Transcript Modulo offerta economica - Lotto II (Allegato F)_RETTIFICATO

(Allegato F)
Modulo Offerta Economica – Lotto II
Offerta economica per la procedura aperta, relativa all’affidamento dei servizi
assicurativi dell’Ateneo, periodo 01.07.2017 – 31.12.2020, Lotto II “Infortuni
cumulativa”.
Il sottoscritto …………………………………………………………..…………...………………..
nato a ………………….…………………………………. il ……………………….………………
nella sua qualità di
□ titolare
□ legale rappresentante
□ procuratore speciale
□ altro soggetto autorizzato in base alla normativa interna
dell’Azienda
della Compagnia ….………………………………………....…………………………...…….…
con sede in ………………………………………….………….…………………………...………
la quale partecipa alla gara in oggetto:
□ in forma individuale
□ quale capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo, consorzio o GEIE già
costituiti:
□ come dichiarato nella documentazione amministrativa
□come da atto costitutivo allegato all’istanza di partecipazione
□ quale capogruppo/mandataria di raggruppamento temporaneo, consorzio o GEIE che si
andrà a costituire
□ come componente di coassicurazione costituita come dichiarato nella documentazione
amministrativa
OFFRE
per il servizio in oggetto l’importo indicato nel prospetto sottoriportato, che costituisce
parte integrante dell’offerta economica:
RIQUADRO I
PREMIO IMPONIBILE ANNUO
€
(in cifre e in lettere)
____________________________
1
RIQUADRO II
In conseguenza di quanto sopra scritto, la scomposizione dei premi è la seguente:
Partite
Volontari Servizio civile
Specializzandi in medicina e
chirurgia, limitatamente allo
svolgimento
delle
attività
didattiche
e
di
ricerca;
specializzandi
in
altre
discipline, per tutta l’attività di
specializzazione;
Dottorandi e assegnisti di
ricerca;
Borsisti;
Elemento variabile
a preventivo
(n° assicurati)
1
imponibile Premio imponibile
complessivo
250
335
302
Professori a contratto;
110
Collaboratori
con
attività
coordinata e continuativa;
34
Tirocinanti per abilitazione
professionale
in
varie
discipline;
Stagisti (tirocinanti curriculari e
extracurricolari);
114
Tesisti;
22
Studenti (inclusi gli studenti
internazionali
in
mobilità
presso l’Ateneo, gli iscritti ai
corsi di perfezionamento e
master);
Studenti
con
attività
amministrativa e ausiliaria alla
didattica a tempo parziale;
Guidatori e trasportati degli
automezzi di servizio del
contraente (n° mezzi)
Dipendenti del Contraente
durante l’uso del mezzo
proprio per motivi di servizio
e/o missione (n° missioni)
Dipendenti del contraente che
svolgono la propria attività in
telelavoro.
Premio
unitario
919
10610
155
5
871
13
TOTALE PREMIO ANNUO IMPONIBILE €
IMPOSTE €
TOTALE PREMIO ANNUO LORDO €
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RIQUADRO III
In conseguenza di quanto sopra indicato, la scomposizione del premio annuo anticipato, soggetto a
regolazione annuale, pari al 70% del premio annuo complessivo, è la seguente:
PREMIO IMPONIBILE ANNUO ANTICIPATO
€
IMPOSTE
€
PREMIO LORDO ANNUO ANTICIPATO
€
DICHIARA
- che nella formulazione dell’offerta ha tenuto conto dei propri costi aziendali concernenti
l’adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, che
ammontano a Euro :……………………………………………………………………………….
- di assumere la partecipazione al rischio nella misura massima del 100%
- che la prestazione assicurativa di cui sopra viene fornita:
a) solo dalla società offerente
b) nella forma di coassicurazione (art. 1911 del Cod. Civ.), così ripartita:
1. società delegataria………………………………………….. quota %.................
2. società coassicuratrice…………………………………….. quota % ……………
3. società coassicuratrice…………………………………….. quota %...................
c) in caso di raggruppamento di impresa così costituito:
1. società capogruppo ………………………………………… quota % ……………
2. società mandante …………………………………………… quota % ……………
3. società mandante……………………………………………. quota % …………..
Lì ……………………………..……….. Data ………………….
Timbro
Firma (leggibile e per esteso) ………………………………………………………………………..
3
Nel caso di raggruppamento temporaneo di imprese o consorzio ordinario non ancora
costituiti o coassicurazione, l’offerta dovrà essere sottoscritta da tutti i soggetti che
andranno a costituire il raggruppamento temporaneo di imprese, il consorzio o la
coassicurazione. Le imprese, con la sottoscrizione, confermano l’offerta unitamente alla
capogruppo/mandataria/delegataria.
Firma__________________________per la Compagnia________________________
Firma__________________________per la Compagnia________________________
Firma__________________________per la Compagnia________________________
N.B.: L’utilizzo del presente modulo-offerta non è obbligatorio, purché l’offerta economica
presentata ai fini della partecipazione sia conforme a quanto previsto nel disciplinare di
gara.
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