Transcript Administrativvertrag

Informations-Veranstaltung zum neuen
Adminstrativvertrag
23.09.2011 BZ Eichhof Luzern
Programm
Begrüssung
Gabrielle Isenschmid Weber
Präsidentin SKL
Administrativvertrag:
Was ändert sich?
Heidi Burkhard, Geschäftsleiterin SKL
Diskussions- und Fragerunde
Dr. Beatrice Mazenauer
Zentralsekretärin SVS
Rahel Gmür, Verhandlungs-delegierte
der Kantone AG/BE/BS/BL/SO
Syseca Informatik
Stefan Waldis, Geschäftsleiter
Flavia Duss, Services
Martin Odermatt, Hotline/Schulung etc.
Roland Murpf, Produkteentwicklung
Änderungen zu bisherigem Vertrag
Artikel
Bisheriger Vertrag
Allgemeines Regelung der kantonalen Tarife und
administrativen Abläufe
Administrativvertrag
Regelt nur die administrativen Abläufe
und beinhaltet keine Tarife. Tarife
werden vom Bundesrat festgelegt.
1 Vertragsparteien
Zentralschweiz (LU, NW, OW, ZG,
UR)/ santésuisse
Spitex Schweiz – Association Spitex
Privée Suisse (ASPS) / santésuisse
2 Beitritt
•Beitritt zu SKL von sog. NichtMitgliedern (priv. Organisationen)
möglich.
•Private Organisationen treten
entweder via ASPS bei oder als NichtMitglied via SVS.
•Ausschluss in gegenseitigem
Einverständnis (santésuisse-SKL)
•Ausschluss im gegenseitigen
Einverständnis, santésuisse hat aber
das Recht für eine Nicht-Zulassung.
•Beitritt gratis für Aktivmitglieder KV
und Mitglieder ASPS.
3 Geltungsbereich
Art. 11 Tagesheime
Sep. ZSR-Nr. für die Bereiche:
•Pflegeleistungen beim Pat. Zuhause
•Tages- und Nachtstrukturen
•Inhouse-Spitex (Residenzen)
Änderungen zu bisherigem Vertrag
Artikel
Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
5 Bedarfsabklärung
Bedarfsabklärung und ärztl.
Anordnung auf einem Formular
ohne detaillierte Beschreibung der
Leistungsdetails.
•Standardisiertes Bedarfserfassungsinstrument wählbar, RAI-HC anerkannt
•Abklärung durch befähigte dipl.
Pflegefachperson
•Zusätzlich zur Bedarfsmeldung muss
eine Liste der Leistungen gem. KLV 7
Abs. 2 oder das Leistungsblatt von
RAI-HC beigelegt werden.
•Die Bedarfsabklärung ist innert 14
Tagen nach Beginn des Einsatzes
abzuschliessen.
•Koordination der Einsätze bei
mehreren Leistungserbringern
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Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
6 Bedarfsmeldeformular
Altes Formular mit kantonalen
Anpassungen ist gültig bis
31.12.2012
•Daten Behandlungsbeginn und
Verordnung müssen identisch sein.
•Meldung Versicherer innert 14 Tagen
•Zusätzliche Angaben:
- Versichertennummer (KK-Nummer)
- Sozialversicherungsnr. (neue AHV-Nr.)
- Ärztliche Verordnung von … bis …
- ZSR-Nr. des Arztes
- Bedarf MiGeL inkl. 2-stellige
Produktegruppe
- Schätzung in Minuten je Leistungsart
•Liste der Leistungen oder
Leistungsplanungsblatt RAI-HC
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Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
7 Änderung
Pflegebedarf
•Bei voraussichtlichem Zeitbedarf
von mehr als 60 Std. pro Quartal
muss der Versicherer sofort
informiert werden.
•Neue Bedarfsabklärung bei
dauerhafter Änderung des
Pflegebedarfs.
•MiGeL:
•MiGeL: minus 15 %, detaillierte
Angabe von MiGeL-Positionsnummer
und Kalendarium.
8 Vergütung
inkl. MiGeL
•Meldung an Versicherer bei Änderung
des Bedarfs während mind. 8 Tagen.
•MiGeL mit Limitation: zwingend ärztl.
Verordnung mit erster Rechnung.
•Keine Verrechnung von Medikamenten
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Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
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Rechnungsstellung
•Alte Formulare sind gültig bis
31.12.2012, ergänzt mit den
neuen Leistungen
•Einheitliches Formular ab 1.1.2013
•Tiers garant
•Tiers payant ab 1.1.2012
•
•
ohne elektr. Abrechnung: 35 Tage
mit elektr. Abrechnung: 25 Tage
•Beanstandung durch Versicherer:
Zahlungsfrist wird nur für den
beanstandeten Teil unterbrochen.
•Sistierung der Kostenübernahme bei
ausst. Prämien, Kostenbeteiligungen,
Verzugszinsen und Betreibungskosten.
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Artikel
Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
10 Angaben
Rechnung
•Arzt u. Konkordatsnummer
•Name, Ort u. Konkordatsnummer der Organisation
Zusätzliche Angaben:
•Versicherten-Nr. (KK-Nummer) und
Sozialvers.Nr. des Klienten
•Daten des Klienten
•Krankheit, Unfall oder Mutterschaft
•Pro Einsatz: Datum, Leistungsart
gem. KLV, Zeitdauer
•Name des Versicherers
•Kassenpfl. med. Verbrauchsmat.
•Rechnungsdatum
•Erbrachte Minuten (dezimal) je
Leistungsart gem. KLV, Kalendarium,
Total KLV-Leistungen pro Leistungsart
in Minuten (dezimal) und Franken
•Rechnungsbetrag für KLVLeistungen, unterteilt nach
Leistungsgruppen
•Gültigkeitsdauer der ärztl. Verordnung
Klare Trennung von OKPLeistungen und Nicht-Pflegeleistungen (zwei Totalsummen)
•Nichtpflichtleistungen separate
Rechnungsstellung
•Komplette MiGeL-Positions-Nr. und
Menge
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Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
11 EDI
Setzt einheitliche Schnittstelle mit allen
Versicherern voraus.
12 Aufklärungspflicht
Aufklärungspflicht gegenüber Patienten
bezüglich nicht gedeckter Kosten und
bei Leistungsaufschub
15 Qualitätssicherung
Reglement über Massnahmen zur
Qualitätssicherung im Anhang
definiert.
Qualitätsprogramm wird bis 2014
entwickelt.
17 Reporting
BFS-Statistik plus allfällige
kantonale Zusatzfragen.
Anzahl verrechnete Stunden pro KLVLeistungsart
18 Auskunftspflicht der
Leistungserbringer
Kontrolle bei mehr als 60 Std. pro
Quartal, Stichproben auch bei
weniger als 60 Std. pro Quartal.
•Prüfung der Spitex-Unterlagen beim
Versicherer (Leistungsplanungsblatt)
•Prüfung von Klientendossiers beim
Leistungserbringer
•Einzelfallprüfung beim Versicherten
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Artikel
Bisheriger Vertrag
Administrativvertrag
19 PVK
Kantonale Kontroll- und
Schlichtungsstelle
Nationale paritätische Vertrauenskommission, regionale PVK möglich
nach Absprache. Dabei ist die
Abgrenzung der Zuständigkeit zu klären.
20 Inkrafttreten, Vertragsdauer
Gekündigt mit allen Anhängen per
31.12.2010
In Kraft auf 1.1.2011 auf unbestimmte
Zeit.
21 Kündigung
Per Ende Jahr mit einer Kündigungsfrist
von 6 Monaten.
22 Übergangsbestimmungen
Alle Formulare sind noch gültig bis Ende
2012.
EDV-Anpassungen
• Anpassung bestehende Formulare
– Bestehende Formulare gütig bis Ende 2012,
angepasst an die kantonalen Bestimmungen zur
neuen Pflegefinanzierung
– Anpassung Rechnungsformular an tiers payant:
• Leistungen KLV an Versicherer (mit Kopie an KlientIn)
• Alle übrigen Leistungen direkt an KlientIn
EDV Anpassungen
• Elektronische Übermittlung
– Grundlage voraussichtlich Standard des Forums
Datenaustausch www.forum.datenaustausch.ch
– Formulare stehen noch nicht zur Verfügung
– EDV-technische Umstellung sollte nach Möglichkeit in
einem Schritt erfolgen -> daher zurzeit noch keine
Anpassungen vornehmen
– Fragen an: Spitex Verband Schweiz, Frau Maja
Mylaeus, [email protected]
Fazit
 verbindliche Regelung der administrativen Abläufe
zwischen Spitex-Organisationen und Versicherern
 Anerkennung von RAI-HC
 stufenweise Einführung von einheitlichen Formularen
 Langfristig wird ein Benchmark möglich sein
 Tiers Payant
 mehr Administration -> mehr unverrechenbare Stunden
Information zum
Administrativvertrag
zwischen
Spitex/ASPS und Santésuisse
23. Sept. 2011 SPITEX Verband Kanton Luzern
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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Administrativvertrag
Verhandlungsdelegation
Beatrice Mazenauer (SVS)
Peter Mosimann (SVS/GE)
Rahel Gmür (BE)
Markus Schwager (ZH)
Marco Treichler (TI)
Dominik Weber (SG)
Silvia Marti (SVS)
Maja Mylaeus (SVS)
Markus Reck (ASPS)
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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„Administrativvertrag“ Spitex Verband Schweiz / ASPS
•
Ein „Tarifvertrag“ regelt die Preise (Tarife) für die Dienstleistungen:
AÜP-VERTRAG = TARIFVERTRAG
•
Ein Administrativvertrag regelt die administrativen Abläufe:
Bei Spitex / Pflegeheime: Beiträge in der Verordnung festgelegt:
Spitex- Vertrag ist Administrativvertrag.
nicht genehmigungspflichtig durch Bundesrat/Kantonsregierung.
•
Für alle Leistungserbringer gemäss KVV 51: Formulare 2011
Tages-/Nachtstrukturen und Inhouse-Pflege: Übergangsformular NEU.
 Spitex-Pflege: alte Formulare bis 31.12.2011 gültig.
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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ZSR-Nr. für
Spitex, TagesNachtstruktur
Pflege in
Altersheim
Schweizweit
gleich Abläufe
Gültig für
Spitex und
ASPS
MIGEL-Preis
minus 15%
Administrativvertrag
RAI-HC
WZWKontrolle mit
RAI-HC
möglich
Tiers payant
und elektron.
Fakturierung
Alte Formulare
bis 31.12.2012
Übergangsformular
Inhouse / Tages- Finanzmanual
Nachtstruktur
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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Geltungsbereich (Art. 3)
Spitex-Organisation:
Kommerzielle und NPO-Spitex
Tages- / Nachtstrukturen
Inhouse – Pflege (Altersheim)
•
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•
•
ZSR-Nr. für Langzeit, AÜP
Definition: Art. 3 Abs. 4
Pflegeleistungen punktuell und
mehrheitlich beim Patienten zu
Hause.
Abgeltung: Art. 7a Abs.1 KLV
(nach zeitl. Aufwand)
•
•
•
•
Je ZSR-NR für Inhouse und
Tages-/Nachtstruktur
Definition: Art. 3 Abs. 5
Pflegeleistungen ausschliesslich
in Struktur/Altersheim
Tages- oder Nachtstruktur:
Innert 24h keine Kumulation
Inhouse-Pflege:
Pflege 24h verfügbar
Bestandteil der Wohnstruktur
Abgeltung: Art. 7a Abs.4 KLV
(Pauschaliert nach Zeitaufwand)
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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Inhalte des Administrativvertrags
Art. 1
Vertragsparteien
Art. 2
Beitritt, Beitrittsgebühren; Ausschluss
Art. 3
Geltungsbereich, Leistungsangebote
Art. 4
Leistungsvoraussetzungen
Art. 5
Bedarfsabklärung beim Patienten
Art. 6
Ärztliche Anordnung / Bedarfsmeldung
Art. 7
Änderung des Pflegebedarfs
Art. 8
Vergütung inkl. Mittel und Gegenstände
Art. 9
Rechnungsstellung und Zahlungsmodalitäten
Art. 10
Angaben auf der Rechnung
Art. 11
Elektronischer Datenaustausch (EDI)
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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Inhalte des Administrativvertrags
Art. 12
Aufklärungspflicht
Art. 13
Tarifschutz
Art. 14
Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirtschaftlichkeit der Leistungen
Art. 15
Qualitätssicherung
Art. 16
Mindestqualifikationen für Personal
Art. 17
Leistungsstatistik (Reporting)
Art. 18
Auskunftspflicht der Leistungserbringer
Art. 19
Paritätische Vertrausenkommission (PVK)
Art. 20
Inkrafttreten / Vertragsdauer
Art. 21
Kündigung / Rücktritt
Art. 22
Übergangsbestimmungen
Art. 23
Anhänge
SPITEX - gemeinsam in eine sichere Zukunft
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Administrativvertrag (Tiers payant)
Umsetzung im HCPlus und asebis®
Vorgehen
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Offerte versenden (Sommer 2011)
Fragen beantworten
Bestellung (laufend bis Ende Oktober 2011)
Checklisten für Vorbereitungen an Organisation (mit Bestellbestätigung)
Daten erfassen (gemäss Checkliste)
Eventuell Fragen beantworten (auf Anfrage)
Release mit neuer Funktionalität installieren (Nov. 2011 bis Dez. 2011)
Parametrierung mit Kunden vervollständigen (ab Installation)
Daten ergänzen (ab Installation)
Testlauf durchführen (ab 10. Januar 2012)
Fragen beantworten (nach Testlauf)
Aktivierung nötig mit Hotline
HCPlus
 Freischalten über Programm von syseca
 Aktivierung im Setup
asebis®
 Freischalten über neue Lizenz
 Aktivierung in der Administration
Neuerungen in der Software
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Neue Eingabefelder bei der Organisation, Krankenkasse und
Arzt
Historisierung Arzt und Krankenkasse
Erstellen eines Rechnungsvorschlags (Kontrolllauf)
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NNSS.-Nr. Klient fehlt
Geburtsdatum Klient fehlt
Geschlecht Klient fehlt
MIGEL-Nr. bei Artikel XY fehlt
…
Freigabe der kontrollierten Rechnungen
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Bereinigen oder Akzeptieren bei Warnungen
Bereinigen bei Fehlern
Ablauf Rechnungsstellung/Storno
Bei Fragen oder Anliegen
Mail Hotline: [email protected]
Telefon Hotline: 041 226 41 04