Transcript osnove preprečevanja okužb povezanih z zdravstveno oskrbo

OSNOVE PREPREČEVANJA
OKUŽB POVEZANIH Z
ZDRAVSTVENO OSKRBO
Tatjana Mrvič, dr. med.
Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb
UKC Ljubljana
Vsebina
• Zakonske določbe
• Načela preprečevanja okužb povezanih z
zdravstvom
• Incidenti
• Cepljenja
• Večkratno odporne bakterije
Uvod
Okužbe povezane z zdravstvom
(nozokomialne okužbe, bolnišnične okužbe)
 Začetnik 1847 Semmelweis Ignatz
 UKC Lj.v 70ih letih 20.stoletja (Klinični oddelek za otroško kirurgijo in
intenzivno terapijo)
 Leta 2003 ustanovljena SPOBO
Epidemiologija
Prevalenca:
• Razviti svet 5-10%
• Slovenija 7%
• ZDA 1,7 milijonov / leto (50.000 smrti)
• Evropa 4 milijone / leto (37.000 smrti)
Zakaj preprečujemo bolnišnične
okužbe?
• ker je okužba, ki ogrozi bolnikovo zdravje
• ker zboli na oddelkih med 1 do 10% bolnikov, na
EIT med 15 in 30% bolnikov
• povzročajo jo selekcionirani sevi
mikroorganizmov, kar zahteva agresivnejše
zdravljenje
• ker je stopnja BO premo sorazmerna s kazalci
kvalitete bolnišnice
Kaj je okužba?
 Je z mikroorganizmi
povzročeno obolenje.
 Mikroorganizem se v
gostitelju razmnožuje.
 Gostitelj se nanj odzove z
boleznijo.
Kaj je kolonizacija?
 Prisotnost
mikroorganizmov na/v
gostitelju.
 Mikroorganizmi se na
gostitelju razmnožujejo.
 Ne povzročijo obolenja ali
znakov bolezni.
Zakonske podlage
• Zakon o nalezljivih boleznih, Ur. list RS št. 33/06 –
vsaka fizična ali pravna oseba, ki opravlja zdravstveno
dejavnost izvaja program preprečevanja in obvladovanja
bolnišničnih okužb.
• Pravilnik o pogojih za pripravo in izvajanje programa
POBO, Ur. list RS št. 74/99 (KOBO, ZOBO, SOBO)
Definicija okužbe povezane z
zdravstveno oskrbo
Okužba, ki se pojavi pri bolniku / osebju v
zdravstveni ustanovi in ni bila prisotna oz.
ni bila v času inkubacije ob sprejemu
Vključuje tudi okužbe, ki se pojavijo šele po
odpustu iz bolnišnice in poklicne okužbe
zdravstvenega osebja v bolnišnici
Nevarnostni dejavniki
za nastanek BO
• Zunanji / neodvisni od
bolnika
– Katetri in druge
invazivne aparature
– operacije
– Invazivni posegi
– Izpostavljenost
antibiotikom
– Premalo zdr. osebja in
preveliko št. bolnikov
• Notranji / bolnikovi
–
–
–
–
–
Ekstremi v starosti
Imunski status
Resnost bolezni
Pridružene bolezni
Kolonizacija z VOB
Vrste mikrobov, ki povzročajo BO
• Prioni
• Paraziti
• Glive
• Virusi
• Bakterije
Osnovna načela preprečevanja
BO
• k bolniku pristopimo s čistimi, ustrezno urejenimi
rokami
• upoštevamo navodila bolnišnice o obvladovanju
in preprečevanju bolnišničnih okužb, ki
opredeljujejo protokole postopkov za delo z
bolnikom z zagotavljanjem kvalitete
zdravstvenega procesa in zmanjšanjem tveganja
za okužbo pri bolniku ali osebju
• po posteljah bolnikov ne posedamo
Standardni ukrepi
Uporaba vedno kadar je ZD lahko izpostavljen:
• krvi
• vsem ostalim telesnim tekočinam, izločkom (izjema
znoj)
• poškodovani koži
• sluznicam
enotni ukrepi za vse postopke pri diagnostiki,
zdravljenju, negi in rehabilitaciji bolnika ne glede na
diagnozo bolezni
ukrep
kdaj
HIGIENA ROK
•
•
•
•
•
ROKAVICE
• Ob stiku s krvjo in telesnimi tekočinami
• Ob stiku s sluznico
• Ob stiku s poškodovano kožo
PLAŠČ /PREDPASNIK
• Ob možni izpostavitvi telesnim tekočinam
MASKA
• Pri postopkih, kjer se tvorijo kapljice, aerosol
Pred stikom z bolnikom
Po stiku z bolnikom
Po stiku s telesnimi tekočinami
Po odstranitvi rokavic
Po stiku z neposredno bolnikovo okolico
ZAŠČITA ZA OČI
SKRB ZA OKOLJE
• Čiščenje
• Razkuževanje
PERILO IN TEKSTIL
• Ravnanje na način, da preprečimo prenos mikroorg. na
druge in na okolje
OSTRI PREDMETI
• Ustrezno odstranjevanje
• Uporaba sterilnih igel in brizg za enkratno uporabo
OŽIVLJANJE
• Uporaba ustnih nastavkov
• Uporaba ambuja
NAMESTITEV BOLNIKA
•
RESPIRATORNA HIGIENA /KAŠELJ
•
•
•
•
Izolacija glede na načine prenosa okužbe
Navodila ob kašljanju in kihanju
Uporaba robčkov za enkratno uporabo
Higiena rok
Kirurška maska ob okužbi dihal
Ukrepi za preprečevanje BO
• higiena rok
• izolacija bolnikov, uporaba osebnih zaščitnih sredstev
• principi razkuževanja, sterilizacije in uporaba sterilnih
materialov in tekočin
• higiensko vzdrževanje bolnikovega okolja
• ločitev čistih in nečistih poti in postopkov
• spremljanje (evidentiranje) BO
• rokovanje s perilom, z odpadki
• neoporečnost hrane, vode
• zaščita zdravstvenih delavcev
Higiena rok osebja
• priprava rok (brez prstanov, čisti pristriženi
nohti)
• postopek razkuževanja ali umivanja, ki zajame
vse dele rok
• razkuževanje z alkoholnim razkužilom zniža
kontaminacijo za 104 do 105
• umivanje rok (osnovna higienska načela,
socialni stiki, vidno onesnaženje, mokre roke,
okužbe s Cl. difficile)
• uporaba rokavic
Higiena rok 5 trenutkov
1.
2.
3.
4.
5.
Pred stikom z bolnikom
Pred aseptičnimi posegi
Po stiku s telesnimi
tekočinami
Po stiku z bolnikom
Po stiku z bolnikovo okolico
Načini prenosa mikroorganizmov
• S stikom (kontaktno)
• S kapljicami
• Aerogeno
• Preko kontaminirane vode, hrane, zdravil,
organov, krvi……
• Preko vektorjev (komarji, …..)
Izolacija
• Kontaktna
• Kapljična
• Aerogena
• Protektivna
Primeri potrebnih izolacijskih ukrepov glede na povzročitelja
(CDC 2007)
Načela kontaktne izolacije
• standardni ukrepi
in
• higiena rok
• osebna varovalna oprema
• namestitev bolnika (soba z
zaprtimi vrati in lastnimi
sanitarijami; lahko kohortno)
• razkuževanje
Kdaj kontaktna izolacija?
• pri kliničnih sindromih in bolezenskih znakih
– sumljivih za infekcijsko drisko, garje
– dejavnikih tveganja za kolonizacijo z odpornimi
mikroorganizmi
• pri otroku z infekcijsko drisko
• pri bolnikih z garjami, ušmi, s kolonizacijo ali okužbo z
večkratno odpornimi mikroorganizmi
Načela kapljične izolacije
• standardni ukrepi
in
•
•
•
•
higiena rok
kirurška maska
očala ali vizir
namestitev bolnika (soba z
zaprtimi vrati, po možnosti s
predprostorom, lastne sanitarije;
lahko kohortno)
• razkuževanje
Kdaj bi bila potrebna kapljična
izolacija?
• Otroci z respiratorno okužbo zgornjih dihal, bronhiolitisom,
bronhitisom, epiglotitisom, gnojnim meningitisom, odrasli ob
epidemiji okužb dihal
• bolnik s sumom ali potrjenim mumpsom, rdečkami, pljučno
kugo
• bolnik z oslovskim kašeljem (do 6. dneva ATB), davico,
invazivno okužbo z meningokokom, s Hib, s piogenim
streptokokom (do 24 ur ATB)
• pri kronični okužbi s parvo B19 pri imunokompromitiranem
bolniku, v aplastični krizi pri bolniku s hemoglobinopatijo
Načela aerogene izolacije
• standardni ukrepi
in
• higiena rok
• uporaba partikularne maske za
zaposlene
• namestitev bolnika
(soba s predprostorom in lastnimi
sanitarijami)
• prevoz bolnika s kirurško masko
Kdaj aerogena izolacija?
• pri kliničnih sindromih in bolezenskih znakih
– sumljivih za norice, ošpice, pljučno ali laringealno
TBC, pljučnico ob hemoragični vročici
• pri okužbah (tuberkuloza, norice, ošpice…) z dokazano
etiologijo
“Zaščitna” izolacija
• standardni ukrepi
in
•
•
•
•
uporaba sterilnih rokavic, pripomočkov
uporaba maske
po potrebi sterilen zaščitni predpasnik/halja
po potrebi uporaba sterilnega perila (posteljno perilo,
brisača, plenice, osebno perilo) glede na stopnjo tveganja
Namestitev bolnika
• namestitev bolnika v enoposteljno sobo s sanitarijami
• predprostor
• prezračevanje:
HEPA filter
nadtlak
• zatesnitev oken, vrat
• omejitev vstopanja v bolniško sobo
• prepoved cvetja, rastlin na bolniškem oddelku
Kdaj “zaščitna izolacija” ?
• bolnik z motnjo obrambe z velikim in zelo
velikim tveganjem za aspergilozo in druge
okužbe
(bolniki z nevtropenijo - hematološki bolniki, po
presaditvi kostnega mozga, po presaditvi čvrstih
organov, s kronično granulomatozo)
Incident
Parenteralna izpostavljenost bolnišničnega osebja
okužbi s krvno prenosljivimi virusi – virus
hepatitisa B (HBV), hepatitisa C (HCV) in virusom
imunske pomanjkljivosti (HIV) pri perkutani
poškodbi z ostrim predmetom, politju s krvjo
ali telesnimi tekočinami, ki so potencialno kužne
ali izpostavljenost sluznice aerosolu krvi ali
drugih telesnih tekočin in izločkov, ki bi lahko
vsebovali HBV, HCV ali HIV.
Incident 2
Potencialno kužne tekočine:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kri in krvave telesne tekočine
Možganska tekočina
Sinovialna tekočina
Plevralna tekočina
Peritonealna tekočina
Perikardialna tekočina
Amnijska tekočina
Sperma
Nožnični izločki.
Incident 3
Tveganje za okužbo
veliko
zmerno
majhno
zanemarljivo
-Globoka
poškodba
-Neposreden
stik s
koncentriranim
virusom
-Vbod / vrez z
vidno krvavim
ostrim predmetom
-Izpostavljenost
odprte rane /
sluznice oči krvi,
vidno krvavim tel.
tekočinam ali
drugim kužnim
izločkom
-Povrhnja
poškodba (ne
krvavi)
-Izpostavljenost
sluznice (razen
oči) ali zaprte
rane krvi ali
vidno krvavi
telesni tekočini
-Kontaminacija
večje površine
kože s krvjo
-ugriz
-Kontaminacija
manjše površine
nepoškodovane
kože s krvjo
-Poškodba z
ostrim
predmetom, ki ni
vidno krvav
Incident 4
Tveganje za okužbo ZD / 1 izpostavljenost
okuženi krvi:
• HBV 0,5-37%
• HCV 2,7%
• HIV 0,2-0,5%
Incident 5
Ukrepanje
•
-
Prva pomoč:
Spiramo pod tekočo mlačno vodo 10 min
Ob vbodu, vrezu mesto poškodbe iztiskamo
Poškodovana koža: razkužimo z alkoholnim razkužilom, ki naj učinkuje
najmanj 2-3 min
•
•
1.
2.
3.
Posvet (plakat: Varuj sebe in druge, intranet: SPOBO)
Prijava incidenta:
poškodovanec
zdravnik/higienik/med.sestra/vodja izmene
Izpolniti prijavnico o poškodbi
Napotitev poškodovanca na KIMDPŠ (med tednom redni del. čas) ali na
Kliniko za infekcijske bolezni
CEPLJENJE
ZDRAVSTEVNIH DELAVCEV
Zakon o preprečevanju nalezljivih bolezni
(ULRS 33/2006)
II. UKREPI ZA PREPREČEANJE IN OBVLADOVANJE NALEZLJIVIH
BOLEZNI
6. Cepljenje
(imunizacija in imunoprofilaksa) ter zaščita z zdravili
(kemoprofilaksa)
22. Člen
Obvezno je cepljenje:
• proti hemofilusu influence b, davici, tetanusu, oslovskemu kašlju,
otroški paralizi, ošpicam, mumpsu, rdečkam in hepatitisu B;
• proti steklini, rumeni mrzlici, trebušnemu tifusu, klopnemu
meningoencefalitisu, gripi, tuberkulozi in drugim nalezljivim
boleznim, če obstajajo določeni epidemiološki razlogi in tako določa
program iz 25. člena tega zakona.
VII. Kazenske določbe
54. do 57. člen
•
•
•
zdravnik
posameznik
delodajalec
kazni: do 417 EUR
Cepljenje za osebe, ki so pri svojem delu
izpostavljene možnosti okužbe in lahko okužbo
prenesejo na druge – zdravstveni delavci
OBVEZNO
•
•
•
•
•
•
davica
ošpice
rdečke
mumps
hepatitis B
meningokokne okužbe
PRIPOROČLJIVO
• gripa
• oslovski kašelj
• norice
Program cepljenja in zaščite z zdravili za leto 2012. Ur. L. RS 42/2012. Dosegljivo na:
http://www.ivz.si/cepljenje/strokovna_javnost/program_cepljenja?pi=18&_18_view=item&_
18_newsid=2016&pl=243-18.0.
VEČKRATNO ODPORNE
BAKTERIJE
Proti antibiotikom odporne bakterije
• Staphylococcus aureus (MRSA)
• ESBL (CRE) pozitivni sevi:
• Klebsiella spp.
• Escherichia coli
• tudi pri ostalih po Gramu negativnih bacilih
• Proti vankomicinu odporni enterokoki (VRE):
• Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis
• Nefermentativni po Gramu negativni bacili:
• Acinetobacter baumannii (se nahaja v žrelu, rektumu; bolniki v
EIT, hemato-onkološki bolniki)
• Pseudomonas aeruginosa
(BO sečil, dihal, ran)
• Stenotrophomonas maltophilia (EIT)
Oteževalne okoliščine za obvladovanje
proti antibiotikom odpornih bakterij
Dolga obstojnost v bolnišničnem okolju, ki je lahko kontaminirano in
služi kot vir posrednemu prenosu:
•
•
•
•
S. aureus (in MRSA)
E. coli
Klebsiella spp.
Enterokoki (in VRE)
od 7 dni do 7 mes.
od 1.5 h do 16 mes.
od 2 h do > 30 mes.
od 5 dni do 4 mes.
Ukrepi za obvladovanje proti
antibiotikom odpornih bakterij
1. Racionalna raba antibiotikov (zmanjšanje možnosti
nastanka proti antibiotikom odpornih bakterij)
2. Aktivno iskanje koloniziranih bolnikov (skritega
rezervoarja):
jemanje nadzornih kužnin
hitro prepoznavanje v preteklosti zaznanih nosilcev ob ponovnem
sprejemu v bolnišnico (dokumentacija, anamneza,
opozorilni sistem M,V, E, C, R )
3. Zgodnje in pravilno izvajanje ukrepov kontaktne izolacije
Nevarnostni dejavniki za
kolonizacijo z VOB
• Bivanje v DSO
• Predhodne hospitalizacije
• Stik z zdravstveno službo v tujini
Nadzorne kužnine
MRSA
• bris kožnih gub (podpazduha in dimlje)
• bris nosne sluznice
• bris žrela
• rana
• stalni urinski kateter - urin
Nadzorne kužnine
VRE
• bris rektuma ali blato
ESBL/CRE
• bris rektuma ali blato
• trajni urinski kateter - urin
Zaključek
• Okužbe povezane z zdravstvom so velik problem
v razvitem svetu
• Pomemben kazalnik kakovosti zdravstvene
ustanove
• Zavedanje bolnikov in javnosti se povečuje
• Strokovna spoznanja – veliko teh okužb lahko
preprečimo že z enostavnimi ukrepi