Transcript guías internacionales para manejo de sepsis grave y shock séptico

GUÍAS INTERNACIONALES PARA
MANEJO DE SEPSIS GRAVE Y
SHOCK SÉPTICO
CAMPAÑA SOBREVIVIR A LA SEPSIS
Mª Del Carmen Córdoba Nielfa.
DEFINICIONES
 SIRS.
 Sepsis.
 Sepsis grave.
 Shock séptico.
SIRS/SEPSIS
 SIRS: se manifiesta por 2 o más de los siguientes:
 Temperatura >38°C / <36°C
 F. Cardíaca >90 latidos/min
 F. respiratoria >20 rpm o PaCO2 <32 mmHg.
 Leucocitos >12,000 cells/mm3, <4000 cells/mm3 o
>10 % formas inmaduras.
 SEPSIS:
 SIRS + Evidencia o sospecha clínica de infección.
SEPSIS GRAVE
 Sepsis asociada con hipoperfusion, hipotensión o
disfunción de un órgano.
 Hipotensión:
TAS<90 mmHg/ TAM<70 mmHg
/Descenso de ≥40 mmHg o 2DE de la TA normal
para esa edad en ausencia de otras causas de
hipoTA.
 Hipoperfusión: acidosis láctica, oliguria o alteración
aguda del estado mental.
 Fracaso orgánico.
SHOCK SÉPTICO
 Hipotensión inducida por la sepsis a pesar de
una resucitación con fluídos adecuada y
alteraciones en la perfusión que pueden incluir
acidosis láctica, oliguria, o alteración aguda del
estado mental.
A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)
 Corregir hipoperfusión (Lactato <4 mml/l o 36 mg/dl)
 PVC 8-12 mmHg [VMI 12-15 mmHg]
 TAM >65 mmHG.
 Diuresis >0,5 mg/kg/h.
 SatvcO2 >70 % o SatvmO2> 65%.
 Hto <30%: Transfundir CH.
 Hto>30%: Dobutamina (máx. 20ug/kg/min)
A. RESUCITACIÓN INICIAL POR OBJETIVOS
(6 HORAS)
B. SCREENING DE SEPSIS Y MEJORA DEL
CUMPLIMIENTO
 Realizar screening de sepsis grave en pacientes muy
enfermos:
 Incremento de la identificación precoz.
 Introducción temprana de las terapias.
 Los esfuerzos por mejorar el cumplimiento podrían ser
usados para mejorar el pronóstico de los pacientes
 La aplicación de los paquetes de medidas mejoria de
la calidad de los cuidados en los pacientes sépticos y
una disminución de la mortalidad.
C. DIAGNÓSTICO
1. Extraer cultivos antes tratamiento antibiótico (máx 45 min).
 2 HC (aerobio y anaerobio) por extracción percutánea
directa o por accesos vasculares diferentes (recién
instaurados o recientemente: <48horas).
 Otros cultivos: orina, secreciones, úlceras, LCR…
 PCR virus gripe
 Biomarcadores: PCT/PCR No hay recomendación
C. DIAGNÓSTICO (cont.)
2. Se sugiere la detección de Galactomanano cuando se
sospechan candidiasis invasivas.
 Falsos positivos en pacientes con colonización.
3. Estudios de imagen para encontrar la fuente de la
infección:
 Trasporte del paciente vs estudios a pie de cama.
 Riesgo-beneficio.
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Tratamiento antibiótico intravenoso dentro de la primera hora
tras la identificación del shock séptico (IB)/sepsis grave (IC).
1.

En shock séptico cada hora de retraso en la administración del AB
está asociada con aumento de la mortalidad.
Terapia AB de amplio espectro (bacterias, virus, hongos, si se
sospechan) y a las dosis adecuadas para adecuada
penetración. (IB).
2.
Adecuar tratamiento a la flora habitual/resistencias del hospital.
 Cuando se sospeche infección fúngica: fluconazol o equinocandina
(guias IDSA).
 Desescalar en cuanto se identifique el germen causante.
 Ajustar las dosis si fracaso renal/hepático y monitorizar niveles
plasmáticos.

D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
3.
Régimen antimicrobiano reevaluado diariamente
desescalar y prevenir el desarrollo de resistencias, reducir
toxicidad y costes (GRADO 1B).
 Se puede mantener tto AB combinado hasta antibiograma.
4.
Discontinuar el tto AB guiado por el descenso de
procalcitonina no ha mostrado evidencia (Grado 2C).
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
La terapia antibiótica frente a los patógenos más probables:
5.
NEUTROPÉNICOS con S. GRAVE bacterias multirresistentes
(MDR) como Acinetobacter y Pseudomona spp (Grado 2B)
 Shock séptico+ I. Respiratoria sospechar P. aeruginosa :

 B-Lactámico+ Aminoglucósido/Fluorquinolona  Grado 2B

Shock séptico 2º a bacteriemia por S. pneumoniae:
 B-Lactámico + macrólido Grado 2B.
6.
Terapia combinada empírica en sepsis grave: 3-5 días.
Desescalar en cuanto se conozca germen y antibiograma.
(Grado 2B)
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Duración entre 7 y 10 días. Terapias más prolongadas:
7.
•
Escasa respuesta clínica.
•
Focos de infección no drenados (abscesos, etc.)
•
Bacteriemia por S. aureus.
•
Algunas infecciones fúngicas y víricas.
•
Deficiencias inmunológicas, incluida la neutropenia.
Grado 2C
D. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Sepsis grave/shock séptico con sospecha origen viral (Grado 2C):
8.
9.

Tto antiviral temprano ante sospecha o confirmación de v. Influenza si:
 Infecciones severas, complicadas o progresivas que requieren
ingreso.

Tratamiento inhibidores de la Neuraminidasa (Oseltamivir/Zanamivir):
• H1N1
• Influenza A (H3N2)/ Influenza B.
• Cuando tipo de virus influenza o subtipo A es desconocido.
Ojo con CMV, Herpes simplex, varicela zoster sobre todo en ID.
10. No se recomienda AB en estados inflamatorios no debidos a
infección detener precozmente para evitar resistencias.
E. CONTROL DEL FOCO
Control del foco en las primeras 12h tras diagnóstico (Grado 1C).
1.

Intervención más efectiva y de la manera menos invasiva, si es
posible (p.e. drenaje percutáneo en vez de quirúrgico).
2.
Necrosis peripancreática infectada RETRASAR la intervención
definitiva hasta delimitado el tejido viable y no viable.
3.
Si un dispositivo/catéter de acceso vascular se considera el
causante retirarse tan pronto colocado uno nuevo.
F. PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN
1.
Se recomienda la descontaminación selectiva oral y digestiva
(SOD y SDD)para reducir la incidencia de la NAVM. Grado 2B.
2.
Se sugiere el gluconato de Clorhexidina (CHG) como
descontaminante orofaríngeo. Grado 2B.
o Fácil de administrar.
o Reduce riesgo NAVM.
o Debate/preocupación por resistencias antibióticas en ascenso que no
se ven modificadas por la SDD.
3.
SOD vs CHG más aceptada es CHG pero menos estudios.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G. FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
G. FLUIDOTERAPIA
 Cristaloides como fluidoterapia de elección en sepsis grave/S.
séptico. Grado 1B.

Se desaconseja uso de Hidroxietil Almidón (VOLUVEN®).Grado 1B.
 Se sugiere el uso de Albúmina cuando requieren abundantes
cantidades de cristaloides. Grado 2C.
 Sobrecarga inicial en pacientes con hipoperfusión/hipovolemia:
mínimo de 30 ml/kg . Grado 1C.

Una porción de esta cantidad puede ser Albúmina 20%.
 Continuar
la fluidoterapia hasta conseguir la mejora
hemodinámica (variación volumen sistólico, TA, índice cardiaco).
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
H. VASOPRESORES.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
H. VASOPRESORES.
 Se recomienda iniciar aminas vasoactivas cuando TAM< 65
mmHg. Grado 1C.
La TAM debe individualizarse: mayor en arterioesclerosis e HTA.
 Objetivos: perfusión periférica, [lactato], estado mental, diuresis.
 S. Séptico severo (TAD muy baja): aminas y fluidoterapia a la vez.
 Se recomienda colocación de catéter arterial. (UG)

 La Noradrenalina es el agente de primera elección.

Grado 1B.
 Adrenalina:
Cuando sean necesarios agentes adicionales para mantener TA.
 Grado 2B.

H. VASOPRESORES. Continuación
 VASOPRESINA (>0,03 U/min) añadido a NA para alcanzar TAM o
para bajar dosis NA (UG).




Efecto Vasoconstrictor: dosis depend activa V1R en músculo liso vascular.
NO a dosis bajas efecto vasodilatador (OTR y V2R) + NO en endotelio.
Se reserva como terapia rescate Dosis altas: isquemia esplácnica, cardiaca…
Deficiencia relativa Vasopresina: [Vasopresina] tras 24-48h S. séptico.
 DOPAMINA:


Vasopresor alternativo a NA en pacientes altamente seleccionados (Grado 2C):
bajo riesgo de taquiarritmias, bradicardias relativas, etc.
Dopamina a bajas dosis NO recomendadas para protección renal (G 1C)
 FENILEFRINA. Solo en las siguientes circunstancias:



Pacientes en que la NA produce serias arritmias.
Pacientes con GC alto y TAM persistentemente baja.
Cuando combinación vasoactivos+Inotropos+dosis bajas Vasopresina ha fallado.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
I.
INOTROPOS.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
I. INOTROPOS
 DOBUTAMINA:
 Se recomienda probar con Dobutamina sola o añadido a las
aminas vasoactivas cuando:
Disfunción miocárdica: GC bajo y presiones de llenado bajas.
 Persisten signos de hipoperfusión a pesar de lograr adecuado volumen
intravascular y adecuada TAM (GRADO 1C).

 NO se recomiendan el uso de Dobutamina para aumentar el
gasto cardiaco a niveles supranormales.

No se ha demostrado beneficio en pacientes sépticos en el incremento (por
encima niveles normales) de la entrega de oxigeno con DOBUTAMINA
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
J.
CORTICOIDES.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
J. CORTICOIDES
 HIDROCORTISONA:
 NO usar en pacientes con S. séptico si con la adecuada
fluidoterapia y el tto con aminas se restaura la estabilidad HD.
 En caso de no ser así HIDROCORTISONA 200 mg/24h d.u.
 Infusión continua en vez bolos HiperGlu e HiperNa. GRADO 2D.
 Reducir paulatinamente/Retirar (<3-7 días tto) al retirar aminas.
 NO usar el test de estimulación de ACTH para identificar
aquellos pacientes con S. Séptico que deberían recibir
Hidrocortisona.
 No evidencia de que esta distinción suponga mejoría tras administración
corticoides, ya que hay otros factores que pueden influir: p.e: ETOMIDATO.
 [Corticoides] (18 ug/dl) en un pacientes con shock  tto Corticoides
según las guías tradicionales de I. Suprarrenal.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
K. TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS:
Grado 1B
 Transfundir cuando Hb <7 g/dl excepto:

Isquemia miocárdica, hipoxemia severa, hemorragia aguda
 NO utilizar Eritropoyetina para tratar la anemia en sepsis grave.

El efecto de EPO en sepsis grave y S. Séptico podría ser más beneficioso que
en otras situaciones críticas disminuye requerimientos de transfusiones.
Grado 2D
 PLASMA FRESCO CONGELADO:

Corregir coagulación
invasivo/cirugía.
en sangrado
agudo
o
pre-procedimiento
K. PRODUCTOS SANGUÍNEOS.
 CONCENTRADO DE PLAQUETAS:
Grado 2D

≤10,000/mm3 profiláctica.

≤20,000/mm3 si tiene riesgo significativo de sangrado.

≥50,000/mm3 en caso de sangrado, cirugía o procedimientos inv.
 ADMINISTRACIÓN ANTITROMBINA

Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. séptico.
Grado 1B
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
L.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
L. OTRAS MEDIDAS
 INMUNOGLOBULINAS:
Grado 2B

No utiliza IG en pacientes adultos con sepsis grave o S. séptico.

Más estudios para comprobar si real descenso mortalidad vs placebo.
 SELENIO



Grado 2C
Durante la sepsis y fallo multiorgánico la [selenio] en sangre (cofactor de la
glutationperoxidasa) se reduce.
 EC: Como afecta a mortalidad y desarrollo de infecciones no significativos.
Se desaconseja en tto Sepsis grave y S. Séptico del Selenio iv.
Esto no excluye el uso como parte de los oligoelementos de la NPT.
 PROTEINA C ACTIVADA RECOMBINANTE
 Últimos estudios aumento hemorragia y mortalidad RETIRADA.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
M. VENTILACIÓN EN SDRA.
N.
O.
P.
Q.
R.
S.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
YA COMENTADO
EN SESIONES
PREVIAS…
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, PCArh).
VENTILACIÓN EN SDRA.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
O.
P.
Q.
R.
S.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
N. SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN
 SEDOANALGESIA:

Grado 1B
Minimizar la sedación (tanto en perfusión como intermitente) en
pacientes sépticos ventilados.
 Puede reducir tanto los días de VMI como estancia en UCI y hospital (Cl.
Morfico vs sedantes).
 RELAJANTES MUSCULARES



Evitarlos si es posible en pacientes sépticos que no tengan SDRA.
Si hay que mantenerlos monitorizar la profundidad del bloqueo neuromuscular
con el “tren de 4”. GRADO 1C
Se sugiere curso corto de tratamiento (<48h) para pacientes con SDRA inducido
por sepsis y con PAFI< 150 mmHG. GRADO 2C.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
O. CONTROL GLUCEMIA.
P.
Q.
R.
S.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
O. CONTROL DE GLUCEMIA.
 Control estricto de glucemia en pacientes sépticos.

Comenzar con pauta de Insulina tras 2 determinación >180 mg/dl.

Preferibles niveles diana ≤180 mg/dl más que ≤110 mg/dl. Grado 1A.

Monitorizar las glucemias cada 1-2h hasta que los niveles de glucosa
estén estables 4 horas. Grado 1C.
 Precaución con los niveles obtenidos por glucemia capilar.

Pueden no estimar con exactitud niveles arteriales/plasma. Grado 1B.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
P. TCRR.
Q.
R.
S.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
P. TÉCNICAS DEPURACIÓN EXTRARRENAL
 Las TCRR y la HD intermitente son equivalentes en pacientes
con sepsis grave y FRA:
 Son similares en cuanto a supervivencia a corto plazo.
 No
hay estudios suficientes en cuanto a tolerancia
hemodinámica de una u otra técnica en pacientes sépticos.
 Técnicas continuas para facilitar el manejo de fluidos en
pacientes sépticos HD inestables.
 Dosis para TCRR: 20-25 ml/kg/h.
 Mayores dosis no han demostrado beneficio
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
Q. TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
R.
S.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
NUTRICIÓN.
Q. TTO CON BICARBONATO
 BICARBONATO SÓDICO (BNa):
 NO usar BNa con el propósito de mejorar la HD o disminuir los
requerimientos de aminas en pacientes con acidosis láctica
inducida por hipoperfusión con ph ≥7,15.
 GRADO 2D.
 Se asocia con sobrecarga de Na y fluidos, aumento del lactato
y PCO2 y descenso del Ca iónico. Se necesitan más estudios.
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
S.
NUTRICIÓN.
R. PROFILAXIS TVP Y LAMG.
 PROFILAXIS TVP:

Profilaxis TVP diaria en pacientes con Sepsis grave. GRADO 1B
 HBPM (GRADO 1B) vs H. no fraccionada 2 veces día o 3 veces día (Grado 2C)
 Si ACl crea<30 ml/min Dalterparina (Fragmin®) o HNF.


Se combinarán F y medias compresión neumática siempre que sea posible. (G2C)
Cuando contraindicación de F dispositivos automáticos (medias compresión
gradual/compresión neumática intermitente). (Grado 2C).
 Cuando el riesgo disminuya se inciará farmacoprofilaxis. (Grado 2C).
 Profilaxis LAMG:

AntiH2 o IBP F. Riesgo de sangrado: coagulopatía, VMI >48h, hipotensión...


Preferiblemente IBP (Grado 2D).
Pacientes sin F.R de sangrado no dar profilaxis (Grado 2B)
SOPORTE HEMODINÁMICO Y TERAPIAS
COMPLEMENTARIAS
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.
N.
O.
P.
Q.
R.
FLUIDOTERAPIA EN SEPSIS GRAVE.
VASOPRESORES.
INOTROPOS.
CORTICOIDES.
TRANSFUSIONES SANGUÍNEAS.
OTRAS MEDIDAS (IG, Selenio, Proteína C recombinante).
VENTILACIÓN EN SDRA.
SEDOANALGESIA Y RELAJACIÓN.
CONTROL GLUCEMIA.
TCRR.
TRATAMIENTO CON BICARBONATO.
PROFILAXIS TVP Y LAMG.
S. NUTRICIÓN.
S. NUTRICIÓN
 N.
Enteral u oral (si es posible) preferible a dieta
absoluta/perfusión Glucosado en primeras 48h tras el diagnóstico.
Grado 2C.
 La primera semana tras diagnostico N.E. Con baja dosis calorías
 500 Cal/día subir únicamente si es tolerada.
 Grado 2B
 Usar N. Enteral o perfusión Glucosa preferible a NPT/NTP+N.
enteral en primeros 7 días después dx Sepsis grave/S. séptico.

Grado 2B
 Usar Nutrición sin suplementos inmunomoduladores específicos
(Arginina, Glutamina, antioxidantes, Omega-3). Grado 2C.
GRACIAS
PRÓXIMO DESTINO….