Transcript Motivatie_MDeveugele_2012

Gedragsverandering:
Doen en blijven doen,
Over motivatie en weerstand.
Theoretische achtergrond:
- Miller en Rollnick
De motivering van cliënten en het verminderen van weerstand zijn
centrale thema's. Motivering en weerstand zien Miller en Rollnick
niet zozeer als eigenschappen van de cliënt, maar als een
afgeleide van de interactie tussen cliënt en hulpverlener.
- DiClementi en Procheska
Cirkel van verandering
Vroegere modellen om motivatie te beïnvloeden:
- Het tijdbom model: er is een lineaire relatie tussen
angst en gedragsverandering.
- Het lege vaten model: kennis leidt tot verandering
- Het Goliath model: men volgt een advies op als de
zender genoeg macht heeft over de ontvanger.
Deze premissen zijn onjuist, deze modellen werken
niet!
Motivatie = het ervaren van eigen of externe invloed op
het gewenste doel.
Motivatie is het hoogst als de persoon een subjectief
gevoel van innerlijke controle heeft.
Waarom veranderen mensen?
- Soms spontaan zonder hulp
- Soms met heel korte interventies (professioneel of
niet)
-
Hoop en vertrouwen, self efficacy
Wat zegt de patiënt over de verandering?
Indien patiënt positief dan goede kans op verandering
- De ‘self efficacy’ van de hulpverlener
Wat ‘gelooft’ de hulpverlener over de behandeling?
Indien positief goede indicatie voor verandering
- Empathie is van het grootste belang voor een positieve
uitkomst
Confrontatie hangt samen met een negatieve
uitkomst
Willing, able & ready to change
(Miller & Rollnick)
Importance
Readiness
Self-efficacy
Oefening.
Probeer iemand te overtuigen dat iets wat hij/zij goed
vindt ook negatieve kanten heeft.
Probeer iemand te overtuigen van om iets te doen wat
hij/zij niet leuk vindt.
Weerstand
Letterlijk: verzet / tegenstand
= wederkerig!
Weerstand
Ontstaat omdat bepaalde
behoeften bij de patiënt
niet worden ingevuld
Behoeften bij de patiënt
De behoefte aan geruststelling
(te weten en te begrijpen)
De behoefte aan erkenning
(zich gekend en begrepen te voelen)
De behoefte aan controle
De behoefte aan veiligheid en steun
Vaardigheden bij weerstand
= patiëntgerichte benadering!
• Actief luisteren
• Empathiseren
• Erkenning geven
• Effectief geruststellen en informeren
• Controle geven
• Samenwerking stimuleren
TIPS
-Herken je eigen ‘buik’gevoel; bedenk wat de reden kan zijn
-Toon NOOIT je eerste reactie van irritatie of kwaadheid
-Exploreer het verhaal van de patiënt
-Empathiseer, ook al is het moeilijk
-Benoem je eigen gevoel in relatie tot het verhaal
-Ga niet in discussie
-Durf je eigen bedenkingen bespreekbaar stellen
-Durf je grenzen stellen en bespreken
-Zoek samen met de patiënt een compromis
Vaardigheden bij weerstand
Deze patiëntgerichte benadering voorkomt niet
alleen weerstand, ze neemt weerstand ook
effectief weg!
DUS
°Pak eerst de weerstand aan, dan de inhoud!
(bv “ik zie dat mijn voorstel u niet ligt”)
°Met weerstand laat de patiënt zien wat hij niet wil,
vraag je af wat hij wel wil.
°Een patiëntgerichte benadering voorkomt veel
weerstand
°Exploreren van behoeften neemt veel weerstand
weg.
De cirkel van verandering:
Diclementi en Procheska
Consolidatie
Terugval
Start
Actieve
verandering
Beslissing
Voorbeschouwing
Beschouwing
Spiral of change (Prochaska,
DiClemente & Norcross, 1992)
Stadia in het veranderingsproces van DiClementi en
Procheska.
Preparatie fase: is de patiënt aan de gedragsverandering
toe?
Actie fase: welke acties zal de patiënt ondernemen om de
verandering te bewerkstellingen?
Relapse preventie: hoe kan herval vermeden worden?
Randvoorwaarden voor duurzame verandering
Persoon heeft voldoende kennis van de problemen
Persoon heeft voldoende lijdensdruk
Persoon heeft voldoende zelfwaardegevoel
Persoon heeft voldoende competentie
Persoon voelt voldoende vrijheid om zelf te beslissen
Persoon heeft voldoende gevoel van interne attributie en effectiviteit
Fasetypische uitspraken:
-Voorbeschouwing: ‘ik zie niet in waarom’, ‘men zegt
zoveel’, ‘ik ken niemand die een probleem had’, ‘mijn
grootvader deed het zijn hele leven en hij werd 98’…
-Beschouwing: ‘ik zou moeten, maar…’, ‘ooit doe ik het’,
‘ik weet het, het is nodig’…
-Voorbereiding: ‘morgen begin ik eraan’
-Actie: ‘ik zal… doen’
-Consolidatie: ‘ik hou vol’
-Herval: ‘…of niet’
Opdracht.
Neem in gedachten een slechte gewoonte, namelijk iets dat je
regelmatig doet en waarvan je denkt dat het moeilijk zou zijn om het
te laten of te veranderen. Het moet wel degelijk gaan om een
‘ongezonde of slechte levensgewoonte’, bijv teveel werken, te
weinig lezen, te weinig sporten, roken, snoepen, te weinig slapen...
Als je iets gekozen hebt denk dan na over dat gedrag aan de hand
van volgende vragen:
Toemen T, Ackerman J Universiteit Maastricht.
Precontemplatie en contemplatie
Waarom doet u het? Wat is het plezier of het voordeel?
Hoe moeilijk zou het zijn om dit gedrag te veranderen?
Wat is juist moeilijk om te veranderen?
Welke problemen zou u ondervinden als uw gedrag verandert, welk gevoel?
In welke situatie zou veranderen het moeilijkst zijn?
Heeft u ooit al een poging gedaan? Wat gebeurde toen?
Wat zou u doen veranderen?
Hoe zou u willen dat iemand die van u verlangt dat u dit gedrag verandert, u
zou benaderen?
Wat zou u helpen om het vol te houden?
Hoe zouden uw vrienden of familie reageren als u dit zou willen veranderen?
Zouden ze u stimuleren of juist hinderen? Hoe?
Hoeveel trekt u zich van hun mening aan?
Welke negatieve consequenties zou deze verandering voor u hebben?
Pas deze inzichten nu toe op de casus van de jonge roker.
Precontemplatie en contemplatie fase
- Bespreek de voordelen van het negatieve gedrag
- Bespreek de nadelen van het goede gedrag
- Leef je in
- Geef een empathische reactie
- Verwoord wat je gehoord hebt
- Afhankelijk van de reactie:
- Stop het gesprek (met afspraak om erop terug te
komen)
- Ga over naar de volgende fase
De beslissingsfase
Doel:
1. komen tot een patiënt-eigen actieplan
2. Zelfvertrouwen ondersteunen
Het patiënt-eigen actieplan
• Is specifiek
• Is uitgeschreven
• Vermeldt obstakels
• Vermeldt hulpbronnen
Het opstellen van
een patiënt-eigen actieplan
• definieer zeer specifiek het te veranderen gedrag
• laat eerst de patiënt zelf oplossingen genereren, vul
dan aan
• evalueer elke oplossing
• laat de patiënt een oplossing kiezen
• werk deze concreet uit
• Specifieer hulpbronnen
• Alle oplossingen zijn potentiëel goed
• Laat de patiënt zelf werken, hij/zij is deskundig over
het probleem
• Geef geen waardeoordeel op dit ogenblik
• Stop het zoeken naar alternatieven pas als er een
aantal zijn
• Geef slechts in laatste instantie eigen oplossingen
Zelfvertrouwen ondersteunen
De patiënt erkennen en begrip tonen vergroot
diens zelfwaardegevoel
Dit zelfwaardegevoel bekrachtigen genereert
zelfvertrouwen
Erkennen en begrip tonen = EMPATHIE!
Actiefase
Probleem oplossend gedrag verhogen:
Definitie van het probleem
Mogelijke oplossingen
Afwegen van voor- en nadelen
Keuze maken
Uitvoering
De actiefase
Omgaan met moeilijkheden:
-Afwijzing vanuit de omgeving
-Negatieve gevoelens (verlies van vrijheid, twijfel,
schuld,...)
 Ondersteunend netwerk opstellen
De jonge roker is bereid om te stoppen maar weet niet
goed hoe hij best met de situatie omgaat…
De onderhoudsfase
• Meer verantwoordelijkheid en initiatief bij de
patiënt leggen
• De hulpverlener als coach
• Anticiperen op herval
Consolidatie fase
-verwacht niet dat verandering duurzaam is!
-geef regelmatig positieve opmerkingen
-blijf dit doen, ook al lijkt het overbodig
-zorg ervoor dat de persoon voordelen haalt uit de
gedragsverandering
-zorg ervoor dat de persoon zichzelf kan belonen
Relapse fase
-Voorspel terugval als de persoon overgaat naar de
actiefase.
voordeel: wat het ook gebeurt het is OK
lokt positieve reactantie uit
- Kom de cirkel terug binnen op de plaats die de persoon
aangeeft
De hervalfase
Herkaderen
• Herval = belangrijk leermoment!
-Probleemgedrag ontleden
-Inzicht verwerven
-> Doel = verhoogde betrokkenheid + kennis
Stappen voor de hulpverlener:
- Verkrijgen van een mandaat
-Bespreek voordelen van het slechte gedrag en nadelen van het goede
gedrag
- Bespreken van voor- en nadelen, maken van een beslissingsbalans
- Bespreken van de coping strategieën van de patiënt
- Bespreken van de mogelijke veranderingsmethoden
-Steun en begeleiding tijdens het veranderingsproces / effectmeting
- Relapsepreventie
Gedragsverandering is een dynamisch proces dat in fasen
verloopt én tijd vraagt
Hulpverlening is procesbegeleiding: de overgang naar
een volgende fase gemakkelijker maken
Stem de interventies af op de (motivatie) fase
Zorg voor terugvalpreventie
Monitor de vooruitgang
Terugkoppeling naar de theorie
-Herken je eigen “buik”-gevoel; bedenk wat de reden kan zijn
-Toon NOOIT je eerste reactie van irritatie of kwaadheid
Je mag als arts kwaad zijn, maar leer je gedrag te controleren. Bij een escalerend
conflict is niemand gebaat
-Exploreer het verhaal van de patiënt:
-Herken en erken de emoties vd patiënt. Ontkennen betekent dat de patiënt de
klachten zal blijven herhalen, of dat de emoties hoger zullen oplaaien
-Onderbreek niet te veel, laat de patiënt (niet té lang) ventileren
-Vat regelmatig samen wat je hoort van de patiënt
-Empathiseer, ook al is het moeilijk:
-Benoem de emotionele toestand vd patiënt
-Check of je die juist hebt begrepen en uit je zorg
-Verzeker je dat je de emotionele reacties vd patiënt begrijpt en vooral: toon dit,
ook non-verbaal!
-Zorg dat de patiënt echt voelt dat je zijn standpunt probeert te begrijpen
Terugkoppeling
naar
de
theorie
-Benoem je eigen gevoel in relatie tot het verhaal
-Geef “ik” boodschappen ipv beschuldigende boodschappen (vb. “ik merk dat u
het zeer moeilijk heeft met heit feit dat…”; “ik voel me erg ongemakkelijk met het
feit dat u dit van mij vraagt”)
-Speel niet op de persoon maar op het gedrag (“ik heb het moeilijk om naar u te
luisteren wanneer u dit soort taal gebruikt”)
-Ga niet in discussie
-Durf je eigen bedenkingen bespreekbaar stellen
-Durf je eigen grenzen stellen en bespreken
-Corrigeer verwachtingen als ze onrealistisch zijn
-Geef duidelijk uitleg over je eigen standpunt, zonder in “ja maar” te vervallen
(Eerder: “dit is jouw standpunt en ik begrijp dat je je daarbij zus of zo voelt,
daarnaast is dit mijn standpunt, en dat ligt iets anders. Hoe gaan we dat nu samen
oplossen?”)
-Zoek samen met de patiënt een compromis
-Werk naar een gezamenlijk doel (“uiteindelijk willen we, denk ik, allebei dat uw
ruglast vermindert”)
People do not resist change,
They resist being changed.
CONFRONTATIE
EMPATHIE
Casus
Jongen van 15 jaar wil weglopen van huis.
Dit omdat hij die dag een lange nota kreeg
van de leerkracht en zijn vader daarom
heel kwaad zal worden (hij dreigde met
huisarrest bij de volgende schoolnota).
Hoe aanpakken?