Transcript Scheda Iscrizione Medico Continuità Assistenziale

AZIENDA U.S.L. LATINA
SCHEDA ISCRIZIONE MEDICO DI CONTINUITÀ ASSISTENZIALE
MATRICOLA
COGNOME
NOME
SESSO
M
CODICE FISCALE
F
CODICE E.N.P.A.M.
DATA DI NASCITA
GG.
MM.
AA.
COMUNE DI NASCITA
COMUNE DI RESIDENZA
C.A.P.
PROV.
INDIRIZZO
TELEFONO
STATO CIVILE
/
CELLULARE
se coniugato, riportare nel retro i
seguenti dati del coniuge:
- cognome e nome;
- luogo e data di nascita;
- codice fiscale.
/
EMAIL
T
DATA DI LAUREA
GG.
MM.
AA.
DATA DI ASSUNZIONE
GG.
MM.
AA.
NATURA RAPPORTO
(titolare)
(sostituto)
S
USO MEZZO PROPRIO
SI
NO
N° ORE INCARICO
DATI PER ACCREDITO EMOLUMENTI
BANCA
CIN
A.B.I.
C.A.B.
NUMERO DI CONTO CORRENTE
I.B.A.N.
DETRAZIONI I.R.P.E.F.
PRODUZIONE REDDITO
SI
NO
CONIUGE A CARICO
SI
NO
FIGLI A CARICO
SI
NO
SI
NO
NUMERO FIGLI A CARICO
NUMERO FIGLI A CARICO CON RIDUZIONE (AL 50%)
ALTRI A CARICO
NUMERO ALTRI A CARICO
NUMERO ALTRI A CARICO CON RIDUZIONE (AL 50%)
In caso di familiari a carico, allegare alla presente una dichiarazione dove sia specificato
quanto segue:
a) grado di parentela;
b) dati anagrafici del familiare (nome, cognome, data di nascita, luogo di nascita, codice
fiscale);
c) in carico al 100% o al 50 %.
TASSAZIONE SEPARATA
REDDITO ANNO 201__
.
.
REDDITO ANNO 201__
.
.
____________,lì _________________
___________________________________
(data)
(firma)
RISERVATO ALL’AZIENDA
UNITÀ ORGANIZZATIVA
SEDE DI SERVIZIO
CENTRO DI COSTO