13° CONVEGNO FIMP NAPOLI 17-18 maggio 2013

TOLLERANZA IMMUNOLOGICA E APPARATO GASTROINTESTINALE Dr. Angiola Fontanella Dr. Giuseppina Aloj Pediatra di Famiglia AIF – Dip. di Pediatria Napoli 1 Centro Università Federico II Napoli

NOVITA’ IN TOLLERANZA IMMUNOLOGICA E APPARATO GASTRO-ENTERICO: NEL QUOTIDIANO  Importanza della barriera intestinale  Diete di esclusione in gravidanza e allattamento  Timing Svezzamento  Diete nella Dermatite Atopica  Probiotici e Tolleranza  SOTI

BARRIERA INTESTINALE

• • Muco e acidità gastrica “protettivi” nei confronti dell’allergia intestinale Infatti la ridotta acidità facilita le reazioni IgE mediate “ Untersmary et al JACI 2003;112:616-23”

ATTENTI ALL’ ABUSO INIBITORI POMPA IN PEDIATRIA!

Tempi e modalità di contatto con l’antigene

• La politica di “avoidance” non ha prodotto effetto epidemiologico utile, anzi aumento casi allergia alimentare di tipo “anafilattico” PERTANTO

No diete di esclusione in gravidanza e allattamento per prevenire m.atopica

“Greer FR et al. AAP Pediatrics 2008;121:183-91” “ Kramer et al. Cochrane Database Syst Rev 2006(3) “ Lack G et al N Engl J Med 2003;348:977-985”

TIMING SVEZZAMENTO

•

IERI

AAP 2004: solidi oltre i 4 -6 mesi Rischio atopico : LV > 1anno, uovo > 2 anni, arachidi, nocciole e pesce > 3anni • EAACI 2006: solidi oltre 4-6 mesi (LM e Formula) Rischio atopico: LM>4 mesi,solidi > i 6 mesi • ACAAI 2006: solidi > 6 mesi e allergizzanti singolarmente e con precauzione

INDUZIONE TOLLERANZA

Di Pillo S et al. RIAP 05.06.2012; 14-18

OGGI

TIMING SVEZZAMENTO NELLA PRATICA

FRA il 4 e 6 mese : TUTTO!!!

Favorire l’Autosvezzamento con gli stessi alimenti della famiglia assicurandosi di corrette abitudini familiari. Momento prezioso per salvaguardare anche salute degli adulti ! Genitori ricettivi e propensi a modifiche della dieta per il loro bambino

Dieta e Dermatite Atopica

• Quello che “le Linee Guida raccomandano, quello che gli Esperti consigliano ” • LINEE GUIDA NICE 2007

Considerare Allergia alimentare

- Reazione immediata ad un alimento - Lattanti o bb piccoli con eczema moderato grave non rispondente a terapia, specie se dismotilità o deficit crescita

DISSENSO FRA GLI ESPERTI

N.Maiello,GP Ricci,G.Baviera,E Galli

• Terapia + appropriata: diagnosi controllo infiammazione cute, infezioni, ripristino barriera. Se frequenti acuzie e fondato sospetto AA fondamentale TPO per • Dieta solo se corretta diagnosi

“RIAIP 05/2011:2-27”

DISSENSO FRA GLI ESPERTI

•

G.Longo e L.Capra

Non evidenze convincenti per avvalorare AA ruolo causale nella DA, mentre è vero il contrario

(Lack et al.J Allergy Clin Immunol 2008;121:1331 )

• Rischio “Fabbrica super allergici”

IPOTESI DOPPIA ESPOSIZIONE ALLERGENE

“RIVOLUZIONE COPERNICANA”

Badina and G.Longo Current Pharmaceutical Design, 2012,18:6782-87

Dermatite atopica causa di sensibilizzazione e non effetto di allergia alimentare

NEL NOSTRO QUOTIDIANO?

 Sforzo maggiore di corretto trattamento topico per rapida remissione e mantenimento integrità della barriera cutanea  Educazione e coinvolgimento della famiglia  Forme gravi e resistenti (pochissime!): consulto con esperti!

MICROBIOMA

 Minore colonizzazione flora fecale di enterococchi e bifidobatteri e maggiore S.aures nei bb che sviluppano allergia “Bjorksten B. et al J Allergy Clin Immunol 2001;108:516-20”  Carica totale bifidobatteri inferiore nei soggetti che sviluppano atopia “Kalliomaki M et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:129-34”  Polisaccaride A Bacteroides fragile interagisce con TLRs e promuove Tregs modulando infiammazione in modelli murini di IBD “Round et al. PNAS 2010;107:12204”

MICROBIOMA

 Flora batterica cruciale per bilanciato rapporto Th1/Th2  LGG accelera tolleranza PLV se associato a idrolisato “R.Berni Canani et al. J Allergy Clinical Immunology 2012”  La somministrazione di bifidobatteri nel topo “germ free”nel periodo neonatale induce tolleranza “Sudo et al. J.Immunol 1997;159:1739-45”

NEL NOSTRO QUOTIDIANO?

 PREMESSE INCORAGGIANTI  I benefici dei Probiotici sono strettamente ceppo-specifici , correlati al tipo di patologia allergica trattata, caratteristiche del paziente, durata terapia e tipo di prodotto impiegato

TERAPIA ALLERGIA ALIMENTARE

• OGGI: Dieta di eliminazione Gold standard

From Avoidance to Tolerance

Prerequisito essenziale per sviluppo tolleranza è esposizione orale e ripetuta all’antigene

“Allergy 2009;64:687-701”

SOTI (Specific Oral Tolerance Induction)

SOTI

Somministrazione orale di quantità crescenti di allergene per indurre desensibilizzazione e poi, nel tempo, favorire tolleranza - DESENSIBILIZZAZIONE: cambiamento dose-soglia allergene causa sintomi allergici -TOLLERANZA: risposta Th2 modulazione attiva risposta immune che favorisce Treg e allontana

- VERA TOLLERANZA

Bambino che riprende a mangiare l’alimento per soppressione attiva della risposta Th2 (Treg, IL-10; TGF-beta) - FALSA TOLLERANZA Bambino a rigorosa dieta di esclusione, da progressiva riduzione IgE specifiche per mancata stimolazione

SCOPO SOTI

• Anafilassi: Assicurazione sulla vita !

Evitare rischio reazione severe per minime tracce alimenti offending • Fenotipo meno grave (già parzialmente tollerante): innalzare dose soglia reattività per condurre dieta libera

“ Iride Dello Iacono Atti SIAIP 2013”

GRAZIE !!!