Urininkontinens hos barn Ulf Wike Ljungblad og Askild Elvestad Barnesenteret SiV Tønsberg

Terminologi

• • • Kun våt om natten = Enurese (75%) Kun våt om dagen = Daginkontinens (10%) – Ustabil blære – Utsatte miksjoner/ ”infrequent voiders” – Blære-sfinkter dyssynergi – Psykogen dagenurese – Latterinkontinens/ Giggle inkontinens – Uretravaginal refluks Våt natt og dag = Kombinert (10-25%)

Normal utvikling av blærekontroll

• • 0-1år 1år • • • 2år 3-4år 4år • 5-6år Automatisk refleksmiksjon.

Bevissthet om at miksjonen har skjedd/ kjenner ubehag av våte bleier.

Kan utsette miksjonen en kort stund.

Flertallet holder seg tørre dag og natt.

Kan starte miksjonen uten full blære. Kan knipe av urinstrålen.

80-90% holder seg tørre dag og natt.

Hvordan tisser barn?

• • • • • • Friske skolebarn tisser 4-7ggr. pr. døgn.

Morgenurinen størst volum.

Friske barn kjenner vannlatningstrang og tømmer blæren i en porsjon uten resturin – sammenhengende stråle.

Bruker ikke brukpress og bruker kort tid.

Ikke nocturi.

Blærekapasitet: (30ml x alder) + 30ml – Eks: 6-åring: (30x6) +30= 210ml

Overaktiv blære

(7% av 5-åringer) • • • Lagringsforstyrrelse – Strekkreseptorer i blæren gir beskjed om behov for tømming før maksimalt blærevolum er nådd, og hemmingen fra cortex cerebri er ”for sent ute” til å stoppe den plutselige tissetrangen Plutselig tissetrang (urge) og gjentatt skvetting samt pollakisuri (ofte >7ggr./ døgn) Normal flowmetri

Utsatt miksjon (infrequent voiders)

• • • • Lagringsforstyrrelse – Stor blære: ”Overflow incontinens” –renner over – Sjeldent utv. til stor slapp blære –”Lazy bladder” Utsetter miksjonen og holder igjen. 2-3 miksjoner daglig, lite tissetrang, våte uten å legge merke til det og uten tissetrang Resturin og evt. ureterohydronefrose Flowmetri: Maks- og middel flow subnormal eller lav. Kurven normal eller avflatet.

Blæretømningsforstyrrelser

• • • • Detrusorkontraksjonen ledsages ikke av fullstendig og vedvarende sfinkteråpning.

Svak og uregelmessig urinstråle og inkomplett tømming. Bruk av bukpress.

Oftest sekundært til ustabil blære eller utsatte miksjoner.

Flowmetri: Fraksjonert eller staccato mønster

Differensialdiagnoser

• • • • • Obstipasjon Diabetes mellitus, diabetes insipidus og kronisk nyresvikt (hvis polyuri) Infravesikal obstruksjon hos gutter (urethraklaffer) Nevrogen blære (MMC, spinale- eller sacrale misdannelser, CP) Medfødte utviklingsanomalier: Epispadi, ektopisk ureter hos jenter

Enurese

• • 15% av 5-åringer, 2,5% av 10-åringer –

Def.: Minst to ufrivillige vannlatinger under søvn per måned for femåringer eller minst én slik hendelse per måned for seksåringer og eldre barn

Monosymptomatisk nattenurese (primær) – Urinveispatologi (eller søvnforstyrrelser) ingen årsaksfaktor – – Normal blærefunksjon (evt. redusert kapasitet) Sterk fam. disposisjon (krom. 13;2 ”enuresefoci”) -Nattlig polyuri • Mangler den fysiologiske vasopressinstigningen under søvn; betydelig bedre beh.resultat med Minirin® på ”genetisk enurese”.

Enurese

• Sekundær enurese – Symptomet har oppstått etter en tørr periode (over 6 mnd) • Lokal betennelse, cystitt, uretritt • Diabetes insipidus, diabetes mellitus, nyresvikt • Kombinert – Ca. en tredjedel av barn med enuresis nocturi har en blæredysfunksjon.

Utredning

• Anamnes – Familieanamnese – Primær eller sekundær?

– Skvetting på dagtid? – – Svært sjeldne miksjoner?

Kraftig stråle?

– Imperiøs vannlatningstrang (urge) som evt. gir skvetting hvis barnet ikke klarer å holde igjen? Forsøkes å hindres ved å for eksempel krysse bena?

– – Mengde urin?

Urinveisinfeksjoner (alder ved første, antall)?

– Obstipasjon og evt. encoprese?

– ”Ikke tid til å gå på do?”

Utredning

• Undersøkelser • Rutineundersøkelse av abdomen med tanke på differensialdiagnoser • Inspeksjon av genitalia externa • Rektal eksplorasjon utføres hvis barnet kan være obstipert eller utvidet nevrologisk utredning er indisert (analrefleks/ bulbo cavernosus-refleks) • Inspeksjon av nedre del av ryggen • Dype senereflekser iunderekstremiteter, Babinski, benmotorik • Urinundersøkelse » Urin mikro, stiks og evt. dyrkning

Utredning

• Undersøkelser at vurdere •

Miksjonslister-bevisstgjøre vaner

• • • •

Resturinmåling

Flowmetri Ultralyd urinveier Urin osmolalitet

Behandling ved kombinert dag og nattinkontinens

• • • • • Obstipasjon? Behandle først Regelmessig tissing – Knytt til de daglige aktiveteter for å huske på – Jobbe mot å tisse med 3 h intervall Ta seg tid på do Sitte bekvæmt Få tømt blæren – Dobbeltissing • Tisse før og etter måltid

Behandling

• Isolert nattlig enurese uten andre symptomer (Ikke resturin, normalt miksjonsmønster dagtid) – Informasjon – er det indikasjon for behandling?

– Alarmapparat • Betinget læring, økning i blærekapasitet • Effekt hos 60-70%, 40% blir varig tørre • Minst 6 uker, hvis bedring inntil 16uker. Brukes til 14 påfølgende tørre netter. Start på nytt ved residiv – Minirin

Behandling

• Demopressin (Minirin®) • Desmopressin er en syntetisk strukturanalog argininvasopressin (ADH); forlenget virketid samt fullstendig mangel på pressoreffekt ved klinisk dosering – Økt vannreabsorbsjon i nyrene • Best effekt ved nattlig polyuri, respons hos 60-70% initialt • • Langtidsbehandling tolereres godt Langtidsbehandling >1 år øker varig effekt, men behandlingen er ikke helbredende • Smeltetabletter