Transcript Scheda società in PDF

3a SANGIO RUN by NIGHT
San Giovanni Lupatoto (VR) – 23 Giugno 2017
Scheda Iscrizione Società
Società
Cod.
Ente
Indirizzo
Cap
Comune
Prov.
Email
Telefono
Nome Atleta
M/F
Anno Nasc.
Num. Tessera
Scad. Certificato
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
Gratis
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Gratis
Il Sottoscritto
Residente a
Documento
Nato il
Telefono
In qualità di responsabile della società dichiara che tutti i concorrenti sopraccitati sono dotati di certificato
medico per l’attività agonistica in corso di validità al 23 Giugno 2017 rilasciato ai sensi della legge 1999/71 e
successivi D.M. 18/02/1982 e L.R. 25/8 e sono in regola con il tesseramento 2017.
data
firma