Transcript Raporty. I faza rozliczania - Zachodniopomorski Oddział

ZASADY ROZLICZANIA ŚWIADCZEŃ
MEDYCZNYCH
– I FAZA ROZLICZANIA
Agnieszka Retecka
Sekcja ds. Walidacji i Weryfikacji Raportów Statystycznych
Wydział Ekonomiczno – Finansowy i Współpracy Międzynarodowej
Zachodniopomorski Oddział Wojewódzki NFZ
Szczecin 28.09.2010 r.
tel.: 91 425 10 36
e-mail: [email protected]
1
Podstawy prawne* (1)
 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki
zdrowotnej finansowanych z środków publicznych (tekst
jednolity Dz.U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.)
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w
sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń
opieki zdrowotnej (Dz.U. z 2008r. Nr 81, poz.484)
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 czerwca 2008
r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji
gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego
sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich
przekazywania podmiotom zobowiązanym do
finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2008
r. Nr 123, poz.801)

*podstawy prawne są dostępne na: www.nfz-szczecin.pl/Nasz Oddział/Podstawy prawne

2
Podstawy prawne (2)
 Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2010 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych
informacji gromadzonych przez świadczeniodawców,
szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich
przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania
świadczeń ze środków publicznych Rozporządzenie obowiązuje
od 1.10.2010 (Dziennik Ustaw z 2010r., Nr 159, poz. 1073.)
• rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń
gwarantowanych w poszczególnych zakresach świadczeń
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w
sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w
zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania
(Dz.U. z 2006r. Nr 247.1819)
• zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w sprawie
określenia warunków zawierania i realizacji umów w
poszczególnych rodzajach świadczeń (www.nfz.gov.pl)
•33
Podstawy prawne (3)
• zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia w
sprawie określenia szczegółowych komunikatów
sprawozdawczych XML (www.nfz.gov.pl):
o dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I
faza)
o dotyczących danych zbiorczych o świadczeniach
udzielonych w ramach POZ
o dotyczących deklaracji POZ/KAOS
o dotyczących zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i
środki pomocnicze
•
Zarządzenie Nr 47/2010/DSOZ Prezesa Narodowego
Funduszu Zdrowia z dnia 31 sierpnia 2010 r. w sprawie
określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML
dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (I fazy)
oraz rozliczenia świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych (II
fazy) (www.nfz.gov.pl Zarządzenie wchodzi w życie z dniem
podpisania i ma zastosowanie dla danych przekazywanych
przez świadczeniodawców po raz pierwszy w komunikacie
dotyczącym świadczeń udzielonych w październiku 2010 r.
4
Raport statystyczny (SWX)
•
komunikat o wykonanych świadczeniach zdrowotnych w
ramach danej umowy i okresu sprawozdawczego
•
każde przesłanie raportu do OW NFZ skutkuje
wygenerowaniem komunikatu zwrotnego
•
każdy przesłany raport podlega walidacji (sprawdzenie
kompletności danych zgodnie z zakresem określonym w
komunikacie XML)
•
walidacja jest procesem w całości zautomatyzowanym,
dokonywanym przez system informatyczny OW
•
zwalidowany raport statystyczny podlega procesowi weryfikacji:
o weryfikacja
wstępna/podstawowa: dokonywana przed
zapłatą za świadczenia
5
Raport statystyczny (SWX)
o
•
weryfikacja kontrolna: dokonywana po zapłacie za
świadczenia; przeprowadzana nie rzadziej niż raz na kwartał
na danych z minionego kwartału
weryfikowany raport SWX zostaje zamknięty i udostępniony
świadczeniodawcy
Statusy błędów w raportach statystycznych:
•
•
Błędy Istotne/Krytyczne
Błędy Informacyjne/Ostrzeżenia
6
Najczęstsze powody kwestionowania pozycji
w raportach statystycznych (1)
Błędy związane z nieprawidłowym tytułem uprawnień pacjenta
do świadczeń opieki zdrowotnej, np.

Błąd-338 Status ubezpieczenia świadczeniobiorcy w
centralnym wykazie ubezpieczonych nie pozwala rozliczyć
świadczenia z tytułu uprawnienia – u

Błąd -339 Status ubezpieczenia świadczeniobiorcy w
centralnym wykazie ubezpieczonych nie pozwala rozliczyć
świadczenia z tytułu uprawnienia – n

Błąd -350 Pesel świadczeniobiorcy, któremu udzielono
świadczenia nie występuje w CWU
7
Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w
raportach statystycznych (2)
Błędy związane z limitami wykonania świadczeń, np.




Błąd -83 Wykonanie usługi przekracza dopuszczony limit za dany
okres (w ramach umowy)
Błąd -454 Przekroczenie limitu liczby wykonanych porad
kompleksowych
Błąd -457 Przekroczony limit wykonanych świadczeń dla danego
pacjenta
Błąd -459 Suma osobodni przepustki przekracza dopuszczalny limit
czasu dla zakresu świadczeń w ramach hospitalizacji
8
Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w
raportach statystycznych (3)
Błędy związane ze zdublowaniami świadczeń przedstawionych do
rozliczenia, np.
 Błąd -45 Zdublowanie wyk. usługi w jednym dniu w ramach
umowy (różne rekordy)
 Błąd -92 Zdublowanie wyk. usługi (w ramach jednego rekordu)




Błędy związane z koincydencjami, np.
Błąd -443 Świadczenie wykonane podczas pobytu pacjenta w
opiece stacjonarnej (hospitalizacja zakończona) u innego
świadczeniodawcy
Błąd -445 Świadczenie wykonane podczas pobytu pacjenta w
opiece stacjonarnej (hospitalizacja zakończona) u tego samego
świadczeniodawcy
Błąd -448 Świadczenie ambulatoryjne wykonane podczas
pobytu pacjenta w opiece stacjonarnej
u innego
świadczeniodawcy
Błąd - 463 Świadczenie stomatologiczne wykonane na
usuniętym wcześniej zębie
9
Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w
raportach statystycznych (4)
Błędy związane z personelem, np.




Błąd - 364 Osoba wykonująca świadczenie nie występuje bazie
osób personelu w systemie OW NFZ
Błąd - 383 Niepoprawny numer prawa wykonywania zawodu
osoby udzielającej lub odpowiedzialnej za udzielenie
świadczenia (personel-real@wartosc)
Błąd - 384 Niepoprawny numer pesel osoby udzielającej lub
odpowiedzialnej za udzielenie świadczenia (personelreal@wartosc)
Błąd - 95 Inny dzień pracy lekarza niż ustalony w umowie
10
Najczęstsze powody kwestionowania pozycji w
raportach statystycznych (5)
Błędy związane z umiejscowieniem wykonanej usługi, np.


Błąd - 464 Nie przekazano kodu umiejscowienia wykonania
świadczenia
Błąd - 465 Niedopuszczalny kod umiejscowienia wykonania
świadczenia
Błędy związane ze zleceniami/skierowaniami , np.


Błąd - 70 Brak identyfikatora świadczeniodawcy zlecającego
Błąd - 210 Brak nr regon swd zlecającego
11
Praktyczne uwagi

Świadczeniodawcy przysługuje prawo korygowania raportu
statystycznego będącego podstawą wystawienia rachunki (§ 23
pkt. 1 OWU, tj. Ogólnych warunków umów o udzielanie
świadczeń opieki zdrowotnej)
•
•
•
monitorowanie informacji o błędach
analizowanie najczęściej popełnianych błędów
wyjaśnianie przyczyn powstania błędów
12