Transcript modulo iscrizione minorenni - TRAVERSATA DEL LAGO DI ENDINE

4a Traversata del Lago di Endine
venerdì 2 giugno 2017
MODULO DI ISCRIZIONE PER
MINORENNI
Selezionare la gara scelta
X
(segnare con una ‘X’)
individuale 1.5 km
Single race 1.5 km
L’iscrizione comporta il rispetto e l’accettazione di tutto
quanto incluso nel regolamento (disponibile sul sito web).
an open water swimming Event powered by
REGISTRATION MODULE FOR
MINOR SWIMMERS
Select the Challenge
X
(mark with an ‘X’)
CRONOinCOPPIA 1.5 km
‘CRONOinCOPPIA’ challenge 1.5 km
Registration leads the fully acceptance and rrespect of
everything is included into the Event rules (available on website)
Cognome / Surname:________________________________________________________________________________________________________
Nome / Name:______________________________________________________________________________________________________________
Sesso / Sex: M F
Nato/a il / Date of birth: ____________________________________________________________________________
Nazionalità / Nationality:______________________________________________________________________________________________________
Residente a / City:
_______________________________________________________________________________________________________
Via / Adress: ____________________________________________________ CAP / P.O. Box: ____________ Prov. / Region: __________________
e-mail: ___________________________________________________________________________________________________________________
Telefono / Phone:___________________________________________________________________________________________________________
Squadra / Team:
_________________________________________________________________________________________________
Da completare da parte di entrambi i genitori
Compilando e firmando il presente modulo, accetto in modo
totale il regolamento, confermo la veridicità di tutti i dati inseriti
ed acconsento sotto mia piena responsabilità che mio figlio/a
partecipi alla manifestazione. Dichiaro inoltre che, almeno uno
dei genitori, presenzierà per tutta la durata della
manifestazione.
To be fill-in by both parents
By fill-in the present registration form, the parents fully accept
the Event rules, assure that all information provided are true
and accept under parents’ responsibility their son/daughter
registrations at the Event. Furthermore assure that at least
one parent will present the day of Event.
Genitore 1 / Parent 1:
Cognome / surname:
______________________________________
Nome / Name: ________________________________________________
Tipo di doc. / Document type:____________________________________
Numero di doc. / Doc. number: ___________________________________
Data / Date: _________________________________________________
Firma / Signature: _____________________________________________
Genitore 2 / Parent 2:
Cognome / surname:
______________________________________
Nome / Name: ________________________________________________
Tipo di doc. / Document type:____________________________________
Numero di doc. / Doc. number: ___________________________________
Data / Date: _________________________________________________
Firma / Signature: _____________________________________________