Transcript Czym i jak leczyć

LECZENIE OSTEOPOROZY
Piotr Głuszko
Sopot 2010
Kogo leczyć ?
Czym i jak leczyć?
Jak długo leczyć?
Jak monitorować ?
CELE LECZENIA
ZMNIEJSZENIE RYZYKA ZŁAMAŃ
POPRAWA JAKOŚCI ŻYCIA
EDUKACJA
zmiana trybu życia
DIETA
Ca, vit.D
LECZENIE
FARMAKOLOGICZNE
LECZENIE OSTEOPOROZY
KINEZYTERAPIA
LECZENIE
ZŁAMAŃ
walka
z bólem
poprawa jakości
życia
ZASADY POSTĘPOWANIA LECZNICZEGO W OSTEOPOROZIE
• edukacja chorego i jego najbliższych
• leczenie złamań
• zwalczanie bólu
• usprawnienie, pomoc w codziennych czynnościach
• fizykoterapia i rehabilitacja
• zapobieganie upadkom i urazom
• zahamowanie utraty / przyrost masy kostnej
• poprawa „jakości” kości (?)
CZYM LECZYĆ ?
Czym leczyć w Polsce?
Lek :
redukcja złamań
kręgów
b.k.k.u
______________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alendronian
±
+
+ domy opieki
+
Ibandronian
+
bridging concept
Zoledronian
+
+
+
+
Raloksyfen
+
-
Kalcytonina
+
-
Teryparatyd
+

+
+
+
+
wit D, wapń
Rizedronian
Ranelinian strontu
Denozumab
PRZYBLIŻONY ROCZNY KOSZT KURACJI POLSCE
1. doustne bisfosfoniany generyczne
2. ranelinian strontu
174, 6 PLN
ok. 2000 PLN
3. bisfosfoniany i.v.
ibandronian
zoledronian
ok. 2000 PLN
ok. 2000 PLN
4. denozumab i.v.
ok.
5. teryparatyd (rhPTH 1-34) s.c.
ok. 20 000 PLN
2000 PLN
Witamina D: metabolizm i mechanizm działania
---------------------------------------------------------------------------------------------1,25 (0H)2 D regulacja gospodarki mineralnej
Dziala głównie poprzez receptor VDR (jelito, kość, nerka, przytarczyce),
• wzmaga jelitową absorpcję wapnia i fosforanów
• zapewnia prawidłową mineralizację kości , kształtowanie zębów
• jest czynnikiem stymulującym osteoblasty (ale wzmaga ekspresję RANKL)
• w obecności wyższych stężeń parathormonu pobudza osteoklasty
• w nerkach reguluje wlasną syntezę i powst. 24,25(OH)2 D
• hamuje syntezę i wydzielanie PTH (które jest stymulowane niskim
stężeniem wapnia we krwi)
OSTEOMALACJA
•uogólniony ból kości,
•tkliwość uciskowa
•deformacje szkieletu
•osłabienie mięśni
Leczenie
ergocalciferol Vit.D2
cholecalciferol Vit D3
inne przyczynowe
Przyczyny niedoboru witaminy D
------------------------------------------------------------------------------------------------ osoby starsze
- ciemna pigmentacja skóry
- brak ekspozycji na światło słoneczne
warunki pracy, mieszkania
szerokość geograficzna (im dalej od równika…)
jesień, zima
filtry kosmetyczne
zanieczyszczenie powietrza
- otyłość
- zaburzenia wchłaniania, niedobory pokarmowe
- choroby nerek
- choroby wątroby
Starzenie się jest związane ze zmniejszoną zawartością
7 – dehydrocholesterolu w skórze,
mniej receptorów VDR w innych tkankach
osoba 70- letnia produkuje 75% witaminy D mniej niż 20 –letnia
Holick M.F i wsp. Am. J. Clin. Nutr. 2004, 80, 1678 -88
pierwsze objawy niedoboru witaminy D
mialgia, miopatia – osłabienie mięśni
meta- analiza 5 randomizowanych badań klinicznych:
suplementacja wit. D poprawia siłę i funkcję mięśni,
zmniejsza ryzyko upadków
Bischoff-Ferrari H.D. i wsp. JAMA, 2004,291, 1999-2006
SOLE WAPNIA I WITAMINA D
• 1000mg - 1500mg wapnia / dobę
• witamina D 800 IU - 2000 IU / dobę
• aktywne analogi D3: np.alfakalcidol, kalcitriol
(jeśli są wskazania: np. niskie stężenie 25-OH-D we krwi < 30 ng/ml)
wyrównanie zapotrzebowania na Ca i wit.D
!
monitorowanie bilansu wapniowego u chorych
Witaminy D dostępne w Polsce;
DEVIKAP – krople 15 000 IU/ ml (jedna kropla = 500 IU)
JUVIT
- krople 20 000 IU/ml (jedna kropla = 590 IU)
Vigantol - krople
(jedna kropla = 670 IU)
Vigantoletten – tbl a 500 IU
- tbl a 1000 IU
Alfakalcydol [1 (OH) D3] kaps. a 1 mcg (mikrogram)
kaps. a 0,25 mcg
Wskazany monitoring w surowicy Ca**, fosforu, 25 (0H) D,
oznaczać GFR, inne wg wskazań
HLZ
hormonalne leczenie zastępcze
estrogeny – działanie antyresorpcyjne
• pozytywne działanie na metabolizm kostny
• pozytywny wpływ na ogólną sprawność pacjentek
• badanie WHI wykazało mniejszy odsetek zlamań, także
b.n.k.u. JAMA 2002
Ale
• HERS i inne badania nie potwierdzają redukcji chorób
sercowo naczyniowych, natomiast wzrost ryzyka zakrzepic
• wzrost ryzyka raka sutka, jajnika, macicy ( 5 lat ?)
FDA zaleca stosowanie HTZ w prewencji nie zaś w leczeniu
osteoporozy pomenopauzalnej
HLZ u mężczyzn z hipogonadyzmem – testosteron
przeciwdziałanie złamaniom ?
SERM selektywne modulatory receptora
estrogenowego
• Raloksyfen
p.o.
60mg/dz
Lek pierwszego rzutu zalecany u kobiet po
menopauzie z osteoporozą. Redukuje złamania kregów
inne: tamoksyfen, bazodoksyfen, droloksyfen
dodatkowo: redukcja ryzyka raka sutka
------------------------------------------------------------------Tibolon – prawdopodobny wzrost ryzyka raka sutka
BISFOSFONIANY
leki antyresorpcyjne
•
•
•
•
•
Etidronian
Alendronian
Rizedronian
Ibandronian
Zoledronian
p.o.200 -400mg/dz cyklicznie
p.o. 10mg/dz lub 70mg/1x tyg.
p.o. 5mg/dz lub 35mg/ 1x tyg.
i.v. a 3mg co 3 m lub p.o. 150 mg/1 m
i.v. wlew (1 x 5mg/ rok )
Inne: pamidronian, klodronian, tiludronian,
Jak długo leczyć:
Alendronian: co roku monitorować, po 5 latach leczenia weryfikować efektywność
i bezpieczeństwo dalszego podawania, inne leki?
Czy po >10 latach dalsze leczenie jest bezpieczne ?
ALENDRONIAN
MONITOROWANIE EFEKTÓW LECZENIA
• pomiar BMD metodą DEXA co 1 rok KRĘGI – 2B.N.K.U. lata
- CV (precyzja) = błąd powtarzalności KRĘGI 1,0%
- LSC = najmniejsza znacząca zmiana: 2,8 x CV
- MTI = minimalny czas między badaniami
• pomiar wzrostu pacjenta
• ew. rtg kręgosłupa
• bilans wapniowy /minimum: stężenie Ca we krwi/
• biochemiczne markery obrotu kostnego
- markery kościotworzenia np. osteokalcyna OC
- markery resorpcji np. C-końcowy telopeptyd kolag.I (CTX)
ALENDRONIAN c.d.
biochemiczne markery obrotu kostnego
przyklady algorytmów wg I.O.F. (E. Karczmarewicz)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------

oznaczanie CTX w surowicy
-przed leczeniem
-po 3 miesiącach

Markery
maja znaczenie diagnostyczne
spadek poziomu CTX < 35%
gdy oznaczane wartości
przekraczają

najmniejszą
znaczącą
zmianę
nie wystąpi przyrost
BMD po
2 latach(LSC)
----------------------------------------------------------------------------------------------w moczu 20 - 30% wart. wyjściowych

oznaczanie
lub b-ALP
surowicy
-w surowicy
10OC
-15%
wart.wwyjściowych
-przed leczeniem
-po 6 miesiącach

spadek poziomu OC lub b-ALP <20%

nie wystąpi przyrost BMD po 2 latach
JAK ZDEFINIOWAĆ BRAK SKUTECZNOŚCI
BISFOSFONIANÓW
?
Propozycja:
Niepowodzenie terapii bisfosfonianem/ami w dawkach terapeutycznych
(alendronian lub rizedronian lub ibandronian lub zoledronian) rozumiane
jako wystąpienie nowego złamania po 12 m-cach terapii lub obniżenie
wartości BMD po 12 m-cach terapii w stosunku do wartości wyjściowej
o wartość większą od najmniejszej znaczącej zmiany, mierzonej w tym
samym miejscu.
PRZYCZYNY BRAKU POZYTYWNYCH EFEKTÓW LECZENIA
• 50% chorych nie przestrzega zaleceń lub całkowicie
zaprzestaje leczenia !
• nierozpoznana osteoporoza wtórna
• obecność „nieusuwalnych” przyczyn ryzyka złamań
• upadki
LEK POBUDZAJĄCY KOŚCIOTWORZENIE
I HAMUJĄCY RESORPCJĘ
Ranelinian strontu
p.o. 2 g/ dz
(dobre wyniki leczenia u osób > 80 r.ż. E.Seeman i wsp.)
Badanie SOTI : 1649 chorych z osteoporozą pomenopauzalną
redukcja złamań kręgów po 1 roku : 49%
po 3 latach: 41%
Badanie TROPOS: 5091 chorych z osteoporozą
redukcja złamań b.n.k.u. po 3 latach: 36%
Lek zalecany u kobiet z osteoporozą lub osteopenią pomenopauzalną
Najczęstszy objaw niepożądany –biegunka (6%)
ROLA UKŁADU OPG/ RANKL/ RANK W TKANCE KOSTNEJ
przeciwciało
Właściwości farmakologiczne denozumabu
• Ludzkie przeciwciało monoklonalne
– Izotyp IgG2
• Wysokie powinowactwo do ludzkiego
ligandu RANK
• Wysoka swoistość dla ligandu RANK
• Brak wykrywalnego wiązania TNF-α,
TNF-β, TRAIL ani ligandu CD40
• W dotychczasowych badaniach
klinicznych nie wykryto przeciwciał
neutralizujących
Model przeciwciała
Ig = immunoglobulina; TNF = czynnik martwicy nowotworów (ang. tumor necrosis factor); TRAIL = ligand indukujący apoptozę
związany z TNF-alfa (ang. TNF-α–related apoptosis-inducing ligand).
Bekker PJ i wsp. J Bone Miner Res. 2004;19:1059-1066.
Elliott R i wsp. Osteoporos Int. 2007;18:S54. Abstract P149.
McClung MR i wsp. N Engl J Med. 2006;354:821-831.
Cummings SR i wsp. N Engl J Med. 2009;361:756-765.
Dane z badań własnych, Amgen.
DENOZUMAB
• W badaniu FREEDOM denozumab w dawce 60 mg s.c.
podawanej co 6 miesięcy przez 3 lata
- zmniejszał ryzyko złamań kręgów, złamań pozakręgowych
oraz bliższej nasady kości udowej
- zmniejszał resorpcję i zwiększał BMD
- profil bezpieczeństwa zbliżony do placebo
DENOZUMAB
60mg s.c. co 6 miesięcy
-alternatywna opcja w stosunku do bisfosfonianów dożylnych
-może być stosowany u osób z niewydolnością nerek
-zarejestrowany także do stosowania u mężczyzn
z hipogonadyzmem farmakologicznym (rak stercza)
-antyresorpcyjnie działa szybko, odwracalnie
LEK POBUDZAJĄCY KOŚCIOTWORZENIE
Teriparatide (1-34 rh-PTH) inj. s.c. 40- 20µg/dz
Badanie Neer RM: 1637 kobiet chorych na osteoporozę
leczenie 19 miesięcy: znamienna redukcja złamań
- kręgów 69 – 65%
- pozakręgowych 53% ( w tym b.n.k.u)
Bezpieczeństwo stosowania leku > 24 miesięcy nieznane
Działania niepożądane: nudności, ból glowy, skurcze mięśni,
hiperkalcemia, hiperurykemia
LECZENIE FARMAKOLOGICZNE OSTEOPOROZY
propozycja
HLZ ♀
SERM
witamina D, sole wapnia
bisfosfoniany doustne
NIE
zła tolerancja / p.wskazania
brak skuteczności
TAK
leczyć dalej
monitorować
bisfosfoniany i.v.
denozumab
złamania, brak skuteczności, p. wskazania
teryparatyd s.c
ranelinian
strontu ♀
glikokortykosteroidy
kość
hormony
osteocyty osteoblasty osteoklasty
 funkcja
apoptoza  apoptoza apoptoza
kościotworzenie
 jakość kości
 ryzyko złamań
metabolizm
wapnia
mięśnie
 wchłanianie
jelitowe
proteoliza
włókienek
kalciuria
GH
IGF-1
resorpcja
 h. płciowe
ujemny bilans Ca
miopatia
 BMD
ryzyko upadków
osłabienie
mięśni
Wg. Canalis E et al..
Osteoporosis Int. 2007,18,1319
ALGORYTM POSTĘPOWANIA W OSTEOPOROZIE INDUKOWANEJ GKS
chorzy leczeni
dawką prednizonu
5mg <7,5mg/dz przez > 3 miesiące
obserwacja,
weryfikacja
co 3 miesiące
+
dieta, ruch
NIE
chorzy leczeni dawką prednizonu
≥ 7,5mg / dz przez >3 miesiące
dodatkowe czynniki ryzyka
podejrzenie złamania
kobieta po menopauzie
mężczyźni wiek . > 55 lat,
inne
witamina D 1000j./dz
lub alfakalcidol
Wapń 1500 -2000 mg/dz,
TAK
Diagnostyka:
bez złamań - rtg - obecność złamań
i / lub
> -1,5 SD DXA T-score < -1,5 SD
kontrola co 6 -12 miesięcy
ograniczenie czynników ryzyka,
aktywność fizyczna, dieta
I rzut:
kobiety
w wieku
rozrodczym
alendronian
II rzut:
inne bisfosfoniany, także i.v.
pomocniczo kalcytonina
III rzut
teryparatyd
diagnostyka laboratoryjna:
HLZ
hipogonadyzm
hiperkalciuria
P.Głuszko
tiazydy
BÓLE w osteoporozie
Leczenie farmakologiczne:
Fizykoterapia:
- paracetamol, NLPZ
- slabe opioidy (tramadol)
- miorelaksanty
- l.antydepresyjne
- kojarzenie leków
(np..NLPZ+ tramadol)
- opioidy
• elektroterapia
• pola magnetyczne
• TENS
• laser
• termoterapia/ krio
• hydroterapia
• masaż podwodny
Leczenie osteoporozy
- np. kalcytonina
Rehabilitacja
Zaopatrzenie
ortopedyczne