ITU y gestación CMP JUNIO 2013
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Transcript ITU y gestación CMP JUNIO 2013
INFECCION DEL TRACTO
URINARIO Y GESTACION
JORGE LOZADA CACEDA
HOSPITAL BELEN TRUJILLO
TRUJILLO - JUNIO 2013
INTRODUCCION
La infección Urinaria (ITU) es la
complicación infecciosa que ocurre con
mayor frecuencia durante el embarazo con
elevado riesgo perinatal y materno.
Presenta una incidencia de 3 a 12% según
distintas series.
El embarazo modifica la presentación y
secuelas de la ITU baja como alta.
INTRODUCCION
En el HBT representa la tercera causa de
morbilidad en gestantes hospitalizadas.
Promedio de edad: 23 años.
> frecuencia en Primíparas (58.3%).
> frecuencia en el 3er trimestre (62.8%)
INFECCION
DE
ITU
Definición:
Invasión, colonización y multiplicación
de bacterias en el tracto urinario.
Para su confirmación se necesita la
presencia de bacteriuria significativa
(> 100,000 ufc/ml).
PATOGENESIS
1- Factores del Huésped
Sexo: +/
: 4/1
Anatómicos
Flora vaginal y anal
Vías de infección:
- Canalícular (97%)
- Vía hematogena
- Por manipulación de vía urinaria
Cambios anatómicos y fisiológicos del tracto
urinario durante el embarazo.
IUE-Modificaciones del
aparato urinario
Modificaciones vesicales: hiperemia,
congestión, distensión del trígono
posición extrapélvica
Modificaciones de la uretra: atonía de
los esfínteres
Modificaciones de los ureteres:
hipotonía, imbibición,
hipertrofia,disquinesias, dilatación,
estasis,dilatación del ostium
ureterovesical y ureteropiélico,reflujo ,
disminución de la actividad peristáltica
IUE-Modificaciones del
aparato urinario
Modificaciones pélvicas y
calicilares:
endócrinas y mecánicas
Modificaciones renales:
> flujo plasmático y
filtración glomerular
ETIOLOGIA
90% BACTERIAS
90% BGN
Escherichia coli : 75 al 90%
Klebsiella (2 al 6%)
Proteus (3%) y Enterobacter
CGP: enterococo fecalis y
estreptococo del grupo B. 10%
Bases moleculares de la IU
POLISACARIDO CAPSULAR
LIPOPOLISACARIDO
FIMBRIAS
RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA
DEL SUERO
SECUESTRO DE HIERRO
HEMOLISINA
PEPTIDO QUIMIOTACTICO
FACTORES DE VIRULENCIA
Manosa sensibles (tipo 1)
Manosa resistentes (tipo P)
Tipo 3
La adherencia es la suma de la expresión
de las adhesinas y de los receptores
disponibles
FACTORES DE VIRULENCIA
Función
de las fimbrias P
Colonización del intestino
Diseminación al tracto urinario
Persistencia en el arbol urinario
Facilita la respuesta inflamatoria
Fimbrias P y severidad de la IU
Prevalecen en pacientes con pielonefritis
aguda especialmente en niños y mujeres
sin desórdenes del tracto urinario
Puede haber mas de una copia del gen
pap
Fimbrias tipo 1
Los receptores están presentes en
*varios tipos de células
*glicoproteínas secretadas
(TH e IgA)
Son codificadas por los genes pil o fim
Fimbrias tipo 1 y severidad
de la IU
Facilitan la persistencia de E.coli en en el
tracto urinario (animales)
La expresión causa incremento de la
severidad de la IU en niños (duración de
la fiebre y leucocitosis)
LIPOPOLISACARIDO
Actividad endotóxica
Actividad inflamatoria
Inmunomodulador
Similar a la ceramida
Receptores : CD14
Los clones pielonefritógenos tienen un limitado
número de AgO
Coexpresión con otros factores de virulencia
Hemolisina
Citotóxica para las células renales
tubulares
Facilita la persistencia
La concentración de Hb es menor en
niños infectados con cepas hemolíticas
que en los infectados con cepas no
hemolíticas
Péptidos quimiotácticos
Derivados de la región N-terminal de las
proteínas de E.coli
Son todos formilados: N-formil-metionilleucil-fenilalanina (FMLP)
Activan fagocitos: citoquinas
proinflamatorias, radicales oxígeno,
lisozima
Mecanismos de resistencia del
huesped
Defectos en el flujo urinario>infecciones
Factores bactericidas en la mucosa del
tracto urinario
Modificación de la adherencia :
receptores análogos(PTH, IgA)
Expresión de receptores: la expresión de
globoseries depende del grupo sanguíneo
P, ABH y estado secretor
Citoquinas e IU
Origen celular :células epiteliales y no
transformadas
Adherencia a través de fimbrias tipo1 y tipo P
producen citoquinas por diferentes vías
Il-1alfa, IL1- beta,IL-6, IL-8, pero no TNF alfa
Incrementan la expresión de moléculas de
adhesión en los leucocitos: piuria
Rol de la inflamación en la
resistencia a la IU
¿Pro o contra?
No se conoce cómo las bacterias son
eliminadas de las vías urinarias
Fagocitosis? Defensinas ? Oxido nítrico?
La respuesta inmune en la
IU
Local y sistémica
Animales con respuesta inflamatoria
deficiente tiene mayor susceptibilidad
La resistencia natural depende mas de la
reacción inflamatoria que de la respuesta
inmune específica
IU- Etiología poco frecuente
Otras enterobacterias
Bacilos gram negativos no fermentadores
Corynebacterium renale
Streptococcus beta hemolítico grupo B
Gardnerella vaginalis
Anaerobios
Fisiopatología
Suele ser ascendente
Los microorganismos provienen del
contenido intestinal
Existen condicionamientos genéticos
bacterianos y del huesped
Existen infecciones recurrentes
DEFINICION DE TERMINOS
CURACION: Negativización de los cultivos durante
y después del TTO.
PERSISTENCIA: Presencia del germen luego de 48
hrs. de inicio del TTO por resistencia bacteriana,
urolitiasis .
RECAIDA: Ocurre entre la primera y segunda
semana
REINFECCION: Ocurre luego de la cuarta semana
Vinculada a la conducta sexual.
INFECCION DEL TRACTO
URINARIO
Formas Clínicas
Bacteriuria asintomática (BAS).
Cistitis .
Pielonefritis aguda y crónica.
BACTERIURIA ASINTOMATICA
(BAS)
I . DEFINICION :
- Es la multiplicación de bacterias
uropatógenas en algún punto de la
vias urinarias . Excepto la zona distal
de la uretra , en ausencia de
síntomas en las vias mencionadas .
II. EPIDEMIOLOGIA
El embarazo no la aumenta , excepto si se
hace cateterismo .
La mayoria de gestantes con BAS la
presentan desde el inicio del embarazo .
En poblaciones de alto riesgo 10% y en las
de bajo riesgo 2% .
25% si se cultiva Gardnerella vaginalis ,
ureaplasma urealyticum .
II . EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO
-Multiparidad.
-Estado socio-económico
-Rasgo drepanocitico .
IV . IMPORTANCIA CLINICA
La BAS es un riesgo significativo para la
salud : realizar “SCREENING” .
El embarazo predispone a Pielonefritis si
existe BAS .
30 – 40 % de gestantes con BAS no tratada
desarrolla Pielonefritis y solo 3% si reciben
Tto. .
V . DIAGNOSTICO
Se basa en cultivos cuantitativos de orina (1º visita prenatal).
Muestra “Limpia” de chorro medio de micción .
Una muestra >10 Ufc/ml : 80% bacteriuria verdadera .
Dos muestra > 10 Ufc/ml : 91%bacteriuria verdadera .
Tres o más muestras >10 Ufc/ml : 95% bacteriuria
verdadera .
Cateterismo :10
96% bacteriuria verdadera .
10
50% bacteriuria verdadera .
Punción suprapúbica :cualquier número de bacterias .
VI . COMPLICACIONES
A) MATERNAS
Pielonefritis Aguda
Anemia
Pre - Eclampsia
Enfermedad Renal Crónica
B) FETALES
Parto Pre – Término
Bajo peso al nacer
MANEJO DE LA BACTERIA
ASINTOMATICA (BAS)
1.-Antibioticos Orales
Cotrimoxazol (Bactrim F. Septrin F) 160/800 cada 12
horas (no en 1° y 3° trimestre).
Nitrofurantoina: 100 mg. Cada 6 horas (no en deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa).
Ampicilina + sulbactan (Unasyn) 500 mg. Cada 6 horas .
Amoxicilina + ácido clavulánico (Clavulin); 500 mg.
Cada 6 horas .
Cefalosporinas 1° generación
Cefalexina (Keflex . Ceporex)500mg. Cada 6 horas
Cefadrina (Velocef) 500 mg. Cada 6 horas
Cefadroxilo (Duracef) 500 mg. Cada 8 horas
Durante 5 – 7 días
2. Seguimiento
20-30 % de mujeres con BAS tienen infección persistente o recurrente
Por lo tanto :
Urocultivo control al 7mo día de finalizar tratamiento .
-Si es NEGATIVO (70-80 %) Urocultivo mensual hasta el parto
-Si es POSITIVO (20-30 %)
Tratamiento antibiótico con Cefalosporina de 2da generación :
(2do CICLO)
Cefaclor (Ceclor AF) 500 mg. Cada 12 hras.
Cefuroxime (Zinnat) 500 mg. Cada 12 hras
Vo x 7 días
Urocultivo control al 7mo día de finalizado 2do ciclo de
tratamiento
-Si es NEGATIVO (40%) Urocultivo mensual hasta el
parto
Si es POSITIVO: A+B
A) Cefalosporinas de 3ra generación hasta esterilizar la
orina (3er Ciclo) .
*Cefixima (Denvar )400 mg. c/24 h.
*Cefetamet Pivoxil (Globocef )500 mg c/12 h.
*Cefodizima (Modivid )1 gr. VIV o VIM/día por 5 días
B)Terapia Supresiva : hasta después del parto
*Nitrofurantoina 100 mg. / noche
*Ampicilina 500 mg / noche
-Urocultivo mensual hasta después del parto .
-Evaluación urológica 3-6 meses despues del parto .
CISTITIS
I. DEFINICION: Infección bacteriana superficial de
la vejiga, uretra o de ambas.
II. INCIDENCIA
13 % .
El tratamiento de BAS no disminuye incidencia
de cistitis .
En la cistitis las bacterias se localizan en la
vejiga en el 92 – 95 % .
II . ETIOLOGIA
Los mismos microorganismos que producen BAS .
CISTITIS
IV. CUADRO CLINICO
-Disuria
-Polaquiuria
-Urgencia
-Tenesmo
-Molestia suprapúbica
-Exámenes auxiliares
*Urocultivo :100 a 100.000 Uf. Col/ml
(indispensable sólo en caso de duda Dx) .
*GRAM en orina s/c : bacteriuria , hematuria .
*Piuria 10 leucocitos / mm orina .
V . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Vulvovaginitis
Uretritis ( gonococica , clamidias )
Trigonitis mecánica ( cistocele )
VI. MANEJO DE LA CISTITIS
Ambulatorio con antibióticos orales propuestos para
BAS Durante 5 – 7 diarias
- Nitrofurantoina 100mg. c/ 6 h.
- Cefadroxilo 500 mg. c/ 12 h
-Cefuroxima 500 mg. c/ 12 h.
- Cotrimoxazol 160 / 800 c/ 12 h .
Debido a que los gérmenes en la Cistitis se localizan en
la vejiga el tratamiento a dosis única puede ser útil ; sin
embargo hay que tener presente que los síntomas de
Cistitis pueden preceder a los de Pielonefritis .
Las recurrencias ocurren en el 17% de allí que es
necesario urocultivo control al 7mo día de terminar la
antibioticoterapia .
PIELONEFRITIS
I . DEFINICION
Es la inflamación de la pelvis (pielo) y del tejido
renal (nefritis ).
II . INCIDENCIA
1 – 2% de embarazos .Depende de la prevalencia
de bacteriuria asintomática (BAS) y si esta recibe
o no tratamiento .
Es la complicación médica grave más frecuente
del embarazo .
La mayoria de casos se presentan en el 2do y 3er
trimestre del embarazo .
III . PATOGENIA
Uropatogenos procedentes de la flora intestinal (Reservorio)
Ascenso por la uretra (Vía canalicular)
()Horas
Bacterias en en la vejiga
El reflujo vesicoureteral permite a las bacterias ascender al
parenquima renal
6Horas Bacterias en tubulos colectores proximal y distal
Epitelio tubular normal (sin daño todavía)
24Horas Activación de macrofagos por bacterias y endotoxinas
Liberación de citocinas , mediadores de inflamación , oxido
nítrico
48Horas Respuesta inflamatoria
Migración de neutrofilos polimorfonucleares /fagocitosis/isquemia
Liberación de radicales libres de oxigeno y enzimas lisosómicas
Mayor permeabilidad vascular
Lesión tubular/Necrosis Tisular/Edema
III . FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL
DESARROLLO DE PIELONEFRITIS EN
EL EMBARAZO
Hidroureter
. Comprensión mecanica por útero gestante
en 2do trimestre .
. La progesterona produce disminución del
tono y del peristalismo.
Cambios Vesicales
. Disminución del tono .
. Mayor capacidad de llenado .
.Vaciamiento incompleto .
Producen reflujo vésico-ureteral
Cambios en las defensas intrísecas de la orina
. PH aumenta
. Aminoaciduria aumenta.
. Glucosuria aumenta
Favorecen crecimiento bacteriano
IV . ETIOLOGIA
Microrganismos semejantes a los descritos en BAS .
V . SIGNOS Y SINTOMAS
Fiebre: temperatura en agujas > 40° C
Escalofrios y temblor
Dolor en los flancos (85%)
Hipersensibilidad a la percusión en el ángulo costovertebral (PPL+)
Síntomas de vías urinarias bajas (40-45 %)
Anorexia , náuseas y vómitos (25%)
Síntomas generalizados : cefalea , fatiga y mialgias.
VI . DIAGNOSTICO
Signos y síntomas .
Orina aséptica .
.Gram en orina s/c : bacteriuria (1-2 por campo).
. Piuria : > 10 leucocitos por ml de orina (95%):
solo sugiere .
. Cilindros de leucocitos .
. Urocultivo : 10 Uf Col/ml de un único
microorganismo
Los recuentos pueden ser menores o incluso
negativos
VII . EXAMENES AUXILIARES
Gram en orina s/c .
Urocultivo y antibiograma .
Hemograma (Hm).
Hemocultivo .
Urea y creatinina
V . COMPLICACIONES
Shock Séptico : 1 –3 %
Falla orgánica múltiple
EFECTOS ADVERSOS EN EL
EMBARAZO
Amenaza
de parto y parto prematuro .
Bajo peso al nacer .
Daño cerebral fetal por hipoperfusión
cerebral debido a la hipoperfusión
uterina (después del 2do trimestre )
MANEJO DE LA PIELONEFRITIS
AGUDA
Hospitalización
Medidas generales
. Reposos en DLI
. Monitorización de funciones vitales y
balance hídrico (Diuresis):Detección
temprana de shock séptico .
Terapia Hídrica
Están deshidratadas por fiebre , vómitos e hiporexia .
Administrar cristaloides endovenosos : solución salina ,
dextrosa 5% AD + Lactato Ringer a goteo suficiente para
establecer diuresis de 30-60 cc/hora .
Terapia Antibiótica
La elección es empírica y no es necesario el urocultivo
para iniciarla .
Es indispensable el GRAM .
*SI HAY GERMENES GRAM (+) : Terapia doble :
-A óB ó C+Ampicilina .
- Sulbactan 1.5 gr. VIV c/8h.
*SI SOLO GERMENES GRAM (-):
A. CEFTRIAXONA (Rocephyn , Cefalogen ): 1gr.
VIV c/12h. x 3 días .
B. ASTREONAM (Azactam) 1gr. VIV x 3 días .
CEFTAZIDIMA (Fortum): 1 gr. C/8h.VIVx 3 días
C. AMINOGLUCOSIDOS :Amikacina
(Amikin ): 15 mg/Kg-p ó 1gr. VIV. C/24h. , lento en
no menos de 15 minutos x 3 días . O
Gentamicina (Gentalyn)3.6 mg/Kg-p ó
240 mg c/24h , lento x 3 días .
*SI HAY RESPUESTA TERAUPETICA
PREVISTA
Continuar con :
AMPICILINA -SULBACTAN (Unasyn ) 375 mg. C/6 h ó
CEFACLOR (Ceclor AF ) 500mg. C/12 h ó
CEFUROXIMA (Zinnat ) 500 mg . C/12 h .
Hasta completar 14 días
SEGUIMIENTO
Urocultivo al 7mo. Día de determinado el tratamiento
antibiótico :
NEGATIVO
Sin antecedentes de ITU : Urocultivo mensual hasta el
parto .
Con antecedentes de ITU : “Terapia Supresiva ” 50-100
mg. diarios de NITROFURANTOINA +
UROCULTIVOS mensual hasta el parto .
POSITIVO : 20-23 % recidivan como BAS o Pielonefritis
Tratamiento Antibiótico hasta esterilizar la orina
+Terapia Supresiva +Urocultivo mensual hasta despues
del parto.
Evaluación Urológica 3-6 meses post parto .
*SI NO HAY RESPUESTA TERAPEUTICA
PREVISTA
Investigar las causas
• MICROORGANISMOS RESISTENTES
·Elección del antibiótico de acuerdo al
antibiograma y tratamiento por 14 días .
· SEGUIMIENTO :
Urocultivo al 7mo día de finalizado el tratamiento si es
negativo y no hay factores de complicación Urocultivo
mensual hasta el parto ; pero si lo hubieran :
Terapia supresiva + urocultivo mensual hasta
después del parto + evaluación urológica 3-6 meses
post-parto .
RESISTENCIA BACTERIANA
PAMDR
SAMR
BLEE
Pro y contra de los AM BL
Se pueden usar en todos los grupos etarios y
durante el embarazo
Efectos colaterales vinculados sólo en general
con hipersensibilidad
Elevada resistencia en el medio extra e intra
hospitalario
Selección de microorganismos resistentes en el
contenido intestinal y posterior diseminación
La R mas importante está mediada por
plásmidos
Pro /contra de los nitrofuranos
Actividad constante sobre E.coli
Actividad sobre cocos gram positivos
Mínimo incremento de la resistencia
Ausencia de actividad sobre P.mirabilis
Poca concentración en parénquima renal
y prostático
Pro y contra de la TMP-SMX
Excelente concentración en vagina
Alta eficiencia de erradicación de E.coli
cuando es sensible
Apta para profilaxis
Mas de 20% de R de alto nivel frente a
E.coli
Puede seleccionar E.faecalis en el
contenido intestinal
Pro y contra de los AG
Son removidos por filtración glomerular y
reabsorbidos por los túbulos
Acumulación progresiva en el parénquima
renal
Son dosis dependiente (posibilidad de la
monodosis diaria)
Vía parenteral únicamente
Nefrotoxicidad / ototoxicidad
Se deben monitorear en pacientes con
insuficiencia renal
AM-Fluorquinolonas
Resistencia
1-mutaciones en la subunidad A de la
girasa
2-modificaciones de la topoisomerasa IV
3-alteración de las porinas
4-fallas en la mc (dependiente de energía)
5-incremento del eflujo
Actividad antibacteriana de
las FQ
Bacterias gram negativas aerobias
Bacterias gram positivas aerobias
Micobacterias
Actividad bactericida
Efecto pos-antibiótico (PAE)
Sinergia con otros AM
Efectos inmunológicos
Estrategias para minimizar la
resistencia bacteriana frente a FQ
Usar la > dosis posible
No prolongar su uso
No reiterar su uso en episodios sucesivos
Evitar el uso de drogas que puedan
disminuír su concentración(aluminio,
magnesio, vitaminas-Fe, etc)
Combinación con otros AM
Pro y contra de las FQ
Tienen bajo nivel de resistencia frente a los
microorganismos productores de IU
Actividad frente a Ct y Uu
Excelente nivel renal y prostático (cipro, ofloxa )
Su R NO es codificada por plásmidos
Biodisponibilidad por vía parenteral y oral
No puede administrarse durante el embarazo y
lactancia