Transcript Allegato 1 - Regione Lazio

AVVERTENZA
Il presente tesserino è valido su tutto il
territorio regionale (DGR n. 20 del
24/01/2017).
DETERMINAZIONE DI NOMINA
N°______________DEL____________
ESTREMI DEL GIURAMENTO
_______________________________
GUARDIA
GIURATA
VOLONTARIA
ITTICA
(LR 87/90)
MATRICOLA ______________________
ASSOCIAZIONE
_________________________________
TESSERINO N.______________________
VALIDO FINO AL____________________
(Firma del titolare)
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Data del rilascio____________________
Firma e timbro autorità competente al rilascio
____________________________________
Primo rinnovo
Determinazione N°_________________ del_______________
FOTO
Data del rilascio____________
Firma e timbro dell’autorità competente al primo rinnovo
______________________________________
Secondo rinnovo
Determinazione N°_________________ del_______________
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(Cognome)
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(Nome)
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(luogo e data di nascita)
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(Residenza)
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(Via)
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(codice fiscale)
Data del rilascio__________
Firma e timbro dell’autorità competente al secondo rinnovo
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