Transcript 6-_GHR_grossesse_et_sd_drepano_2013

Grossesse et sd drépanocytaires majeurs
(SS, SC, S beta thal, SD…)
(staff GHR, anesth et cours sage femme 2013 J Simon, PH médecine interne)
RAPPELS , en France
prévalence des grossesses à risque
pour les hémoglobinopathies graves
(SS, Sß°thal, ß-thal majeure, al° thal homozygote)
> 1/500
1 Nouveau né SS / 2000 naissances
220 à 250 NNés drépanocytaires st dépistés
(160 en métropole, 90 ds les DOM)
SS : 1° maladie congénitale en ile de France
2/ 1000 naissances
1
hémoglobinopathies, rappel (1)
Hémoglobine (Hb) tétramère ( = 95% des prot intra c du GR)
= 4 globines : chaînes polypeptidiques , semblables 2 à 2
2 chaînes a
+ 2 chaînes non a :    ( embryonnaire)
+ 4 hèmes : porphyrie + 1 atome fer
Gènes :
chr 16 pour a ( 2 gènes a : a1 et a2)
chr 11 pour    (2 gènes )
équilibre de  entre les chaines a et non a
Principales Hb :
HbA
a22
HbA2 a 2  2
HbF
a22
dont 4- 5 % Hb glycosylée
2
hémoglobinopathies, rappel (2)
Structure hémoglobine
3
hémoglobinopathies, rappel (3)
au cours de la vie fœtale, surtout Hb F (a 2  2)
commutation  vers  progressive
95 % à 6 mois, finie à 6 ans
à la naissance
Hb A : a 2  2 : 0,1-0,5 %
HbA2 : a 2  2 : 10-30 %
HbF : a 2  2 : 70-90 %
(déficit a visible dès naissance,  après plusieurs mois)
à l’âge adulte
HbA a 2  2
HbA2 a 2  2
HbF
a22
: > 97% dt 4- 5 % Hb glycosylée
: 3,5 %
: < 1,5 %
4
hémoglobinopathies, rappel (4)
Evolution de la synthèse des chaînes d’hb avec l’âge
5
hémoglobinopathies, rappel (4)
Evolution de la synthèse des chaînes d’hb avec l’âge
100
HbA 96-98 %
HbF
<2%
HbA2
2-3,5 %
6
hémoglobinopathies, rappel (5)
Hémoglobinopathies :
Maladies
← anomalie héréditaire qualitative ou quantitative de l’Hb
= anémies hémolytiques corpusculaires
Destruction des GR en intra et extra vasculaire
patentes ou latentes,
svt autosomiques récessives
hétérozygotes : svt sains
homozygotes ou hétérozygotes composites : malades
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hémoglobinopathies, rappel (6)
1) Soit anomalies qualitatives : « hémoglobinopathies »
= chgt de structure de certaines chaînes polypeptidiques de l’Hb
- mutations périphériques : anomalies d’un Ac Aminé
le + souvent :  > a >  ou 
en gal : substitution
ex :
HbS (drépanocytose ) : cellules faucilles (sickle)
Hb E : asie , cellules cibles,
Hb C, afrique, cellules cibles
HbD , surtout Inde
(substitutions d’un ac aminé de chaine )
-anomalies de liaison :
Fortes : Hb instables (corps de Heinz)
faibles : affinité pour O2 modifiée
- anomalies de la poche centrale
modification de l’affinité (svt  ) pour O2
- anomalie de la poche de l’hème : Hb instable : Met hb (corps de Heinz)
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hémoglobinopathies, rappel (7)
2) Soit anomalies quantitatives : thalassémies
  de certaines chaînes polypeptidiques.
   des autres chaînes (dont )
thal désignées par le nom de la chaîne manquante
 thal,   « puis »    HbA2 et F
a thal,  de trétamères à un seul type de chaines :
 4 : Hb H
 4 : Hb Bart’s
précipitation intra-globulaire
de chaînes a libres ou fractions 4 et  4
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mécanismes génétiques et physio pathologie SS (1)
←mutation au niv du 6e codon de chaine  (chr 11)
adénine > thymine : GAG > GTG
> 6e acide aminé ac Glutamique > Valine
production hémoglobine S (Hb S),
HBS déoxygénée polymérise
et forme cristaux intracell insolubles
> GR déformés en faucilles
↓ élasticité
↑ destruction GR
↑ adhésion
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mécanismes génétiques et physio pathologie (2)
-Importance GR, lésions cellulaires
- phénomènes oxydations
- altération cytosquelette, mb phospholipidiques
- déshydratation
(dysfonctionnement des canaux
ioniques K,ou Ca dépendants)
rôle protecteur HbF ++ (si >5 %)
-Adhésion accrue
GR (réticulo++) à l’endothélium (expression gp CD 36, VLA 4)
endothélium exprime (gp CD 36, VCAM
(rôle polymorphisme VCAM et fréquence
CVO)
++ si activation par cytokines dt IFN g,
ou si activation plaquettaire
-Environnement
-Mécanismes différents selon territoire vasculaire
-Rôle ++
-médiateurs de l’inflammation
-GB (PN : + de CVO, STA, infections)
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mécanismes génétiques et physio pathologie (3)
autosomique récessif :
- hétérozygotes AS
asymptomatiques
(sauf… AS Antilles et AS Oman
+ déficit PK…, altitude++)
- homozygotes SS, ou
dbles ou «hétérozygotes composites»
(SC, S-  thal ( 0 ou +)….
symptomatiques
phénotype variable ++
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Grossesse et sd drépanocytaires majeurs
Risques ++ ,  :
a)  complications foetomaternelles :
- hypofertilité
- HTA et prééclampsie 13 à 30% (versus 5 % pop générale)
< - hypoxie placentaire
+/- mauvaise adaptation rénale
bonne fonction VG et systolique mais
troubles compliance V,et dysfonction diastolique
- maladie thrombo-embolique
- HTAP ?
rôle PGF (facteur angiogénique de la famille VEGF)
synthétisé par c endoth ombilicales, trophoblastes,
érythroblastes (notamment si hémolyse et Hb basse)
> ↑ synthèse Endothéline 1, indépdamment de l’hypoxie
> inflammation, fibrose, VC….
- complications infectieuses (urinaires ++)
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Grossesse et sd drépanocytaires majeurs
complications foetomaternelles (suite)
- RCIU 8 à 21 %
<- hypoxie chronique de l’unité foetoplacentaire
(thromboses à la biopsie placentaire)
+ malnutrition…
> +/- prématurité 1/3, DC, séquelles neuro
- MFIU 1 à 4 %, max 3eme trimestre
<- ? sd vasculo rénaux
chorio amniotite
CVO placentaire
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Grossesse et sd drépanocytaires majeurs
complications foeto- maternelles (suite)
césariennes > 50%
<- … dont dystocies <- anomalies osseuses
 DC maternel = 0,5 - 9 % grossesses (4% Tenon)
post partum ++
( fatigue, déshydratation, douleur
acidose métabolique liée au W musculaire
et alcalose respiratoire par hyper V)
b)  complications drépanocytose
 anémie (retentissement fœtal et maternel
CVO dont syndrome thoracique aigu (STA)
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Grossesse et sd drépanocytaires majeurs
donc
prise en charge coordonnée ++,
suivi rapproché,
mesures préventives
Tt précoce des complications.
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Bilan avant la conception… ou début de grossesse (2)
Conseil génétique :
-arbre généalogique
-biologie pour couple potentiellement à risque : (cf suite)
NfS plaquettes réticulocytes, électrophorèse Hb,
ferritinémie
(labo ++…pas d’interférence)
- Etude génétique en biologie moléculaire
indispensable chez les 2 parents si décision de Dg prénatal
.
- Puis DPN > risque de fausse couche de 0,5 à 2%.
- biopsie de trophoblaste > 11 SA,
résultats en 10 – 15 j
- amniocentèse >15 SA, jusque fin de la grossesse
-si femme drépanocytaire hétéroz ou homozygote et conjoint originaire d’un pays à
risque non disponible, DPN possible mais seul le risque SS sera testé
-Annonce des résultats par des conseillers en génétique lors d’une nouvelle consultation
-Chaque grossesse fait l’objet d’un nouveau conseil génétique
- DPN, quand proposé, refusé dans 30 à 50 % des cas
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Bilan avant la conception (voire début de grossesse)
indications Conseil génétique pour DPN si suspicion hb pathie
- Phénotype justifiant un diagnostic prénatal +/- une IMG
(gradient de sévérité des formes cliniques d’hémoglobinopathies)
- Thalassémies
= Formes aboutissant à une hydrops foetalis au 3° trimestre)
α° thalassémie homozygote
Hétérozygotie composites α°/ α+sévère thalassémie
Doubles hétérozygoties α γ ß/triplication du gène α globine
Homozygotie γ δ ß thalassémie
Gamma -thalassémie ou Hb F très instables
Formes graves d’expression post natales
ß Thal homozygote
(éventuelle discussion de phénotype prévisible après
caractérisation moléculaire des gènes α et ß globines et
du cas index éventuel)
hémoglobinose H (rare): α thalassémie homozygote grave
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Bilan avant la conception (voire début de grossesse)
indications Conseil génétique pour DPN si suspicion hb pathie
Formes graves de la drépanocytose :
SS
hétérozygotie composites S/D Panjab
S/S Antilles
C/S Antilles
Autres cas à discuter :
risques SC, Sβ+ thal, S Lepore, AS Antilles =
indications exceptionnelles.
A chaque fois que les délais le permettent, le risque de transmission de la
maladie doit être confirmé avant d’aller plus loin dans la discussion
.
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Bilan grossesse (3)
1- Clinique :
Hb base
ATCD dont atteintes viscérales
(cardiaque, rénale et ophtalmologique)
STA
difficultés transfusionnelles (accident transfusionnel ++ … voies d’abord)
évaluation psycho-sociale.
2- Biologique :
Gr phéno étendu, RAI, résultats immunohémato anterieurs
NFS pq réticulocytes, HbS et HbA
Créatininémie, uricémie, transas, gGT, PA, calcémie,
LDH , bilirubine
ferritinémie, folates, vitamine D
BU, + microalbuminurie ou protéinurie des 24h
ECBU. Prélèvement vaginal.
VIH, CMV, HVB, HVC HTLV, Parvo B19,Toxo, rubéole, syphilis,
3 - Résultats récents de :
Consultation ophtalmologique,
échographie cardiaque,
EFR
3. Vaccin pneumo 23 et Hépatite B et grippe si nécessaire, avant ou pdt la grossesse.
CI ? HTAP, Insuffisance coronarienne, créatinémie 180 µM/l
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surveillance grossesse (1)
1 Examens
- / 2 à 4 sem
- puis / sem (dès 36 SA ou si complications intercurrentes)
Biologie :
NFS réticulocytes, RAI
créatininémie, uricémie,, transas LDH,
BU , protéinurie et ECBU
prélèvement vaginal / 3 mois.
Examens morphologiques :
Echocardiaque 3° trimestre
+/- EFR 3ème trim si EFR référence anormale
Echographies foetale morphologiques et biométriques
avec dopplers ombilical et utérin
à 22 SA puis/ mois ou + si RCIU
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surveillance grossesse (2)
2 Prévention des complications :
Règles hygièno-diététiques
++ dont repos (arrêt travail ? Aides)
et hydratation 2 à 3 l/j
Traitement systématique par :
- acide folique : 2 cp/j (10 mg)
- vitamine D > 100 000 UI d’emblée
(si vit D <10 ng/ml 1 amp/15 j x4 puis1/ 2mois)
- supplément en fer selon bilan martial (rarement)
-kinésithérapie respiratoire incitative régulière
(Respiflow®)
Evaluation et/ ou suivi psychologique , père ?++
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surveillance grossesse (3)
Médicaments contre-indiqués lors de la grossesse :
AINS, chélateurs de fer, diurétiques, beta+ (préférer inhib calcique)
anti-diabétiques oraux, solutés hypertoniques,
prostaglandines sauf si Hb S < 30%.
corticoïdes seulement si indication formelle :
(ex si nécessité de maturation pulm foetale pour MAP),
avec échange transfusionnel au préalable
risque de CVO et sd thoracique aigu
Hydroxyurée HU : (HYDREA , SIKLOS )
Arrêt 3 mois avant la grossesse
(risque potentiel de toxicité fœtale, surv long terme enfants)
arrêt nécessite parfois ‘‘relais’’ par programme transfusionnel.
Pas d’IMG si prise au premier trimestre
Traitement des complications : hospitalisation ++
Tts habituels (dont morphine, acupan, respiflow ++, hydratation ++
Surv ++ , en unité de soins continus
Prévenir pédiatres de prise de morphine
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Transfusion sanguine pendant la grossesse (1)
A éviter et rediscuter avec CTS ….!!!! ++ si ATCD
d’accidt transfusionnel hémolytique retardé ou allo-immunisation complexe !!!!!!
(procololes prétransfusionnels avec Rituxmab + cortico)
1- Indications programmes transfusionnels
a) si SS ou S beta°thal (selon équipes ),
soit systématique ?? dès 22 SA , de plus en plus limité en particulier en
l’absence de transfusion antérieure
soit mis en route
- d’emblée si
HYDREA ou programme transfusionnel avt la grossesse
ATCD STA
ou défaillance viscérale (card, HTAP?, rénale, cérébrale …)
ATCD pré-éclampsie, RCIU, mort foetale in-utéro liées à drépano
Hb < 8 g/dl ???? Ou 6.5 g/dl ?? (désormais plutôt selon évolution)
- lors de la survenue CVO répétées ou STA au cours de la grossesse
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Transfusion sanguine pendant la grossesse (2)
b) si drépanocytoses SC ou S beta+ thal
Hb svt + élevée que SS, maintenir Hb post transf < 12 g/dl
pfs thrompopénie par séquestration splénique c/o SC.
En cas de transfusions programmées, à partir 30 SA.
c) juste avant accouchement ??
systématique ??
(pour dim Hb S < 30% ou pour les drépano SC augm HbA)
ou pour obtenir Hb > 9 g/dl ?? (ou = Hb de base si déjà > 9 g/dl)
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Transfusion sanguine pendant la grossesse (3)
b) modalités des échanges transfusionels :
toujours selon clinique, HbA et S avt chq transfusion
avec HbS
- < à 50 % pour SS ou Sb°thal, (voire <<, si complic)
- < à 30 % pour SC, Hb.A à 30 % (voire <<, si complic)
rythme échanges / 3 - 4 sem si manuel
( / 5- 6 sem si érythraphérèse)
avec CG phenotypés et compatibilisé, CMV … , toxo …
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Transfusion sanguine pendant la grossesse (4)
hb avt
1° saignée
2° saignée
Nb CG
< 7 g/dl
0
0
2-. 3 CG
7.5
0
150 ml
2-3
8.
0
200
2
8.5
200 ml
200
2
9
200
250
2
9.5
250
300
2
10.
300
300
2
10.5
300
350
2
11
350
350
2
> Ou = 11
350
350
2
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accouchement et post partum (1)
Déclenchement 38 sem (mais hospit dès 36 sem)
- CTS prévenu, CG commandés
USIC… +/- pédiatres prévenus si morphine…
- réchauffement de la patiente
- O 2 > 4 litre/min
- hydratation optimale,
- analgésie locorégionale voire AG
y compris par morphiniques.
analgésie péridurale précoce,
- antibioprophylaxie :
cf recomm habituelles c/o femme enceinte
- Si risque hémorragique cérébral (anévrysme ou Moya
Moya),  césarienne (ou accouchemt sans effort expulsif?)
- délivrance dirigée
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accouchement et post partum (2)
Post-partum immédiat haut risque.
Surv ++ 48 h +/- USC
Tt anti-coagulant préventif 7 jours.
Hydratation ++ si allaitement (3 - 4 l / j, dt 1 litre de Vichy).
oestroprogestatifs
progestatifs microdosés si allaitement mais observance ?
sinon plutôt macrodosés (Luteran 1 cp / j 20 à 30 j/30)
acétate medroxy progestérone 150 mg IM/ 3 mois
Implanon / 3 ans
dispostii intra utérin
+/- pilule lendemain
Sortie : Contraception (tout type , sf allaitement)
reprise HU (Siklos 15 – 30 mg /kg/j) si pas d’allaitement
(avec échanges # 2 mois = délai d’action)
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Interruption de grossesse
Repos, hydratation
Aspiration utérine , éviter RU 486
Echange selon ATCD
Surveillance 24 h après geste
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