman

- difuzna, multipla unilateralna stenoza koja zahvata AIC, AIE i AFC (obično > 10 cm) - unilateralna okluzija koja zahvata AIC i AIE - bilateralna okluzija AIE - difuzna bolest koja zahvata aortu i obje ilijačne arterije - ilijačna stenoza kod pacijenta sa aneurizmom aorte ili drugom lezijom koja zahtijeva hirurški tretman aorte ili ilijačne arterije

Dijagnostika prije intervencije    Doppler UZ CTA MRA

Arterijski pristup  Ipsilateralni pristup kroz AFC  Kontralateralni pristup kroz AFC   Ipsilateralni pristup kroz arteriju popliteu Pristup kroz arteriju axillaris ili brachialis

Priprema pacijenta  Informirani pristanak  Hidratacija  Lab. nalazi (urea, kreat., INR, APTT, tromb., Hb)  Sedacija i analgezija (midazolam, fentanyl)

Tehnika PTA – balon dilatacija  3000 – 5000 IU heparina IA ili IV  Veličina balona 5-10 % veća od lumena krvne žile  Postepena inflacija sa manometrom Ako nije uspjela: • ponoviti PTA sa većim balonom • stent

Kada postaviti stent?

    Tehnički neuspjeh ili komplikacija nastala balon dilatacijom  Opsežno kalcificirane i ekscentrične lezije  Elastični rekoil  Disekcija koja ometa protok Rekurentna stenoza nakon balon dilatacije Hronična totalna okluzija Lezija sa velikom vjerovatnoćom distalne embolizacije

 Primarno stentiranje – postavljanje stenta kao inicijalnog tretmana bez pokušaja rješavanja problema samo sa PTA / ± selektivnim stentiranjem

Vrste stentova

Stentovi na balonu Samošireći stentovi

   Precizno postavljanje Minimalno skraćivanje stenta Velika radijalna snaga × nepogodni za postaviti na tortuoznim mjestima × ukoliko se komprimiraju ostaju trajno deformirani   Velika fleksibilnost Priliježu uz tortuozne krvne sudove × manja radijalna snaga × skraćivanje

Komplikacije   Na mjestu punkcije - hematom - AV fistula - pseudoaneurizma Na mjestu balon dilatacije/ stentiranja - tromboza - disekcija - ruptura (1%) - infekcija stenta (10-14 dana nakon intervencije)  Sistemske - zatajenje bubrega - infarkt - smrt

Nakon PTA/stentiranja 500-1000 IU heparina/h 24h Clopidogrel 3 mjeseca Aspirin 100 mg/d doživotno

Ž 49g, TASC B

M 57g,TASC B

M 58g,TASC C

M 56g, TASC B

M 65g, TASC B

PTA vs stentiranje

Randomizirana studija primarno stentiranje vs primarna angioplastika sa selektivnim stentiranjem kod pacijenata sa okluzivnom bolešću ilijaka

Dutch Iliac StentTrial Study Group. Lancet 1998

 Prosječni period praćenja 9.3 mjeseci (od 3-24).  Početni hemodinamski uspjeh i stopa komplikacija je bio 119 (81%) od 149 ekstremiteta i 6 (4%) od 143 ekstremiteta (grupa I) , versus 103 (82%) od 126 ekst. i 10 (7%) od 136 ekst. (grupa II).

 Kvalitet života se značajno poboljšao nakon intervencija, ali bez razlike između grupa u periodu praćenja.  Dvogodišnja kumulativna stopa prohodnosti je bila slična, 71% vs 70% (p=0.2), kao i stopa reintervencija 7% vs 4%.

DIST SUDIJA -zaključci  Nije bilo bitne razlike između tehničkih rezultata i kliničkog ishoda između dvije terapijske opcije, kako u kratkoročnom tako i dugoročnom periodu praćenja.

 PTA sa selektivnim stentiranjem je metoda izbora kod limitirajuće klaudikacije uzrokovane okluzivnom ilijačnom bolešću, budući da je jeftinija metoda od primarnog postavljanja stenta.

Dugoročni ishod i prediktori uspjeha angioplastike ilijačnih arterija sa selektivnim stentiranjem

Toshifumi Kudo et al., Journal of Vascular Surgery 2005

      

151 ilijačna lezija (149 stenoza i 2 okluzije) tretirano perkutanom transluminalnom angioplastikom (PTA), (1993 – 2004) U 34 ekstremiteta (23%) stavljen je jedan ili vše stentova zbog primarnog PTA neuspjeha, (stent grupa) U 117 ekstremiteta (77%) rađena samo PTA (PTA group) Po TASC klasifikaciji, 39 ekstremiteta (26%) je bilo tip A, 71 (47%) tip B, 36 (24%) tip C, i 5 (3%) tip D Ukupna stopa komplikacija je bila 0.7% (jedan hematom u preponi) Prosječni period praćenja je bio 21 mjesec (od 1 do 94 mjeseci) Svega 9 (8%) od 117 iz PTA grupe je naknadno stentirano zbog rekurentne stenoze

  

Kumulativna primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je bila 76%, 59%, i 49% Kumulativna asistirana primarna i sekundarna stopa prohodnosti nakon 7 godina je bila 98% i 99% Signifikantni nezavisni prediktori nepovoljnog ishoda su bili pušenje, TASC tip C/tip D lezije, i stenoza ipsilateralne

superficijalne fem. arterije , hronično zatajenje bubrega sa

hemodijalizom, ulkusi/ gangrena kao indikacija za PTA



Rezultati ove studije pokazuju da selektivno stentiranje pruža zadovoljavajuću asistiranu primarnu i sekundarnu dugoročnu prohodnost nakon angioplastike ilijačnih arterija

PTA/stentiranje ili bypass hirurgija?

Stentiranje ilijačnih arterija vs hirurška rekonstrukcija kod TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus) tip B i tip C ilijačnih lezija

Carlos H. Timaran et al, J Vasc Surg 2003

 Primarna stopa prohodnosti nakon 1, 3, i 5 godina je bila 85%, 72%, and 64% nakon stentiranja ilijaka, i 89%, 86%, i 86% nakon hirurške rekonstrukcije.  Slab infraingvinalni “runoff” je glavni riziko faktor za smanjenu primarnu prohodnost nakon hirurške rekonstrukcije i stentiranja ilijaka kod TASC tip B i tip C ilijačnih lezija, ali sa manjim uticajem na primarnu prohodnost nakon hirurškog zahvata.

 Slab “runoff”, lezije arterije ilijake eksterne i ženski spol su nezavisni prediktori lošeg ishoda nakon stentiranja ilijačnih arterija, i stoga bi ovi riziko faktori trebali biti odlučujući za hiruršku vaskularnu rekonstrukciju.

J Vasc Surg 2003;38:272-8

Dugoročno iskustvo sa stentiranjem aortoilijakalne insuficijencije. Murphy TM et al. Radiology 2004       505 ilijačnih segmenata, 365 pts, 88 okluzija i 417 stenoza (1992-2001) Prosječni period praćenja: 33 mjeseca Hemodinamski uspjeh: 98% Komplikacije : 7% Prohodnost nakon 8 godina: primarna 74% sekudarna 84% Prediktori bolje prohodnosti: kraće lezije, stenoze, starija dob, ishemija koja ugrožava ekstremitet

Zaključak

 Stenoze ilijačnih arterija – PTA sa selektivnim stentiranjem  Okluzije ilijačnih arterija – primarno stentiranje  TASC preporuka 31: Ako su rezultati interventne radiologije i hirurgije jednaki, prvo se ide sa tehnikom koja ima manji morbiditet i mortalitet.

HVALA NA PAŽNJI!