Transcript PowerPoint-presentatie

Gedrags- en emotionele
problemen
Academiejaar 2014-2015
Gedragsproblemen
• Terminologie & definitie
• Classificatie
• Epidemiologie
• Etiologie
• Diagnostiek
• Behandeling
Etiologie
• = studie van ontstaan (van gedragsproblemen)
• Verscheidene verklaringsfactoren
o
In het kind ?
Nature
o
In de omgeving?
Nurture
o
Multicausaal?
Monocausale modellen
• Eén set factoren verantwoordelijk voor genese van
pathologie/problematiek
• Verschillende visies:
o
o
o
o
o
Biologisch
Psycho-analytisch
Leertheoretisch
Systeemtheoretisch
Orthopedagogisch
• Scholenstrijd  eclecticism en integratie
Biologische modellen
• Genetische basis van ADHD aangetoond, o.a. via
adoptiestudies (Sprich et al., 2000)
Biologische modellen
• Interactie gen x omgeving  genetische kwetsbaarheid,
geen determinisme
• Bv. haplotype DAT1 x alcohol exposure in uterus (Brookes et
al., 2006)
10&3
10&2
9&3
9&2
0
1
2
alcohol exposure
3
4
no alcohol exposure
5
Biologische modellen
• Neuro-anatomisch bv. ASS
Langen et al. (2007)
Biologische modellen: neurochemisch
Biologische modellen: neurochemisch
Low cortical arousal
Low autonomous
reactivity
 Avoidance learning based on reprimands and punishment
 Anticipation anxiety to avoid antisocial behavior
+
 Development of conscience
Psycho-analyse
• Gedrag is functie van intrapsychische dynamieken
• Centraal staan ontluikende seksuele infantiele fantasieën,
bv. oedipuscomplex
• Link gedrag – intrapsychisch conflict is zeer moeilijk
zichtbaar
• Traumatische gebeurtenissen
o
o
Gedragsproblemen
Regressie
Psycho-analyse
• Sterktes
o
o
o
Belang van omgevingsinvloeden
Belang van leerervaring
Begrip voor betekenis van gedrag
• Zwaktes
o
o
o
o
Theoretische concepten moeilijk te toetsen
Weinig rekening met omgevingsfactoren (bv. school)
Langdurig, intensief, duur
Effectiviteit ?
Leertheorie
• Klassieke conditionering
Ivan Pavlov, 1904
Leertheorie
• Klassieke conditionering
Little Albert
Watson (1920)
Leertheorie
• Klassieke conditionering
US
UR/CR
Sound of hammer
Fear
CS
White rat
Stimulus generalisation of
Little Albert
CS
Other stimuli
resembling a rat
(eg rabbit)
Leertheorie
• Operante conditionering: gedrag wordt gesteld omwille van
het gevolg (bv. beloning of straf)
B.F. Skinner
1938
Leertheorie
• Operante conditionering: 6 leerwetten
• Sd . R  +S+ positive reinforcement
• Sd . R  -Sescape (neg. reinforcement)
• Sd . R  °S- avoidance (neg. reinforcement)
• S∆ . R  -S+
• S∆ . R  +S• S∆ . R  °S+
negative punishment
positive punishment
extinction
Leertheorie
• Sociaal leren: Bobo Doll (Bandura, 1965, 1969)
Leertheorie
• Patterson’s sociale leertheorie: de coërcieve cyclus
Leertheorie
• Cognities, attitudes en overtuigingen hebben een
belangrijke impact op ontstaan/instandhouden van
gedragsproblemen:
o
Verwachtingen vertekenen de informatie die
opgenomen wordt
o
Verwachting stuurt het gedrag
Leertheorie
• Sterktes:
o
o
o
o
o
Eveneens belang omgeving en leren
Ondersteund door onderzoek
Duidelijke concepten
Evidence based programma’s
Ook kortdurend
• Zwaktes:
o
o
Erg individu-gericht
Sterke focus op de observeerbare problemen
Systeemtheorie
• Gedragsprobleem is een symptoom van
gezinsdisfunctioneren
• Homeostase:
o
o
Kind als bliksemafleider
Kind als zondebok
• Disfunctionele relaties: los zand vs kluwen
Systeemtheorie
• Sterktes:
o
o
o
Perspectief > kind alleen
Erkenning van systemen: ook therapeut wordt deel van
het systeem
Kortdurend en directief mogelijk
• Zwaktes:
o
o
o
Verschillende submodellen met accenten
Weinig evidence based
Te weinig aandacht voor invloed van kindspecifieke
factoren (bv. cognitieve deficits)
Orthopedagogiek
• Pedagogisch aanbod sluit niet aan bij de pedagogische
vraag van het betrokken kind
• Initieel: leeftijdsgebonden omgangsproblemen
• Reactie: geen passende aanpak
• Escalatie: toename ernst, frequentie en pervasiviteit
• Idem voor schoolcontext
Multi-causale verklaringsmodellen
• Ecologische modellen
(eclectisch):
o
Multi-causaal
o
o
Risico- en proctieve factoren
Mediator & Moderator
o
Cumulatiehypothese
Multi-causale verklaringsmodellen
Ontwikkelingspsychopathologische modellen
• Gedragsproblemen nu zijn het resultaat van een proces
dat reeds langer duurt
• Verschillende niveaus interageren tijdens de ontwikkeling
Ontwikkelingspsychopathologische modellen
Implicaties voor diagnostiek en behandeling
• In kaart brengen van (ontwikkeling van) verschillende
invloeden
• Behandelen van verschillende beïnvloedende factoren
Gedragsproblemen
• Terminologie & definitie
• Classificatie
• Epidemiologie
• Etiologie
• Diagnostiek
• Behandeling
Diagnostiek van gedragsproblemen
• In enge zin: formele diagnose
• In brede zin: diagnostiek heeft als doel
o
o
o
Wat is er aan de hand?
Hoe is dit probleem ontstaan?
Hoe kunnen we helpen?
Diagnostiek van gedragsproblemen
• Diagnostische cyclus
o
o
o
o
o
Gegevensverzameling
Hypothesevorming
Hypothesetoetsing
Besluitvorming
Indicatiestelling
Diagnostiek van gedragsproblemen
• Gegevensverzameling
o
o
o
o
Intake interview (kennismakingsgesprek)
Gedragsvragenlijsten (o.a. CBCL)
Ernst Taxatie Schaal
Diagnostische interviews (o.a. DISC, K-SADS)
Diagnostiek van gedragsproblemen
• Hypotheses
o
Onderkenningshypothese
o
Verklaringshypothese
o
Indicatiestellingshypothese
Handelingsgerichte
diagnostiek
Diagnostische benadering
• Psychodynamisch
o
o
o
Inzicht in intrapsychisch functioneren van het kind
Gesprekken met ouders, spelobservatie
Projectieve tests
Thematic Apperception Test
Children’s Apperception Test
Diagnostische benadering
• Cognitief-gedragstheoretisch
o
o
o
Gedragsproblemen nauwkeurig in kaart brengen
Antecedenten, gevolgen, functies & betekenis
Observatielijsten, directe observatie in natuurlijke
omgeving
Diagnostische benadering
Where,
When,
With whom?
What is the
situation like?
Classroom,
15h
Maths
assignment
Assignment
given 10min ago
Teacher is
walking around
to help students
Also possible: intensivity scale!
What is
Lucy doing?
Yelling
How long does
the problem
behavior last?
10 min
How does it
end?
Teacher
tells Ludy
that she
does not
need to end
the task
Diagnostische benadering
• Systeemtheoretisch
o
o
o
Inzicht in gezinsstructuur, interacties,
probleemoplossingsvaardigheden, communicatie
Gezinsgesprekken
Vragenlijsten: Gezinsklimaatschaal, Gezinsdimensieschalen,
Gezinssystementest (hiërarchie & cohesie; Gehricke, 2012)
Diagnostische benadering
• Systeemtheoretisch
V
K1
/
M
K2
K3
Diagnostische benadering
• Orthopedagogisch
o
o
o
o
o
In kaart brengen van pedagogische vraag en aanbod
Gezinsgesprekken: opvoedingsgeschiedenis van het kind en
van de ouders
In kaart brengen van situaties waarin het kind goed
functioneert én situaties waarin het moeilijker is:
videomethodiek
Vragenlijsten, observaties in gezin en op school
Pedagogische spelobservatie
Diagnostische benadering
• Kinderpsychiatrisch
o
o
Eclectisch: methodes uit verschillende benaderingen en
disciplines
Aangevuld met neuropsychiatrisch onderzoek
(“biologisch onderzoek”)
• Neurologisch dysfunctioneren (bv. Tower of London,
Wisconsin Card Sorting Test, Stroop Colour Word Test)
• Bewustzijnsstoornissen
• Aangeboren misvormingen
Diagnostische benadering
Tower of London
Wisconsin Card Sorting Test
Gedragsproblemen
• Terminologie & definitie
• Classificatie
• Epidemiologie
• Etiologie
• Diagnostiek
• Behandeling
Behandeling van gedragsproblemen
• Doel van behandeling:
o
o
Problemen in frequentie, ernst en omvang verminderen
Problemen (praktisch en/of psychologisch) hanteerbaar
maken
• Succesvolle behandeling:
o
o
Lijdensdruk bij kind en omgeving wegnemen
Kwaliteit van leven bevorderen
Goede behandeling: evidence based treatment
Psychoanalytische behandeling
• Intrapsychisch conflicten oplossen
• Spel en gespreksanalyse
o
o
o
Kind aanmoedigen om fantasie de vrije loop te laten
(vrije associatie)
Fantasieën duiden/interpreteren
Door inzicht conflict oplossen
Cognitief-gedragstherapeutische behandeling
• Gedragsprobleem = tekort aan
o
o
Bv. sociale vaardigheden
Bv. zindelijkheid
• Oorzaak is een tekort aan leerervaringen of verkeerde
leerervaringen
• Toenemend aantal toepassingsdomeinen
Cognitief-gedragstherapeutische behandeling
• Bv. enuresis: plaswekker & conditionering
Cognitief-gedragstherapeutische behandeling
• Aanvankelijk therapeut die zich op kind richt
• Nu ook: mediatietherapie
o
o
“Parent Management Training”
Aanleren van opvoedingsvaardigheden: positieve
betrokkenheid, consequente discipline, monitoring,
inconsistent gebruik van regels bannen, problem solving
modelling
• Effectiviteit voor externaliserende problemen daalt
naarmate leeftijd daalt  nood aan preventie
Cognitief-gedragstherapeutische behandeling
Cognitief-gedragstherapeutische behandeling
Systeem- of gezinstherapeutische behandeling
• Gedragsprobleem = gezinsprobleem waarbij iedereen
verantwoordelijk is
•
•
•
•
•
Het gezin staat centraal
Gericht op wijziging van interacties
Geen individuele cliënt: heel het gezin is cliënt
Werken met volledige gezin
Gericht op het hier-en-nu i.p.v. het verleden
Orthopedagogische behandeling
• Voorgeschiedenis:
o
o
o
Onduidelijke definities van probleemgedrag
Intuïtieve werking
Spelpedagogische behandeling
• Onderbouwde programma’s:
o
o
o
Groepsbehandeling voor structopathische kinderen (Kok,
1970, 1984)
Confrontatiemethodiek voor moeilijk op te voeden jongeren in
residentiële instellingen (Rink, 1976, 1982)
Motivatietechnieken (Van Binsbergen, 2003)
Orthopedagogische behandeling
• Intensieve gezinsinterventies voor jongeren met antisociaal
gedrag (Van Acker, 1983, 1988)
o Hulpverlening in het milieu
o Stapsgewijs, consequent, voldoende lang, systematisch
o Positieve mogelijkheden aanspreken
o Zelfverantwoordelijkheid stimuleren
o “Aanklampende” hulpverlening
• Ook voor andere problematieken bestaan orthopedagogische
programma’s (o.a. Depressie; De Fever, 2001)
Orthopedagogische behandeling
• Zoeken naar aanbod dat aansluit bij de vraag
• Centraal: situatiehantering
o
o
o
o
Uitleg + demonstratie + samen uitproberen
Inzicht geven in betekenis van probleemgedrag
Ouders training in pedagogische vaardigheden
Ouders emotioneel ondersteunen
• Voordeel: integratie van de context en de ouders steunen
• Nadeel: intensieve behandeling
Kinderpsychiatrische behandeling
• Eclecticisme
o
o
o
o
Psycho-analytisch
Cognitief-gedragstherapeutisch
Systeemtheoretisch
Orthopedagogisch
• Farmacotherapie
o
o
o
o
o
ADHD: Rilatine, Concerta, Strattera, Risperdal
Tics: Dixarit, Risperdal, Orap, Abilify,
Agressie: Rilatine, Concerta, Risperdal, anti-epileptica,
benzodiazepines
Angst: SSRIs zoals Sipralexa, Seroxat, Serlain, dipeperon
Depressie: SSRIss
Conclusie
• Diagnostiek en behandeling van gedragsproblemen is
complexe materie
• Noodzakelijk om up-to-date te zijn en te blijven
• Volgende jaren curriculum zorgvuldig uitstippelen als
optimale voorbereiding